(推荐课件)原发性肝癌规范化综合治疗概念与实践

原发性肝癌规范化综合治疗:概念与实践,1,原发性肝癌治疗现状,手术切除仍是目前首选的治疗方案5年生存率20%40%（总体）60%左右（直径5cm）存在问题：手术切除率低，仅20%左右术后复发率高，1年复发率达2065%临床研究方向：综合治疗,2,定义：多种治疗方法的有机联合和序贯应用，以提高原发性肝癌的疗效。包括非外科综合治疗和外科综合治疗。既往主要针对中晚期无切除可能的肝癌而言，现在这一概念的内涵有了进一步扩展。,综合治疗的概念,3,综合治疗的目的,可切除肝癌术后的综合治疗，以预防术后复发无法根治性切除的HCC做姑息性切除，术后进一步抗癌治疗，以延长患者带瘤生存时间对不能切除的HCC，部分肿瘤可缩小，获得二期切除的机会或延长带瘤生存时间,4,综合治疗的方法,外科综合治疗手术切除术中HAL、OHAE逐渐淘汰DDS应用术中PEIT、MCT、RFA等非外科综合治疗TAE、PEIT、MCT、PRFA免疫治疗、基因治疗、中医中药等,5,外科综合治疗的研究与应用,肝切除范围的重新确定合并门静脉癌栓的治疗合并门静脉高压症的治疗二期切除预防复发的措施复发性HCC的再切除,6,肝切除范围的重新确定,约85%的肝癌伴有不同程度的肝硬变，规则性、大范围的肝叶切除必将造成肝脏代偿功能的严重不足临床实践表明在慢性肝炎和肝硬化条件下，局部切除不仅能显著提高肝癌切除率，降低手术死亡率，而且可取得与规则性肝切除相仿的远期疗效,7,肝切除范围的重新确定,肝癌肝切除的范围：由规则性肝叶切除逐渐转向不规则性、局部根治性切除病理研究表明，在距离瘤体1.01.5cm范围内多存在微小病灶及门静脉癌栓，因此，即便是不规则性局部切除也应争取使肝切缘距离瘤体不少于1.5cm，尽量做到根治性切除,8,合并门静脉癌栓的手术治疗,肝癌癌栓发病率62.2%90.2%过去认为肝癌合并门静脉癌栓属临床晚期，手术禁忌现行肝癌切除加门静脉癌栓清除术可降低门脉压力，有利于术后TAE等辅助治疗，改善生存质量,9,半肝切除,病灶切除+切缘门静脉支取癌栓,10,门静脉切除+对端吻合,门静脉切开取栓,11,合并门静脉癌栓的手术治疗,例数术后生存率（%）1年2年Yamaoka3452.534.3Mei284822Kumada132216个月时7例存活李汉贤154013余业勤2547.120杨广顺6549.725.3,12,20%以上消化道出血患者有肝癌存在约1528%的肝癌患者死于食管静脉曲张破裂出血手术风险大，过去不主张手术,合并门静脉高压症的手术治疗,13,原则：简单、有效术式：以肿瘤病灶切除+脾切除为主，食管静脉曲张者可联合门奇静脉断流术一般不主张联合分流术术后2年生存率达75.2%，与不合并门静脉高压症者相近。,合并门静脉高压症的手术治疗,14,二期切除,概念：肿瘤较大且合并严重肝硬变，估计剩余肝脏难以代偿、或肿瘤贴近大血管而难以根治，经综合治疗后肿瘤体积缩小，可手术切除。时机：一般与初次治疗间隔1-2个月为宜5年生存率可达61-66%，可与小肝癌相媲美,15,二期切除,应该注意！“不可切除”的争议切忌滥用二期切除可一期切除的HCC不宜术前行TAE肺、骨转移发生率高丧失手术切除机会不提高远期存活率,16,减少术后复发的措施,术中避免挤压肿瘤原位切除术中门静脉化疗腹腔冲洗清除腹腔游离癌细胞减少围手术期输血手术前TAE？,17,减少术后复发的措施,术后辅助治疗手术后1个月行DSA，对发现早期复发灶具有重要意义DSATACE个体化免疫治疗：肿瘤疫苗、细胞因子等中医中药,18,复发性HCC的再切除,复发：原有肿瘤未完全切除，残留病灶在短期内再次生长再发：原有肿瘤已完全切除，新生肿瘤是在肝硬变基础上再次癌变形成临床上再发逐渐增多治疗：积极地再手术切除预后：2次切除后5年生存率19.6%3次切除后5年生存率25%,19,对于肝功能差、病灶深在、多发的复发性肝癌，可选用非外科综合治疗，TACE、PEIT最常用治疗序贯的重要性：PEIT破坏供血动脉影响TAE效果，应先行TAE，再行PEIT及其他治疗,复发性HCC的再切除,20,小结,综合治疗不等于多种疗法的简单叠加两个基本原则：各种疗法的互补性避免疗法间的拮抗及副作用叠加治疗方案个体化，建立“绿色通道”,21,无手术条件非外科综合治疗,TACE,PRFA,氩氦刀等,病灶不可切除,免疫治疗,中医药,基因治疗等,PEIT,病灶可切除,出现3cm子灶,外科综合治疗,22,有手术条件外科综合治疗,规则或局部切除,门静脉高压症,门静脉、胆管癌栓,肝外转移灶,DDS、术中化疗等,肝门淋巴结转移,病灶切除+脾切+门奇断流术,病灶切除+癌栓清除术,病灶切除+肝门骨骼化,根治性切除（切缘1.5cm