体格检查52340ppt课件

.,体格检查,潍坊医学院附属益都中心医院张银华,.,常用诊断器械,.,体格检查基本检查方法,视诊(inspection)触诊(palpation)叩诊(percussion)听诊(auscultation)有时还有利用嗅诊(smelling),.,一、视诊,用视觉来观察患者全身和局部的表现。（一）全身视诊一般状态和全身性的体征包括：发育、营养、体型和体质、意识、面容与表情呼吸、体位、姿势和步态等。（二）局部视诊各系统器官的局部改变（内容详见相关章节）。,.,二、触诊,通过手指触觉来诊断疾病。手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感,.,.,按检查的部位和目的不同，可分为：（一）浅部触诊法以手指掌面用滑动的方式进行体表浅在部位病变的检查，如皮下淋巴结、结节、肿块、浅表动脉、静脉、神经、关节、软组织、阴囊和精索等的检查。腹部的浅部触诊用于检查腹肌紧张度、腹部压痛等。,.,（二）深部触诊法主要用于腹部检查。1深部滑行触诊法：主要用于腹腔深部病变和胃肠病变的检查。2双手触诊法3深压触诊法：探测腹腔深在病变的部位或确定腹部压痛点。4冲击触诊法（浮沉触诊法）：仅用于大量腹腔积液患者的肝脾触诊。,.,三、叩诊,是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，被检查者的触觉和听觉所接收，来判断检查部位有无异常。1间接叩诊法方法及注意点2直接叩诊法胸、腹部病变范围较广泛部位的叩诊。,.,.,叩诊音叩击的震动波传导至其下的脏器或组织，因脏器或组织的致密度、弹性、含气量、以及与体表距离的不同，产生不同频率与振幅的反响音，临床上可分为清音、过清音、鼓音、浊音和实音。,.,四、听诊,（一）广义的听诊语音、咳嗽、呼吸、肠鸣音、关节活动音、骨摩擦音、呻吟、呼叫、啼哭等。,.,四、听诊,（二）脏器的听诊主要用听诊器进行，听诊体内脏器产生的音响。心血管听诊心音、心杂音、心包摩擦音、血管杂音等；肺部听诊呼吸音、罗音、胸膜摩擦音等；腹部听诊肠鸣音、振水音、腹部血管杂音等。（详见各系统体格检查）,.,膜型胸件适宜听高调杂音紧触体表钟型胸件适宜听低调杂音轻触体表,.,.,.,五、嗅诊,以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病关系的方法。,.,一般检查,一般检查内容主要包括：体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。生命体征是评价生命活动存在与否及其质量的指标，为体格检查时必须检查的项目之一包括：体温、呼吸、脉搏、血压。,.,.,皮肤,检查时应重点检查颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点及紫癜、水肿及有无疤痕等颜色皮肤的颜色除与种族有关外，还与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。常见皮肤颜色有如下改变,.,皮肤颜色,苍白,贫血者手掌,.,皮肤颜色,发绀皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致发绀常见的部位为舌、唇、耳廓、面颊、肢端,指端紫绀,.,皮肤颜色,黄染主要见于黄疸，早期多见于巩膜及软腭粘膜，较明显时才见于皮肤。见于胆道阻塞，肝细胞损害或溶血性疾病,.,皮肤,皮疹斑疹皮肤局限性或弥漫性皮色改变，一般不隆起亦不凹陷即为斑疹玫瑰疹是一种鲜红色的圆形斑疹，直径23mm，是病灶周围的血管扩张所形成，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部，这是一种对伤寒或副伤寒具有诊断意义的特征性皮疹,.,皮肤,皮疹丘疹有颜色改变而隆起皮面的疹即为丘疹。丘疹是由于表皮或真皮浅层局限性的炎细胞浸润或代谢产物沉积所致。常见于药物疹、麻疹、猩红热、寻常疣、体癣、急慢性湿疹等,.,皮肤,皮疹斑丘疹在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热、药物疹荨麻疹为稍隆起皮肤苍白或红色的局限性水肿，是速发的皮肤变态反应所致，常见于各种异性蛋白性食物或药物过敏,.,皮肤,蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣,.,皮肤,肝掌慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，加压后裉色，称为肝掌。