PCOS诊治进展

多囊卵巢综合症诊治进展PolycysticOvarySyndrome(PCOS)-ProgressinDiagnosisandTherapy,浙江大学医学院附属妇产科医院朱小明,授课提纲,PCOS概念及相关进展PCOS发病机制及相关进展PCOS诊断标准及相关进展PCOS鉴别诊断及相关进展PCOS治疗及相关进展,PCOS概念-1,AsyndromeofovariandysfunctionAlongwiththecardinalfeatureshyperandrogenism(HA)polycysticovary(PCO)morphology.Itsclinicalmanifestationsinclude:menstrualirregularities,signsofandrogenexcessandobesity.IRandelevatedserumLHlevelsarealsocommonfeatures.Associatedwithanincreasedriskoftype2diabetesandcardiovascularevents.The2003Rotterdamconsensusworkshop,多囊卵巢综合症的概念-2,Theconditionthathaveamajoreffectthroughoutlifeonthereproductive,metabolic,andcardiovascularhealth.SimplifiedbyEhrmannDAinNEnglJMed2005;352:1223,PCOS病理生理特点-1,AsyndromeofovariandysfunctionAlongwiththecardinalfeatureshyperandrogenism（HA）polycysticovary(PCO)morphology.Itsclinicalmanifestationsinclude:menstrualirregularities,signsofandrogenexcessandobesity.IRandelevatedserumLHlevelsarealsocommonfeatures.Associatedwithanincreasedriskoftype2diabetesandcardiovascularevents.The2003Rotterdamconsensusworkshop,PCOS病理生理特点-2,Theconditionthathaveamajoreffectthroughoutlifeonthereproductive,metabolic,andcardiovascularhealth.SimplifiedbyEhrmannDAinNEnglJMed2005;352:1223,授课提纲,PCOS概念及相关进展PCOS发病机制及相关进展PCOS诊断标准及相关进展PCOS鉴别诊断及相关进展PCOS治疗及相关进展,PCOS发病机制及相关进展,未完全阐明遗传学背景：相关基因多态性易感性！发育源性：表观遗传修饰/基因调控异常新！内分泌紊乱：下丘脑-垂体-卵巢轴功能/糖脂代谢紊乱经典/主流！,PCOS发病机制及相关进展-遗传学背景方面,家族聚集性发现70多种相关基因（多态性），包括：与性激素代谢相关的基因：SHBG基因、CYP11A基因、AR基因等影响胰岛素分泌及肥胖的基因：INS基因、INS-R基因等,PCOS发病机制及相关进展-发育源性学说,PCOS糖尿病心血管病,？,宫内发育,分娩,成年,“胎儿源性成人疾病”学说（Barker1996)公认“健康与疾病发育起源”学说（Gluckman2007）公认“胚胎源性成人疾病”假说（Motrenko2010）论证阶段,PCOS内分泌发病机制,PCOS内分泌发病机制要点,下丘脑-垂体-卵巢功能失调LH分泌增加、LH/FSH异常升高雄激素生成分泌增加高雄激素血症卵泡生长受抑、无排卵多囊卵巢男性化表现、月经不调、不孕、子宫内膜病变Insulin抵抗（IR）和高Insulin血症（HI）雄激素生成分泌增加高雄激素血症肝SHBG合成下降高雄激素血症肥胖、糖尿病、心血管病风险增加,胰岛素抵抗和高胰岛素血症,胰岛素抵抗（InsulinResistance，IR）是外周组织对INS敏感性和反应性降低，使INS的生物学作用低于正常；客观表现为FFA增多，糖异生增加，空腹或餐后血糖升高，INS分泌代偿性增加（高胰岛素血症，Insulinemia）。IR的形成有INS本身的缺陷（如INS基因突变、自身抗体、降解加速等），有INS-R缺陷（如INS-R等位基因突变、自身抗体等），也有受体后缺陷（如信号传递系统异常等）。IR和Insulinemia是PCOS重要的病理生理改变和重要特征，是发展动脉硬化的危险因素；,高雄激素血症与胰岛素抵抗/高胰岛素血症,前者不是后者的原因；后者可导致前者；合并时治疗以后者优先、为主；,授课提纲,PCOS概念及相关进展PCOS发病机制及相关进展PCOS诊断标准及相关进展PCOS鉴别诊断及相关进展PCOS治疗及相关进展,PCOS临床表现,青春期发病；提前衰老；月经与排卵的异常-月经稀发/闭经、不排卵、出血；高雄激素血症-多毛、痤疮、脱发、皮脂溢、男性化；不孕；卵巢多囊性变（PCO）多样的、多系统的慢性内分泌疾病代谢综合症糖尿病；肥胖（3050%）、高脂血症、溢乳、心血管病；黑棘皮综合症550%，是中重度IR的非特异标志；,高雄激素血症临床表现,多毛、痤疮、脱发、皮脂溢；月经稀发/闭经、不排卵、不孕；肥胖、溢乳；PCO;其它男性化体征，如肌肉发达、乳房萎缩、声音低沉、出现喉结、阴蒂增大（根部横径1cm)等。