胸椎管狭窄症治疗指南

.胸椎管狭窄症诊疗指南中华骨科杂志2015-02-10发表评论 分享作者：中华医学会骨科学分会脊柱外科学组为规范胸椎管狭窄症的诊疗技术，提高胸椎管狭窄症的疗效，由北京市科委立项，由本课题组联合全国范围内脊柱外科专家共同制定胸椎管狭窄症诊疗指南（以下简称指南），供临床医生参考。随着研究的深入和临床实践经验的积累，本指南将及时更新版本，以便能更好地为临床诊疗工作服务。本指南不具有强制性，不具有法律效力，不能用作解决医疗纠纷的法律依据。一、胸椎管狭窄症的定义及内涵（一）定义胸椎管狭窄症是指由胸椎椎管内韧带肥厚与骨化、椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎管发育性狭窄等病理改变中的一种或多种因素作用导致胸椎管容积减小、胸脊髓和（或）神经根受到压迫而产生的一组临床症候群。（二）导致胸椎管狭窄症的病理因素多种病理因素可以导致胸椎管容积减小、继发脊髓或神经根受压并表现出相应临床表现，其中胸椎黄韧带骨化、胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出伴纤维环骨化、胸椎椎体后缘骨赘、胸椎椎体后缘离断（椎体后缘软骨结节）、关节突增生等导致的脊髓或神经根受压属于胸椎管狭窄症的范畴。而由胸椎间盘钙化、胸椎间盘突出（不伴纤维环骨化）、胸椎肿瘤（原发或继发）、胸椎活动结核、胸椎外伤（骨折或脱位）、胸椎侧凸或后凸畸形直接导致的胸脊髓病不属于胸椎管狭窄症范畴。（三）胸椎管狭窄症涉及的节段胸椎管狭窄症涉及的节段包括 T1 椎体至 T12L1 椎间盘。（四）胸椎管狭窄症的规范诊断名称导致胸椎管狭窄症的病理因素繁多，且这些病理因素常并存，建议继续沿用“胸椎管狭窄症”这一名称。因此，胸椎管狭窄症的规范命名方式为：以胸椎管狭窄症为主诊断，以导致脊髓受压的具体病理因素为副诊断，如：对由 T8-11 节段黄韧带骨化合并 T9,10 节段后纵韧带骨化导致的胸椎管狭窄、脊髓受压并出现相应症状的病例，诊断名称为：胸椎管狭窄症（T8-11 黄韧带骨化、T9,10 后纵韧带骨化）。二、胸椎管狭窄症的诊断标准具备以下所述至少一项临床症状或体征，影像学检查显示胸椎管狭窄、胸脊髓受压，且其临床症状和体征与影像学检查所示受累脊髓节段相符者，可确诊为胸椎管狭窄症；对仅有影像学检查显示的椎管狭窄而无相应临床症状和体征时不能诊断为胸椎管狭窄症。（一）临床症状胸椎管狭窄症具有如下临床症状：一侧或双侧下肢沉、僵、无力、行走不稳，一侧或双侧下肢广泛性麻木和（或）疼痛，脊髓源性间歇性跛行，大小便功能障碍或性功能障碍，胸腹部束带感，沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。（二）临床体征1上运动神经元损害体征：一侧或双侧下肢肌张力高、膝腱反射或跟腱反射活跃或亢进、Babinski征或 Chaddock 征阳性。2上、下运动神经元混合性损害体征：例如膝腱反射亢进而跟腱反射减弱，前者属于上运动神经元损害体征，而后者属于下运动神经元损害体征；常见于胸腰段椎管狭窄者。3广泛的下运动神经元损害体征且用腰椎的影像学表现不能解释：例如双下肢的股四头肌、胫前肌、腓骨长短肌、小腿三头肌等肌力减弱，双侧膝腱反射及跟腱反射减弱，而腰椎影像学检查仅发现T4,5 节段椎管狭窄，单用腰椎疾患无法解释下肢的异常体征；常见于胸腰段椎管狭窄者。（三）影像学表现1.X 线片：可以存在弥漫性特发性骨肥厚、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、黄韧带骨化、氟骨症、Scheuermann 病或非典型 Scheuermann 病的特征性表现，亦可无明显异常征象，但应除外胸椎骨折、畸形和导致骨质破坏的肿瘤、结核等病变。X 线片除可诊断上述疾病外，还可判断是否存在移行椎等变异因素，且这方面功能明显优于 CT 和MRI，可为术中准确定位提供重要参考。因此，建议有条件的医院拍摄全脊柱正、侧位 X 线片。2.MRI: 黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出、椎体后缘离断等；脊髓受压变形，部分患者的 T1WI、T2WI 或抑脂相可示髓内信号改变。