冠脉造影术基础及指引导管选择PPT课件

冠脉造影术基础及指引导管选择,1,冠状动脉造影术,冠脉造影术基础及指引导管选择,2,左冠脉造影的操作过程,冠脉造影术基础及指引导管选择,3,右冠脉造影的操作,冠脉造影术基础及指引导管选择,4,X线球管,患者,影像增强器,血管造影机,1.机架；2.导管床；3.高压发生器；4.球管；5.影响增强器；6.电视摄像和模数转换系统；7.数字影像系统；8.图像显示和数据存储系统；,冠脉造影术基础及指引导管选择,5,冠状动脉解剖学,冠脉造影术基础及指引导管选择,6,冠状动脉常用缩写,左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）钝缘支（ObtuseMarginal,OM）右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）,冠脉造影术基础及指引导管选择,7,冠状动脉血管树解剖示意图,冠脉造影术基础及指引导管选择,8,冠状动脉示意图,冠脉造影术基础及指引导管选择,9,左冠脉解剖,冠脉造影术基础及指引导管选择,10,左主干(LM),起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。,冠脉造影术基础及指引导管选择,11,左前降支（LAD）,沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。,冠脉造影术基础及指引导管选择,12,左回旋支(LCX),几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。左心房支：提供大多数心房血供。,冠脉造影术基础及指引导管选择,13,右冠脉解剖,冠脉造影术基础及指引导管选择,14,右冠状动脉(RCA),起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。,冠脉造影术基础及指引导管选择,15,右冠状动脉,锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。远端分为2支：a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出12分支供应左心室后部。,冠脉造影术基础及指引导管选择,16,冠状动脉血管树解剖示意图,冠脉造影术基础及指引导管选择,17,冠状动脉造影的常用投照体位,正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；,冠脉造影术基础及指引导管选择,18,冠状动脉造影的常用投照体位,头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；,冠脉造影术基础及指引导管选择,19,LCALAO60,冠脉造影术基础及指引导管选择,20,LCARAO30,冠脉造影术基础及指引导管选择,21,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；,冠脉造影术基础及指引导管选择,22,右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）,冠脉造影术基础及指引导管选择,23,冠脉造影术基础及指引导管选择,24,左冠状动脉常用投照体位,LAO45+Cau20（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部,冠脉造影术基础及指引导管选择,25,左前斜（LAO）45+足位（Cau）20（脾位、蜘蛛位）,冠脉造影术基础及指引导管选择,26,冠脉造影术基础及指引导管选择,27,左冠状动脉常用投照体位,正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；,冠脉造影术基础及指引导管选择,28,正位（AP）+头位（Cra）,冠脉造影术基础及指引导管选择,29,冠脉造影术基础及指引导管选择,30,左冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20观察LAD中、远段和对角支开口；,冠脉造影术基础及指引导管选择,31,左前斜（LAO）45+头位（Cra）20,冠脉造影术基础及指引导管选择,32,冠脉造影术基础及指引导管选择,33,左冠状动脉常用投照体位,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）观察LAD中、远段；,冠脉造影术基础及指引导管选择,34,右前斜（RAO）30+头位（Cra）20（右肩位）,冠脉造影术基础及指引导管选择,35,冠脉造影术基础及指引导管选择,36,左冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+足位（Cau）20观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；,冠脉造影术基础及指引导管选择,37,后前位（AP）+足位（Cau）20,冠脉造影术基础及指引导管选择,38,冠脉造影术基础及指引导管选择,39,左冠状动脉常用投照体位,左侧位：LAD近、中段；,冠脉造影术基础及指引导管选择,40,左侧位,冠脉造影术基础及指引导管选择,41,左冠状动脉常用投照体位,冠脉造影术基础及指引导管选择,42,RCALAO45,冠脉造影术基础及指引导管选择,43,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）45右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；,冠脉造影术基础及指引导管选择,44,左前斜（LAO）45,冠脉造影术基础及指引导管选择,45,冠脉造影术基础及指引导管选择,46,右冠状动脉常用投照体位,后前位（AP）+头位（Cra）20右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；,冠脉造影术基础及指引导管选择,47,后前位（AP）+头位（Cra）20,冠脉造影术基础及指引导管选择,48,冠脉造影术基础及指引导管选择,49,右冠状动脉常用投照体位,右前位（RAO）观察RCA中段；,冠脉造影术基础及指引导管选择,50,RCARAO30,冠脉造影术基础及指引导管选择,51,冠脉造影术基础及指引导管选择,52,右冠状动脉常用投照体位,左前斜（LAO）40+足位（Cau）10RCA远端分叉；,冠脉造影术基础及指引导管选择,53,ACC/AHA建议分段方案,冠脉造影术基础及指引导管选择,54,冠状动脉造影结果的分析,血