一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与体内雌激素水平升高有关,.,皮肤水肿,皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。,.,淋巴结,淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，淋巴结较小，直径0.20.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,.,表浅淋巴结分布-头颈部,（1）触诊耳前淋巴结（2）触诊耳后淋巴结（3）触诊枕后淋巴结（4）触诊颌下淋巴结（5）触诊颏下淋巴结（6）触诊颈前淋巴结浅组（7）触诊颈后淋巴结（8）触诊锁骨上淋巴结,.,表浅淋巴结分布-上肢,（1）腋窝淋巴结1）外侧淋巴结群2）胸肌淋巴结群3）肩胛下淋巴结群4）中央淋巴结群5）腋尖淋巴结群（2）滑车上淋巴结群,.,表浅淋巴结分布-下肢,（1）腹股沟淋巴结群1）上群2）下群（2）腘窝淋巴结群,.,检查方法,1*检查淋巴结的方法是视诊和触诊。*检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。*发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、部皮肤有红肿、瘢痕，瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。,.,检查顺序,*全身体格检查时，淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。*头颈部淋巴结的检查顺是：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上的淋巴结。*上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧的顺序进行。*下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟部（先查上群、后查下群）、腘窝部。,.,淋巴结肿大病因及表现,1、局限性淋巴结肿大（1）非特异性淋巴结炎（2）淋巴结结核（3）恶性肿瘤淋巴结转移2、全身性淋巴结肿大见于急、性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。,.,浅表淋巴结,.,头部,头发和头皮头颅眼（眼眉、眼睑、泪囊、结膜、眼球：眼征和运动、巩膜、角膜、虹膜、瞳孔）,.,耳鼻口唇口腔黏膜牙及牙龈扁桃体咽和腭舌,.,颈部,外形与分区颈部的姿势与运动皮肤与包块颈部血管甲状腺检查法甲状腺疾病的临床特点气管,.,.,.,.,胸部检查,一、胸部的体表标志与分区(一)骨骼标志1.胸骨2.胸骨角3.肋骨与肋间隙4.肩胛骨5.脊柱棘突6.腹上角,.,.,(二)自然陷窝和解剖区域,1.胸骨上窝2.锁骨上窝3.锁骨下窝4.腋窝5.肩胛上区6.肩胛下区7.肩胛间区,.,(三)垂直标志,1.前正中线：2.锁骨中线：3.腋前线：4.腋后线：5.腋中线：6.肩胛下角线：7.后正中线,.,.,.,.,(一)胸壁1.静脉正常胸壁无明显可见静脉2.皮下气肿用手按压用听诊器3.胸部压痛肋间肋软骨胸壁胸骨肌肉,.,(二)胸廓,1.桶状胸2.扁平胸3.佝偻病胸：(1)鸡胸(2)佝偻病串珠(3)肋膈沟(4)漏斗胸4.胸廓侧或局部变形5.脊柱疾病引起的胸廓畸形,.,.,(三)乳房,1.检查方法：(1)视诊：(2)触诊：2.临床意义：孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，可见浅表静脉扩张。男性乳房增生：乳房不对称：乳房红肿热痛：乳腺癌：乳腺包块：,.,.,肺部检查,1.体位2.