急诊医学3课件

第四章多器官功能障碍综合征,急诊医学,多器官功能障碍综合征周荣斌,复习、课前提问,急诊医学绪论急诊医学的概念、急诊医疗服务体系（EMSS）三位一体的急诊发展模式、急诊“救人治病”原则：急诊发展的理念是将抢救生命作为第一目标，病情危急，重点在立即抢救生命、稳定病情。心肺脑复苏（CardiopulmonarycerebralResuscitation,CPCR）基本生命支持（BasicLifeSupport，BLS）、高级心血管生命支持（Advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）休克的治疗原则过敏性休克的急救处理要点凡药物引起的过敏性休克，立即停用或清除引起过敏反应的药物，检查血压，检测脉搏，观察呼吸，立即给予肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，积极扩容、多器官功能保护支持治疗。,多器官功能障碍综合征周荣斌,复习、课前提问,休克（Shock）指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征。心脏性猝死（SCD）指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。（猝死定义核心问题是事件的非外伤性质和突然死亡是未预料和瞬间发生的、难于复苏的，猝死是不可复的死亡概念）。,多器官功能障碍综合征周荣斌,复习、课前提问,关于休克的描述，正确的是：()A.休克是以低血压为主要病理改变的临床综合征。B.休克是临床上常见的一种急危重综合症。C.休克是由各种原因引起血管内有效血容量减少和循环功能不全的急危重症。D.休克的主要发病机理是组织的氧供和氧需之间失衡、全身组织发生低灌流。E.休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。,多器官功能障碍综合征周荣斌,休克的治疗原则为：（）A.去除原因、诱因B.恢复有效循环血量C.纠正微循环障碍D.增进心脏功能E.恢复正常代谢,复习、课前提问,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,恶化的结局是多器官功能衰竭,第一节全身炎症反应综合征,第四章多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容,多器官功能障碍综合征周荣斌,一、概念,全身炎症反应综合征,严重脓毒症,多器官功能障碍综合征周荣斌,病因,病因分类,多器官功能障碍综合征周荣斌,感染、SIRS与脓毒症关系,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、病理生理机制,SIRS发病机制,免疫功能失调,炎症细胞激活,炎症介质释放,生理效应,多器官功能障碍综合征周荣斌,炎症介质释放,多器官功能障碍综合征周荣斌,SIRS的发展阶段,严重全身反应期,全身炎症反应始动期,局部反应期,过度免疫抑制期,免疫功能紊乱期,SIRS,多器官功能障碍综合征周荣斌,促炎介质过度产生,原始病因感染非感染,抗炎介质过度产生,全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）,平衡SIRS、CARS,细胞调亡SIRS过度,免疫功能障碍CARS过度,MODSSIRS过度,休克SIRS过度,局部促炎介质,局部抗炎介质,SIRS临床发病过程,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、临床特点及诊断,1,T38或36,2,20次/分PaCO232mmHg,3,HR90次/分,SIRS诊断标准,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、治疗,1.去除诱因,2.病因治疗,3.拮抗炎症介质和免疫调理,4.对症支持,5.中医中药,第二节多器官功能障碍综合征,第四章多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容,多器官功能障碍综合征周荣斌,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日,概念,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,多器官功能障碍综合征周荣斌,器官衰竭发生率及次序,肾脏,肝脏,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS需排除的情况,概念,多器官功能障碍综合征周荣斌,病因,严重感染,休克,心肺复苏后,严重创伤,大手术,多器官功能障碍综合征周荣斌,严重烧（烫、冻）伤,挤压综合征,重症胰腺炎,急性药物或毒物中毒等,病因,多器官功能障碍综合征周荣斌,诱发MODS主要高危因素,高危因素,多器官功能障碍综合征周荣斌,发病机制,MODS机制学说,多器官功能障碍综合征周荣斌,第一次打击休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击休克、感染、缺氧,康复,SIRS,康复,MODS,多器官功能障碍综合征的二次打击学说,多器官功能障碍综合征周荣斌,组织器官低灌注,组织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,多器官功能障碍综合征周荣斌,预后,MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差,多器官功能障碍综合征周荣斌,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、临床表