3.CT: 黄韧带骨化、后纵韧带骨化、椎体后缘骨赘、胸椎间盘突出伴纤维环骨化、椎体后缘离断等，脊髓受压变形。三、胸椎管狭窄症的诊断流程（一）疑似胸椎管狭窄症的诊断出现以下临床表现者应疑似胸椎管狭窄症（只需符合下列任一条件）：双侧或单侧下肢沉、僵、无力、行走不稳；双侧或单侧下肢脊髓源性间歇性跛行；双侧或单侧下肢弥漫性麻木、疼痛；体格检查示下肢出现上运动神经元损害表现，而上肢正常；体格检查示下肢出现上、下运动神经元混合性损害表现或广泛的下运动神经元损害表现；确诊为脊髓型颈椎病，但下肢症状严重而上肢症状轻微 (参考标准：JOA 脊髓功能评分上肢构成比36%)；确诊 DISH、氟骨症、强直性脊柱炎或颈椎连续型后纵韧带骨化；既往确诊为颈椎病（脊髓型）并行颈椎手术治疗，术后 3 个月以上，患者上肢症状明显缓解而下肢症状未缓解或进行性加重；存在胸腹部束带感或沿肋间神经分布的胸壁或腹壁放射性疼痛。（二）疑似胸椎管狭窄症的检查对疑似胸椎管狭窄症患者，按照以下流程依次检查（图 1）。第一步：摄胸椎正、侧位 X 线片和胸椎矢状位和轴位 MRI T1WI 和 T2WI。如 X 线片和 MRI 未发现任何异常，则可排除胸椎管狭窄症；如确诊胸椎畸形、肿瘤、骨折、结核或化脓性感染，且无胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化等病理改变时，亦可排除胸椎管狭窄症。如胸椎 X 线片确诊为强直性脊柱炎、DISH、氟骨症或休门病，则高度怀疑胸椎管狭窄症；如胸椎MRI 明确存在胸椎黄韧带骨化或后纵韧带骨化，则可确诊胸椎管狭窄症。根据 MRI 显示可明确黄韧带骨化或后纵韧带骨化的影像学分型（孤立型、连续型、跳跃型）、各节段椎管侵占比例、脊髓受压程度（度）、脊髓信号有无异常。第二步：胸椎 CT 检查。对于孤立型的胸椎黄韧带骨化、后纵韧带骨化、单节段胸椎间盘突出，建议行病变节段的 CT 平扫；对于连续型或跳跃型胸椎黄韧带骨化或后纵韧带骨化，建议行全胸椎 CT 平扫 + 矢状位 CT 重建，以进一步明确各病理因素的形态特征，为临床诊断和制定手术方案提供参考；对于合并颈椎后纵韧带骨化者，建议行颈椎 CT 平扫 + 矢状位 CT 重建。分析胸椎 CT 影像（骨窗），既可明确胸椎间盘突出是否合并纤维环骨化或椎体后缘离断，又可明确各节段黄韧带骨化或后纵韧带骨化的骨化块形态和尺寸、硬膜囊或脊髓受压程度以及骨化块内部的密度特征（均匀高密度、密度高低不均、均匀低密度）。第三步：临床症状、体征与影像学检查相结合，综合分析。紧密结合临床症状、体征与影像学检查结果，综合分析，明确是否为胸椎管狭窄症（定性诊断）、判定导致临床症状的责任病变（定位诊断）。第四步：完善其他相关检查。约 30% 40% 的胸椎管狭窄症患者合并脊髓型颈椎病，故对于确诊胸椎黄韧带骨化或胸椎后纵韧带骨化者应高度关注其上肢功能状态和体征，必要时行颈椎 X 线和 MR 检查；约 10%15% 的胸椎管狭窄症患者合并腰椎管狭窄症，故对存在下肢根性症状、怀疑合并腰椎疾患者，应行腰椎 X 线和 MR 检查。对于颈胸段椎管狭窄者应摄颈椎正、侧位 X 线片，对于下胸椎或胸腰段椎管狭窄者应摄腰椎正、侧位 X 线片，以明确有无移行椎，为术中精确定位提供参考。对于临床症状与影像学检查不符或疑似运动神经元病者，应进一步行肌电图检查；对于疑似颈椎、腰椎相关疾患者，应进一步行相应部位的影像学检查。四、胸椎管狭窄症的治疗（一）非手术治疗绝大多数临床研究显示保守治疗对胸椎管狭窄症无效，手术是唯一有效治疗胸椎管狭窄症的手段。但胸椎管减压术的技术难度较高、脊髓损伤的风险较大、术后可能发生脊髓损害症状加重甚至完全性截瘫。因此，对于单纯表现为胸壁或腹壁疼痛（肋间神经刺激症状）或胸脊髓损害症状较轻者（目前尚无量化标准），建议短期试行保守治疗，但保守治疗期间必须保持密切随访。具体保守治疗措施包括：(1) 药物治疗：非甾体类消炎药、营养神经药；(2) 物理治疗。（二）胸椎管狭窄症的手术指征1胸脊髓损害症状明显：一旦确诊应手术治疗。2胸脊髓损害症状较轻：可暂不手术，予以密切随访，如果发现症状呈渐进性加重趋势，即应手术治疗。