检查顺序前胸侧胸背部视诊触诊叩诊听诊,.,一、视诊(Inspection）,视诊的内容：呼吸运动呼吸频率呼吸节律,.,.,一、视诊(Inspection),（一）呼吸运动呼吸类型腹式呼吸胸式呼吸临床意义,.,一、视诊(Inspection),（一）呼吸运动呼吸困难（dyspnea）：吸气性呼吸困难：常见于上呼吸道部分梗阻的病人，可见“三凹征”；呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘，肺气肿等下呼吸道病变导致的气道痉挛或肺泡弹性减退。,.,一、视诊(Inspection),（二）呼吸频率1、正常呼吸频率R1618次/分R/P：1：42、呼吸过速R20次/分3、呼吸过缓R12次/分,.,一、视诊(Inspection),（二）呼吸频率4、呼吸深度改变呼吸浅快呼吸深快酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸),.,一、视诊(Inspection),（三）呼吸节律正常情况病理情况1、潮式呼吸(CheyneStokes呼吸)2、间停呼吸(Biots呼吸）产生机制临床意义,.,二、触诊(Palpation),（一）胸廓扩张度(thoracicexpansion)1、定义2、检查方法,.,.,二、触诊(Palpation),（一）胸廓扩张度(thoracicexpansion）3、临床意义一侧胸廓扩张度受限双侧胸廓扩张度受限,.,（二）语音震颤（vocalfremitus,产生机理,.,（二）语音震颤,检查方法,.,二、触诊(Palpation),（二）语音震颤(vocalfremitus)3、影响因素和正常变异强弱取决于气管、支气管是否通畅、胸壁的传导等因素。正常时受发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁距离等影响。4、临床意义,.,二、触诊(Palpation),语音震颤减弱或消失a.支气管阻塞：如阻塞性肺不张b.肺泡内含气过多：肺气肿c.大量胸腔积液或气胸d.胸膜高度增厚.粘连e.胸壁皮下气肿,.,语音震颤减弱或消失,肺不张,.,语音震颤减弱或消失,肺气肿,.,语音震颤减弱或消失,大量胸腔积液,.,语音震颤减弱或消失,胸膜高度增厚.粘连,.,二、触诊(Palpation),语音震颤增强a.肺泡内炎症浸润致肺组织实变:如大叶性肺炎实变期b.肺内巨大空腔且靠近胸壁：如肺结核空洞、肺脓肿,.,语音震颤增强,大叶性肺炎实变期,.,语音震颤增强,肺结核空洞,.,二、触诊(Palpation),（三）胸膜摩擦感,.,（三）胸膜摩擦感,产生机制,.,（三）胸膜摩擦感,检查方法,.,二、触诊(Palpation),（三）胸膜摩擦感临床意义,.,三、叩诊(Percussion),（一）叩诊的方法间接叩诊法直接叩诊法,.,.,.,.,三、叩诊(Percussion),（二）影响叩诊音的因素1.胸壁组织增厚2.胸壁骨骼支架增大3.胸腔内积液4.肺泡内含气量.肺泡的张力.弹性的改变,.,三、叩诊(Percussion),（三）叩诊音的种类1.清音(resonance)2.过清音(hyperresonance)3.鼓音(tympany)4.浊音(dullness)5.实音(flatness),.,三、叩诊(Percussion),（四）正常叩诊音1、正常胸部叩诊音清音音响强弱和高低受肺的含气量、胸壁厚薄及邻近器官的影响。,.,.,三、叩诊(Percussion),（四）正常叩诊音2、肺界的叩诊肺上界肺前界肺下界,.,（三）叩诊(Percussion),肺下界正常人平静呼吸时肺下界锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间肩胛下角线第10肋间正常变异,.,.,.,.,三、叩诊(Percussion),肺下界临床意义肺下界下移肺下界上升,.,三、叩诊(Percussion),3、肺下界的移动范围(呼吸时膈肌的移动范围）正常人肺下界的移动范围68cm叩诊方法,.,.,三、叩诊(Percussion),肺下界的移动范围减少的临床意义(1)肺组织弹性减弱如肺气肿(2)肺组织萎陷如肺不张肺纤维化(3)肺组织炎症和水肿,.,肺气肿,.,肺不张,.,肺炎,.,三、叩诊(Percussion),肺下界及其移动范围不能叩出见于：大量胸腔积液、积气，广泛胸膜肥厚粘连,.,胸腔积液,.,液气胸,.,胸膜肥厚粘连,.,三、叩诊(Percussion),（五）胸部异常叩诊音定义类型：取决于病变的性质、范围、病变部位的深浅,.,三、叩诊(Percussion),（五）胸部异常叩诊音1.