现,多器官功能障碍综合征周荣斌,临床特征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,临床特征,多器官功能障碍综合征周荣斌,分类分型,MODS分类,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS分型,单相速发型,双相迟发型,反复型,多器官功能障碍综合征周荣斌,MODS临床分期及临床表现,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、诊断标准,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、急诊处理,MODS治疗,多器官功能障碍综合征周荣斌,器官功能支持-提高氧供,氧疗机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度红细胞比容,多器官功能障碍综合征周荣斌,YourTextHere,器官功能支持-降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降温,第三节脓毒症,第四章多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征周荣斌,主要教学内容,多器官功能障碍综合征周荣斌,是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注,又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,脓毒性休克,脓毒症,严重脓毒症,一、概念,多器官功能障碍综合征周荣斌,脓毒症特点,全身炎症反应,严重感染,最终导致MODS,病理过程和规律特殊，与原发疾病无关,血培养有或无阳性结果,可出现在各种临床危重症疾病过程中,多器官功能障碍综合征周荣斌,二、病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,凝血功能障碍及微血栓形成,病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,肠道细菌/内毒素移位及金黄色葡萄球菌外毒素,病理生理机制,多器官功能障碍综合征周荣斌,内皮细胞和微循环变化,多器官功能障碍综合征周荣斌,凝血机制变化,多器官功能障碍综合征周荣斌,三、临床表现及诊断标准,临床症状及监测指标,组织灌注变化,血流动力学,全身表现,感染,代谢变化,器官功能障碍,多器官功能障碍综合征周荣斌,脓毒症诊断标准,一般指征,炎症反应指标,血流动力学指标,组织灌注指标,器官功能障碍指标,脓毒症,发热心率90次/分呼吸30次/分意识状态改变明显水肿高糖血症,白细胞增多C反应蛋白正常值2个标准差降钙素原正常值2个标准差,低血压混合静脉血氧饱和度70%心排出指数3.5L/（minm2）,低氧血症少尿，肌酐增加凝血异常血小板减少腹胀高胆红素血症,高乳酸血症（乳酸3mmol/L）毛细血管再充盈时间延长2秒或皮肤出现花斑,多器官功能障碍综合征周荣斌,四、治疗,脓,毒,症,抗感染治疗糖皮质激素低潮气量通气,对症治疗器官功能监测和支持免疫调理治疗,液体复苏,中医中药治疗,多器官功能障碍综合征周荣斌,1补液补液使CVP达到812mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）70%,早期目标治疗,液体复苏,多器官功能障碍综合征周荣斌,早期目标治疗,液体复苏,多器官功能障碍综合征周荣斌,1.pH值7.27.52.PaO25860mmHg或血氧饱和度90%,1.潮气量6ml/kg2.平台压30cmH2O3.PEEP518cmH2O4.允许高碳酸血症,方法,目标,低潮气量通气,多器官功能障碍综合征周荣斌,对通气要求条件低，对呼气末正压的要求低,血流动力学稳定,无新的潜在严重疾患,如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管,对吸氧浓度的要求可通过面罩给氧或鼻导管给氧来满足,可唤醒,呼吸机停用指征,呼吸机停用指征,多器官功能障碍综合征周荣斌,复习,多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍。恶化的结局是多器官功能衰竭(MOF)。全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。严重脓毒症又称重症感染，是指脓毒症伴器官功能障碍或衰竭,多器官功能障碍综合征周荣斌,复习,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态。衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官。从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日。器官功能障碍的发生呈序贯特点。病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致。,多器官功能障碍综合征周荣斌,复习,病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高。单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的。发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性。休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因。,多器官功能障碍综合征周荣斌,复习,SIRS的诊断标准是：（）A.T38或3