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；,冠脉造影术基础及指引导管选择,55,左前降支病变,冠脉造影术基础及指引导管选择,56,对角支病变,冠脉造影术基础及指引导管选择,57,狭窄程度的测定,计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；,冠脉造影术基础及指引导管选择,58,计算机辅助的定量分析法（QCA）电视密度法,冠脉造影术基础及指引导管选择,59,冠脉病变形态学分类,冠脉造影术基础及指引导管选择,60,冠状动脉血流（TIMI血流）分级法,TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影；TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影；,冠脉造影术基础及指引导管选择,61,特殊类型病变,心肌桥；冠状动脉瘤样扩张；冠脉痉挛；冠状动脉瘘；冠脉内血栓；,冠脉造影术基础及指引导管选择,62,心肌桥(Myocardialbridging),仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。,冠脉造影术基础及指引导管选择,63,心肌桥,收缩期,舒张期,冠脉造影术基础及指引导管选择,64,冠状动脉瘤样扩张,指冠脉直径7mm或超过邻近冠状动脉直径50%的局部或弥漫性扩张。发生原因为先天性或动脉粥样硬化。,冠脉造影术基础及指引导管选择,65,冠状动脉瘤样扩张,冠脉造影术基础及指引导管选择,66,冠状动脉瘤,冠脉造影术基础及指引导管选择,67,冠脉痉挛(Coronaryspasm),通常由导管诱发所致。表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。,冠脉造影术基础及指引导管选择,68,冠脉痉挛,硝酸甘油注射前,硝酸甘油注射后,冠脉造影术基础及指引导管选择,69,冠状动脉瘘,冠状动脉及其分支直接与右心房、右心室、肺动脉或冠状窦交通，形成冠状动静脉瘘。最常累及右冠脉及其分支。绝大多数冠状动静脉瘘患者无临床症状，听诊可有杂音，少数患者也可发生心绞痛或心力衰竭。,冠脉造影术基础及指引导管选择,70,冠状动脉瘘左前降支肺动脉,冠脉造影术基础及指引导管选择,71,冠脉内血栓,表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。,冠脉造影术基础及指引导管选择,72,冠状动脉内血栓,冠脉造影术基础及指引导管选择,73,侧枝循环,当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。,冠脉造影术基础及指引导管选择,74,侧枝:右冠脉左前降支,冠脉造影术基础及指引导管选择,75,侧枝:回旋支右冠状动脉,冠脉造影术基础及指引导管选择,76,侧枝:左前降支右冠状动脉,冠脉造影术基础及指引导管选择,77,左冠造影导管的正确选择,冠脉造影术基础及指引导管选择,78,右冠造影导管的选择,冠脉造影术基础及指引导管选择,79,造影导管及其选择,Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管；Sones导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pigtail)；内乳动脉导管(InternalMammary)；,冠脉造影术基础及指引导管选择,80,Judkins造影导管,冠脉造影术基础及指引导管选择,81,左冠状动脉Judkins造影导管,如果主动脉弓正常，可选择JL4；如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5；重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL6；,冠脉造影术基础及指引导管选择,82,右冠状动脉Judkins造影导管,右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4；当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；,冠脉造影术基础及指引导管选择,83,Amplatz造影导管,左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4；右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管,冠脉造影术基础及指引导管选择,84,Amplatz造影导管,冠脉造影术基础及指引导管选择,85,Amplatz造影导管,冠脉造影术基础及指引导管选择,86,Sones造影导管,经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins或Amplatz造影导管。,冠脉造影术基础及指引导管选择,87,猪尾巴导管,在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。,冠脉造影术基础及指引导管选择,88,多功能导管,多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影有相当困难。,冠脉造影术基础及指引导管选择,89,内乳动脉导管,内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。,冠脉造影术基础及指引导管选择,90,冠状动脉畸形或开口异常,冠脉造影术基础及指引导管选择,91,冠状动脉畸形或开口异常,单一冠状动脉畸形,冠脉造影术基础及指引导管选择,92,介入治疗时导引导管的选择,一、导引导管的选择原则导引导管在冠脉介入治疗中起传送通道的作用，是手术成功与否的关键，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学以及注射造影剂等作用。要求造影显示同轴性好、支撑力好、冠脉内压力好。,冠脉造影术基础及指引导管选择,93,介入治疗时导引导管的选择,二、导引导管的结构四段三层四段：超软的X光可视头端（安全区）柔软的同轴段（传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（推送区）三层：外层特殊的聚乙烯塑料材质，决定导引导管的形状、硬度及与血管内膜的摩擦力中层12-16根钢丝编织结构，保证导管不会塌陷并抗折断内层尼龙PTEE涂层，以减少导丝、球囊、支架与导引导管内腔的摩擦阻力,冠脉造影术基础及指引导管选择,94,介入治疗时导引导管的选择,三、导引导管的类型1.按形态分类：Judkins（最常用）、XB、Amplatz、M