胸部异常浊音或者实音(1)肺内大面积含气减少的病变肺炎.肺结核.肺不张.肺梗塞.肺水肿(2)肺内不含气的病变肺肿瘤.肺脓肿尚未液化.肺包囊虫病(3)胸膜腔病变阻碍叩诊音的传导胸腔积液.胸膜增厚,.,肺炎,.,肺癌,.,胸腔积液,.,三、叩诊(Percussion),2.胸部异常过清音肺气肿：由于肺含气增多而肺张力减弱,.,肺气肿,.,三、叩诊(Percussion),3.胸部异常鼓音(1)肺内大的空腔性病变如肺结核空洞.肺脓肿.肺囊肿(2)气胸,.,肺结核空洞,.,液气胸,.,四、听诊(Auscultation),（一）正常呼吸音(normalbreathsound)1.支气管呼吸音(bronchialbreathsound)2.肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)3支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound),.,四、听诊(Auscultation),（二）异常呼吸音(abnormalbreathsound)1.异常肺泡呼吸音2.异常支气管呼吸音3.异常支气管肺泡呼吸音,.,四、听诊(Auscultation),肺泡呼吸音减弱或消失临床意义A、支气管腔阻塞如支气管狭窄.慢性支气管炎B、压迫性肺膨胀不全如胸腔积液.气胸c、胸膜增厚,.,四、听诊(Auscultation),肺泡呼吸音减弱或消失临床意义D、呼吸肌疾病如重症肌无力.呼吸肌麻痹.膈麻痹E、胸廓活动受限如剧烈胸痛.肋骨骨折.肋骨切除F、膈下病变如大量腹水.腹部巨大肿瘤,.,四、听诊(Auscultation),(2)肺泡呼吸音增强一侧或局部肺泡呼吸音增强一侧肺或胸腔病变双侧肺泡呼吸音增强发热、贫血、酸中毒,.,四、听诊(Auscultation),2.异常支气管呼吸音定义临床意义(1)肺组织实变(2)肺内大空腔(3)压迫性肺不张,.,四、听诊(Auscultation),3.异常支气管肺泡呼吸音定义产生机理临床意义,.,四、听诊(Auscultation),（三.）罗音：呼吸音以外的附加音。湿罗音干罗音,.,四、听诊(Auscultation),1、湿罗音,.,四、听诊(Auscultation),湿罗音的分类产生部位出现时期粗湿罗音气管.支气管.吸气早期空洞中湿罗音中等大小吸气中期支气管细湿罗音小支气管吸气晚期,.,四、听诊(Auscultation),听诊特点吸气时或吸气终末比较明显，也可能出现于吸气早期；持续时间较短；听诊部位较恒定；几类湿罗音可以同时存在；咳嗽后减轻或消失。,.,四、听诊(Auscultation),临床意义(1)肺部局限性的湿罗音肺炎.肺结核.支气管扩张(2)双侧肺底部湿罗音肺瘀血.支气管肺炎(3)双肺满布湿罗音急性肺水肿.严重支气管肺炎,.,四、听诊(Auscultation),2、干罗音,.,四、听诊(Auscultation),引起气管.支气管.细支气管狭窄或部份阻塞的原因(1)炎症引起气管.支气管.细支气管粘膜充血.水肿.分泌物阻塞(2)支气管平滑肌痉挛(3)管腔内肿瘤或异物阻塞(4)管壁被腔外肿大的淋巴结或纵膈肿瘤压迫引起官腔狭窄,.,四、听诊(Auscultation),分类(1)高调干罗音(哨笛音)(2)低调干罗音(鼾音),.,四、听诊(Auscultation),听诊特点呼气和吸气均可听到，呼气时更明显；持续时间较长；强度和性质容易改变；听诊部位容易变换；短期内可以明显增减。,.,四、听诊(Auscultation),干罗音的临床意义：出现于双侧肺部的干罗音：常见于支气管哮喘、心源性哮喘；局限性干罗音：常见于局部支气管狭窄；如支气管肿瘤、支气管内膜结核,.,心脏检查,.,心脏视诊,心前区外形心尖搏动(正常、异常）异常搏动,.,心前区外形,心前区隆起提示先天性心脏病、风心心前区饱满提示大量心包积液,.,正常心尖搏动,位置第5肋间左锁骨中线内0.51cm范围22.5cm方向收缩时向外搏动意义提示心尖位置代表收缩期提示心脏大小收缩强度,.,异常心尖搏动,位置改变范围强度方向改变心脏扩大收缩无力传导受阻心包粘连,.,心前区异常搏动,胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