建议依据患者的 CT 和 MRI 显示的脊髓受压情况（包括脊髓受压节段、脊髓受压程度、MRI T1WI和 T2WI 髓内信号改变等）结合临床症状和体征综合分析后确定减压节段。对于硬膜囊受压变形而脊髓尚未受压的节段可暂不手术，定期随访。（三）术中监测建议术中持续使用电生理监测，包括 SEP 和 MEP 监测，以协助并及时发现术中的脊髓损伤，从而及早采取脱水、激素冲击等治疗措施。（四）胸椎管狭窄症的手术方式选择1由胸椎黄韧带骨化单一因素导致的胸椎管狭窄症：行后路整块或分段“揭盖式”胸椎管后壁切除术或“漂浮法”脊髓减压术，建议使用高速磨钻或其他椎管外操作的技术装备，术中须尽量避免手术器械侵入椎管。对减压节段位于胸腰段或行多节段胸椎管后壁切除者，可行同定融合术。2由胸椎间盘因素（椎间盘硬性突出、椎体后缘骨赘、椎体后缘离断等）导致的胸椎管狭窄症：行侧前方入路胸椎间盘切除减压 + 固定 + 融合术，亦可行后路经关节突胸椎管环形减压 + 固定 + 融合术。3由胸椎后纵韧带骨化单一因素导致的胸椎管狭窄症：依据后纵韧带骨化的位置、骨化块的形态、对脊髓的压迫程度等因素选择术式。(1) 对于中下胸椎单节段的胸椎后纵韧带骨化，可行侧前方入路或后路后纵韧带骨化块切除 + 固定 +融合术。(2) 对于上胸椎的后纵韧带骨化或中下胸椎的短节段（23 个节段）后纵韧带骨化，可后路采用“涵洞塌陷法”行骨化后纵韧带切除 + 固定 + 融合术，或单纯行后路胸椎管后壁切除术。(3) 对于多节段（3 个节段）后纵韧带骨化且骨化块形态平坦者，建议单纯行后路胸椎管后壁切除术，此时头、尾端需分别多切除一节椎板。(4) 对于多节段（3 个节段）后纵韧带骨化且局部隆起明显者，建议行后路胸椎管后壁切除术 + 隆起节段的环形减压，可以同期采用后路“涵洞塌陷法”行脊髓腹侧减压 + 固定 + 融合术，也可以二期采用侧前方入路切除隆起节段的后纵韧带骨化块 + 固定 + 融合术。4胸椎黄韧带骨化合并胸椎后纵韧带骨化或胸椎间盘硬性突出者：建议根据具体病情选择手术方式。(1) 对于脊髓腹侧压迫较轻、单纯背侧减压即可实现脊髓充分减压者，可行胸椎管后壁切除术，根据减压节段、范围决定是否需加做固定融合术。(2) 对于脊髓背侧压迫较轻、单纯腹侧减压即可实现脊髓充分减压者，可行侧前方人路减压固定融合术，亦可行后路经关节突胸椎管环形减压术。(3) 对于脊髓前后方压迫均严重者，可行后路经关节突胸椎管环形减压术，也可采用前后联合人路行胸椎管环形减压术（通常是先后路，再前路）。（五）胸椎管狭窄症合并颈椎、腰椎相关疾患时的手术策略1胸椎管狭窄症合并脊髓型颈椎病：综合分析患者的临床症状和体征、脊髓受压程度、脊髓内部信号等因素，以临床症状为主导，判定并先解决首要的责任病变。(1) 对于上肢症状轻微，下肢症状严重，且 MRI T2WI 显示颈脊髓信号大致正常者，建议先行胸椎管减压术。(2) 对于上、下肢症状均严重，或颈脊髓压迫严重且 MRI T2WI 显示髓内高信号者，建议先行颈椎管减压术，如果术后 3 个月下肢症状缓解不满意则二期行胸椎管减压术。(3) 对于上胸椎黄韧带骨化合并多节段颈椎后纵韧带骨化者，可以同期行颈后路 C3。，椎板成形术+ 上胸椎椎管后壁切除术，也可分两期完成。2胸椎管狭窄症合并腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症：以临床症状为主导，确定并先解决首要的责任病变。当二者均较严重时，原则上先行胸椎管减压术，后行腰椎管减压术。五、胸椎管狭窄症手术疗效评价指标全方位评价手术疗效的最关键评价内容是下肢症状的缓解程度，即胸脊髓功能的改善程度。（一）常用评价指标1脊髓功能改善情况：日本骨科协会 (JOA) 脊髓功能评分（11 分法）、中华医学会骨科学分会脊髓功能评分（22 分法）。2疼痛改善情况（包括背部轴性疼痛和下肢根性疼痛）：视觉模拟评分 (VAS)。3社会生活、心理状态改善情况：SF-36。4合并颈、腰椎相关疾患的症状发展情况，包括双上肢的感觉、运动功能情况的变化及下肢的根性症状的变化等：JOA 颈脊髓功能评分（17 分法）、Os-westry 功能障碍指数 (ODI)。（二）影像学评价手术疗效的评价内容除包括临床症状的缓解