压青年人胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤胸骨左缘3、4肋间：右心室肥大剑突下：右心室肥大腹主动脉瘤,.,心脏触诊,心尖搏动（增强左室肥大抬举性心脏搏动减弱心力衰竭或心包积液肺气肿）震颤(器质性心脏病）心包摩擦感（心包炎）,.,震颤,产生机制血流旋涡引起低频较强震动提示病变瓣膜狭窄异常通道影响因素狭窄程度血流速度触诊特点手感觉到的细微颤动又称猫喘注意要点出现部位（提示病变部位）出现时期（提示病变性质）,.,触及震颤的临床意义,收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间动脉导管未闭,.,心包摩擦感,机制心包表面粗糙部位胸骨左缘第4肋间特点如皮革相互摩擦的感觉与心跳一致屏气时不消失坐位前倾呼气末明显,.,心脏叩诊,心界叩诊方法正常心脏浊音界异常心脏浊音界,.,心脏叩诊的方法、顺序,先左后右由外向内从下往上,.,心界叩诊正常心浊音界,右cm肋间左cm2-32-32-33.5-4.53-45-67-9左锁骨中线距前正中线8-10cm,.,心界叩诊心浊音界异常,心脏改变左室增大靴形心左房增大或肺动脉段扩大梨形心双室增大普大心右室增大向左、向两侧扩大心包积液烧瓶心胸肺疾病胸腔积液或肺实变叩不出肺气肿心浊音界缩小腹部疾病膈升高横位心,.,靴形心（主动脉型心）,.,梨形心（二尖瓣型心）,.,烧瓶心,.,心脏听诊,心脏瓣膜听诊区心脏听诊的顺序心脏听诊的内容,.,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区,.,心脏听诊的顺序,二尖瓣区,肺动脉瓣区,主动脉瓣区（I）,主动脉瓣区（II）,三尖瓣区,.,心脏听诊的内容,心率心律心音杂音额外心音心包摩擦音,.,心音,心音的组成强度的改变性质的改变心音的分裂,.,心音的组成,第一心音第二心音第三心音第四心音,.,S1与S2的鉴别,S1S2最响部位心尖区心底部声音强度响弱S1和S2间距离较短较长与心尖搏动关系一致不一致,.,心音改变,心音强度改变心音增强心音减弱心音性质改变钟摆律胎心律心音分裂第1心音分裂第2心音分裂,.,1.二尖瓣狭窄：机制：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。2.心室收缩力加强及心动过速(运动、发热、甲状腺功能亢进)3.完全房室传导阻滞（大炮音）,S1增强：,.,A2增强：由于主动脉内压力增高所致。A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。(主狭、主闭）P2增强：由于肺动脉内压增高所致。（二狭、二闭）P2减弱：由于肺动脉内压力降低所致。,S2强度改变：,.,S1与S2强度同时改变,同时增强心肌收缩增强心脏活动增强传导加强同时减弱心肌严重病变（心肌梗塞心肌病）休克传导受阻心包积液肺气肿胸壁增厚,.,心音性质改变,钟摆律、胎心律：主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。如钟摆律时心率超过120次/分钟，类似于胎儿心音，又称胎心律。,.,心音的分裂,第一心音分裂,第二心音分裂,生理性分裂,通常分裂,固定分裂,反常分裂,.,杂音产生的机理,血流加速异常血流通道瓣膜口狭窄瓣膜关闭不全心脏异常结构血管瘤样扩张,.,杂音的特性与听诊要点,杂音的部位产生的时期杂音的性质杂音的强度杂音的形态传导的方向影响的因素,.,心脏杂音部位,最响部位-病变部位血流方向传导介质心尖部二尖瓣病变主动脉瓣听诊区主动脉瓣病变肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣病变胸骨下端三尖瓣病变胸骨左缘34肋间室间隔缺损胸骨左缘23肋间动脉导管未闭,.,心脏杂音性质,振动频率音色音调吹风样杂音（柔和粗糙）隆隆样杂音叹气样杂音（泼水样杂音）机器样杂音乐音样杂音鸟鸣样杂音（鸥鸣鸽鸣雁鸣）,.,心脏收缩期杂音强度的划分,1级：仔细听方可听到2级：容易听到但不响亮3级：较响亮4级：粗糙且响亮伴传导震颤5级：震耳6级：离开胸壁亦可闻及,.,心脏杂音传导方向与影响因素,传导方向与病变部位及血流方向相关随传导距离增加响度减弱性质不变可提示杂音来源及病理性质影响因素体位改变可致（二狭左侧卧位）心脏位置和回心血量相应改变呼吸可致（呼气左心杂音增强）心脏位置和左右心回血量改变运动可致（狭窄引起的杂音增强）血流加速,.,心脏杂音的临床意义,功能性杂音生理性血流加速心脏无病变相对性有腔隙或瓣环的扩大有可逆性器质性杂音产生杂音的部位有器质性损害舒张期及连续性杂音绝大多数为器质性杂音,.,额外心音,舒张期额外心音奔马律开瓣音心包叩击音,.,舒张期额外心音奔马律,机制心肌严重受损室壁顺应性差心室或心房壁产生振动分类舒张早期奔马律（室性奔马律）舒张晚期奔马律（房性奔马律）四音律重叠奔马律,.,心包摩擦音,部位胸骨左缘第3、4肋间特点与心跳相一致与呼吸无关意义心包膜表面粗糙提示心包炎,.,血管检查,脉搏,.,毛细血管搏动征,.,腹部检查,.,(一)腹部体表标志,(一)腹部体表标志常用标志(二)腹部分区（1）四区分法（各区主要脏器）（2）九区分法（各区主要脏器）,.,(二）腹部体表分区,(二）腹部体表分区1.四区法2.九区法,.,腹部视诊内容,腹部视诊内容腹部外形呼吸运动腹壁静脉蠕动波腹壁皮肤脐部上腹部搏动,.,视诊:正常人腹部外形,.,视诊：腹部外形,视诊：腹部外形(一)正常腹部外型(二)腹部膨隆1.全腹膨隆生理性：妊娠、肥胖，呈球形病理性：(1)腹腔积液(2)腹内积气(3)腹内巨大包块2.局部膨隆,正常,.,视诊:全腹膨隆,视诊:全腹膨隆（1）腹腔积液：腹形随体位改变，仰卧蛙状腹侧卧偏向低侧立位偏向下腹伴脐突出。见于：肝硬化失代偿期、右心衰竭、肾病综合征、缩窄性心包炎、结核性腹膜炎等。,.,全腹膨隆,全腹膨隆（2）巨大腹块：卵巢囊肿呈尖腹。,.,腹水-呈蛙状腹,腹水-呈蛙状腹,.,视诊:全腹膨隆,视诊:全腹膨隆（3）胃肠胀气:呈球形，不随体位改变。见于：肠梗阻、肠麻痹。（4）腹腔积气-气腹见于：胃肠穿孔、治疗性人工气腹。,.,局部膨隆,视诊:局部膨隆（1）注意膨隆的部位、外形、是否随呼吸或体位而移位、有无搏动等。（2）常见原因：脏器肿大、腹内肿瘤、炎症包块、胃或肠胀气、以及腹壁上的肿物和疝等。,.,腹部凹陷,腹部凹陷(1)全腹凹陷见于：消瘦、严重脱水。严重凹陷舟状腹。见于：恶病质，如慢性消耗性疾病、恶性肿瘤等。(2)局部凹陷较少见。,.,图片示例,.,（二）呼吸运动,（二）呼吸运动1、正常：男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱：见于腹部疾病致膈肌运动受限（腹膜炎、大量腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿瘤、妊娠等）。,.,（三）腹壁静脉,（三）腹壁静脉,观察有无腹壁静脉曲张判断静脉曲张的来源检查静脉血流方向检查静脉血流方向手法示意图,.,（三）腹壁静脉,（三）腹壁静脉1）门静脉高压：血流方向以脐为中心向四周放射。,.,（三）腹壁静脉,（三）腹壁静脉2）上腔静脉回流受阻：血流方向均向下。3）下腔静脉回流受阻：血流方向均向上。,.,（四）胃肠型和蠕动波,（四）胃肠型和蠕动波1、胃型和胃蠕动波：见于幽门梗阻。从左向右移动波。2、肠型和肠蠕动波：见于肠梗阻。严重肠梗阻多层梯形肠型,.,（五）腹壁皮肤,（五）腹壁皮肤1、色素（1）左腰部皮肤呈蓝色：见于急性出血性胰腺炎（Crey-Turner征）。（2）脐周或下腹发蓝：腹腔内大出血的征象（Cullen征），如：宫外妊破裂、出血性胰腺炎等。,.,（五）腹壁皮肤,（五）腹壁皮肤2.腹纹：1）妊娠纹：妊娠后期浅蓝色产后转白。2）紫纹：皮质醇增多症呈紫色。3.皮疹：伤寒玫瑰疹。猩红热充血性皮疹。4.瘢痕,.,（五）腹壁皮肤,（五）腹壁皮肤5.疝,.,（六）脐部,（六）脐部脐疝：成年人脐疝多为腹腔内压增大所致，如：肥胖、腹水、鼓肠等。,.,（七）上腹部搏动,（七）上腹部搏动1、正常消瘦者的上腹部搏动：因腹主动脉搏动传导所致。2、病理情况：见于腹主动脉瘤、肝血管瘤、右心室增大。,.,腹部触诊,腹壁紧张度压痛和反跳痛液波震颤腹部包块腹部脏器触诊,.,腹壁紧张度,.,压痛部位常为病变所在反跳痛提示炎症累及腹膜壁层,压痛和反跳痛,.,腹部包块,注意其:部位形态表面边缘质地大小压痛活动度搏动等,.,肝触诊,触及肝脏时应描述其：大小形态质地压痛搏动,.,肝脏单手触诊法,.,肝脏双手触诊法,双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推。,.,胆囊触诊,Murphy征：医生以左手掌放在被检查者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交点处（胆囊点），拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。被检查者因疼痛而突然屏住吸气，即Murphy征阳性。Courvoisier征：胰头癌压迫胆总管引起黄疸进行性加重，同时胆囊显著肿大，但无压痛，称库瓦济埃征。,.,脾脏触诊,脾肿大的分度（深吸气时）轻度：脾在肋下不超过3cm中度：肋下3cm至脐水平线高度：超过脐水平以下,.,脾脏平卧位触诊,.,脾脏侧卧位触诊,.,肾脏触诊,季肋点：在第10肋前端上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点肋脊点：在第12肋下缘与脊柱夹角的顶点肋腰点：在第12肋下缘和竖脊肌夹角的顶点,.,膀胱触诊正常腹部可触及的组织和脏器,.,腹部叩诊,腹部叩诊音：多为鼓音腹水的叩诊移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象。提示腹水1000ml以上。,.,肝脏叩诊,.,脾脏叩诊：正常在左腋中线上第911肋间，其宽度约47cm，前方不超过腋前线。胃泡鼓音区（Traube区）：在左前胸下部，上为肺下缘及膈，左为脾，右为肝左叶，下为肋弓，呈半月形。肾脏叩诊：被检查者取坐位或侧卧位，医生用左手掌平贴在肋脊角处，右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背徐徐叩击。正常肾区无叩击痛。膀胱叩诊：当膀胱充盈时，在耻骨联合上方可叩得浊音。,.,腹部听诊,肠鸣音振水音空腹或饭后6h以上仍有振水音，提示胃潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。血管音正常腹部无血管音。,.,脊柱四肢检查,一、脊柱(spine)视、触生理弯曲存在与否。有无压痛与叩击痛。二、四肢与关节运动正常与否。有无畸形等。,216,.,神经系统检查,脑的高级功能（Higherfunctions）颅神经（Cranialnerves）运动系统（Motorsystem）感觉系统（Sensorysystem）神经反射（Reflexes）自主神经系统（Autonomicnervoussystem）,217,.,高级功能检查EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS,意识Consciousness精神状态Mentalstatus言语Speech,218,.,意识障碍,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）:轻度昏迷中度昏迷重度昏迷,219,.,精神状态Mentalstatus,智力Intelligence定向力Orientation记忆力Memory,220,.,言语障碍及检查,失语aphasia失用apraxia,221,.,脑神经检查,I嗅神经II视神经III动眼神经IV滑车神经V三叉神经VI外展神经,VII面神经VIII位听神经IX舌咽神经X迷走神经XI副神经XII舌下神经,222,.,嗅神经Olfactory-CNI,挥发性物质幻嗅,223,.,视神经Optic-CNII,视力视野眼底检查,224,.,视野Visualfields,225,.,眼底检查,226,.,视乳头异常,227,.,动眼神经Oculomotor-CNIII滑车神经Trochlear-CNIV展神经Abducens-CNVI,外观：眼裂大小;上眼睑有无下垂;眼球有无突出,或内陷,眼球有无斜视，同向偏斜瞳孔：形态,大小,对光反射,调节反射,228,.,动眼神经Oculomotor-CNIII滑车神经Trochlear-CNIV展神经Abducens-CNVI,眼球运动：复视和眼球震颤动眼神经麻痹：上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动受限；瞳孔散大，对光及调节反射消失。滑车神经麻痹：眼球向下外方运动受限。外展神经麻痹:眼球不能向外转动，内斜。,229,.,动眼神经Oculomotor-CNIII滑车神经Trochlear-CNIV展神经Abducens-CNVI,230,.,三叉神经Trigeminal-CNV,面部感觉咀嚼肌群的运动角膜反射下颌反射,231,.,三叉神经Trigeminal-CNV,232,.,面部感觉Sensationintheface,233,.,角膜反射Cornealreflex,234,.,面神经Facial-CNVII,外观额纹鼻唇沟,眼裂,口角运动周围性瘫痪,中枢性面瘫味觉舌前23味觉丧失,235,.,中枢性和周围性面瘫,236,.,中枢性和周围性面瘫,237,.,位听神经Vestibulocochlear-CNVIII(acoustic),蜗神经任内（Rinne）试验韦伯（Weber）试验前庭神经变温试验转椅的旋转试验,238,.,舌咽神经Glossopharyngeal-CNIX迷走神经Vagus-CNX,运动:发音，饮水、吞咽感觉:两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉咽反射,239,.,副神经Accessory-CNXI,检查转头、耸肩,240,.,舌下神经Hypoglossal-CNXII,伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动,241,.,运动系统检查,肌营养Trophicstate肌张力Muscletone肌力Musclestrength协调性Coordination不随意运动Involuntarymovements姿势和步态Stanceandgait,242,.,肌营养TrophicState,肌容积Size形状Shape对称Symmetry,243,.,肌张力MuscleTone,是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。,244,.,肌张力,肌张力减弱Hypotonic肌张力增高Hypertonic,245,.,肌张力,肌张力减弱Hypotonic下运动神经元损害lowermotorneuronlesions小脑损害cerebellarlesions脊休克spinalshock,246,.,肌张力,肌张力增高Hypertonic痉挛性（锥体系）强直性（锥体外系）,247,.,肌力MusclePower,是指肌肉运动时的最大收缩力,248,.,肌力检查,249,.,肌力减退,部位：单瘫：脊髓灰质炎偏瘫：颅内病变、脑卒中交叉性瘫痪：脑干病变截瘫：脊髓外伤、炎症,250,.,共济运动Coordination,机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。,251,.,共济失调ataxia,指鼻试验Fingernosetest指指试验Fingerfingertest轮替动作Alternatemotion跟-膝-胫试验Heel-knee-tibiatestRomberg征Rombergssign,252,.,指鼻试验FingerNoseTest,253,.,跟膝胫试验Heel-knee-tibiatest,254,.,快速轮替试验AlternateMotion,255,.,不自主运动InvoluntaryMovements,患者意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动。,256,.,不自主运动InvoluntaryMovements,震颤：帕金森病、小脑病变舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性,257,.,姿势和步态StanceandGait,痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态共济失调步态慌张步态跨阈步态摇摆步态,258,.,感觉系统SensorySystem,感觉是作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。,259,.,感觉系统SensorySystem,浅感觉Superficialsen