,PCOS实验室检查,高雄激素血症（HA）-3075%；LH、LH/FSH比例异常；SHBG;慢性高Insulin血症（HI）；IGT或DM2040%；其它：PRL、TG、TCH、LDL、FFA、HDL等；,PCOS的诊断标准,The2003Rotterdamconsensusworkshop,PCOS的诊断标准注解-1,有关Oligo-oranovulationOligo-ovulationoligo-menorrheaFewerthanninemensesperyearOrmenstrualcycle35daysAnovulationamenorrheaLeadtodysfunctionaluterinebleedingandsubfertility,PCOS的诊断标准注解-2,有关Hyperandrogenism/HyperandrogenemiaHyperandrogenismClinicalsignsofandrogenexcessHirsutism,acne,andandrogenicalopeciaHyperandrogenemiaBiochemicalsignsofandrogenexcessElevatedlevelsofcirculatingandrogens,PCOS的诊断标准注解-3,有关PolycysticovariesSignsunderultrasonography切面中卵泡数10个，直径28mm；有/或卵巢间质回声过强NotnecessaryandmightnotaPCOS!,PCOS的诊断标准注解-4,PCOS相关病情的评估和诊断Insulinresistance(IR),hyperinsulinismandglucoseintolerance高血糖、高血胰岛素或糖耐量异常Hyperlipidemiaandobesity高脂血症和BMI的明显升高Others：Endometrialcarcinoma:内膜活检Obstructivesleepapnea：多道睡眠描记术,Feriman-Gallwey多毛评分（改良）,依据个部位评1-4分上唇下颌胸上腹部臂腿背部正常7分；9分为多毛；,多毛与雄激素的关系,相关；不成正比；反映过去T的作用；原因：个体酶活性差异；毛囊T-R量和功能的差异；,痤疮,毛囊皮脂腺的慢性炎症；轻度：丘疹样，20个，无囊性结节性改变；中度：丘疹样，20个，无囊性结节性改变；重度：面部大量囊性结节性痤疮；,PCOS的诊断标准注解-5,有关ExclusionofotheretiologiesCongenitaladrenalhyperplasiaAndrogen-secretingtumorsCushingssyndrome,授课提纲,PCOS概念及相关进展PCOS发病机制及相关进展PCOS诊断标准及相关进展PCOS鉴别诊断及相关进展PCOS治疗及相关进展,PCOS鉴别病种及要点,授课提纲,PCOS概念及相关进展PCOS发病机制及相关进展PCOS诊断标准及相关进展PCOS鉴别诊断及相关进展PCOS治疗及相关进展,PCOS治疗,难题和挑战缺少病因治疗措施主为综合、协同、对症治疗含生活方式、手术和中西医结合治疗等,PCOS治疗分类,生活方式指导特别针对月经稀发或闭经的治疗特别针对高雄激素血症/男性化体征的治疗特别针对胰岛素抵抗和糖耐量受损的治疗特别针对高脂血症和肥胖的治疗特别针对不孕的治疗其它特需治疗,对PCOS患者生活方式的指导,减肥-weightreduction锻炼-exercise戒烟酒-Avoidsmoking戒烟酒-Avoidalcohol,事半功倍!,肥胖的定义,机体内脂肪组织量过多和（或）脂肪组织量与其它软组织量比例过高是一种营养过剩所造成的能量代谢紊乱,肥胖程度的评判方法,体质指数（BMI）BMI=体重（kg)/身高（m)2正常值：18.5-24.9；25为超重；30为肥胖；标准体重%成年女性标准体重（kg)=身高（cm)105;若实测体重超过标准体重10%，为超重；若实测体重超过标准体重20%，为肥胖；,肥胖的类型及临床意义,男性型肥胖：W/H0.85女性型肥胖：W/H0.85注解：W/H为平卧位时脐孔水平的腹周径与臀部最大周径的比例（waist/hipratio）；男性型肥胖T及FT较高；与高Insulin血症、糖尿病、高血压、血脂异常、动脉硬化性心脏病和骨关节炎有关。女性型肥胖E1较高；躯体上部肥胖是IR的特征肥胖；,肥胖治疗指征,BMI30；超重+2个危险因素；女性腰围89cm+2个危险因素；男性腰围102cm+2个危险因素；,肥胖的处理,劝告保持体重，阐明其它危险因素，共同制定减轻体重和控制危险因素的目标和治疗策略；肥胖处理目标：降体重10%，或0.51kg/w，疗程6个月；肥胖治疗策略：改变生活方式，药物治疗或减肥手术；进行体重、BMI和腰围的周期性监测，每2年一次；,肥胖患者改变生活方式要求,饮食要求：减5001000kcal/d，脂肪30%总热量；体力活动要求：开始时中等体力活动3045分钟，35次/周；其后中等体力活动30min/d；行为治疗要求：节制零食,肥胖患者生活方式的改变及效果评价,饮食热量限制可以加速体重减轻，但不能维持已减轻体重的远期成功率在限制热量的基础上增加运动可提高减肥效果；且是减肥效果长期维持的最可能办法改善饮食和增加运动的行为干预和治疗帮助建立适应的思维、饮食和运动习惯，能减肥，可避免体重回升，是促进和保持体重下降的最基本手段减肥-多数人很困难，长期维持更具有挑战性！,肥胖患者的药物治疗,为改变生活方式的辅助治疗用于6个月生活方式改变仍未能达到肥胖控制最低要求（体重减0.5kg/w）者对儿童和青少年，限于BMI95%同年龄和性别组，并有与肥胖相关的可纠正的内科病者,有关肥胖患者的药物治疗,基于慢性疾病治疗理念，即把肥胖当作一种需要持续药物治疗的慢性病；药物长期使用可作为一种帮助病人遵循减肥所需饮食和行为改变的工具；用于因肥胖而内科疾病危险显著增加，并且非药物治疗已证明不满意者；是相关行为治疗的有用辅助手段,减肥药分类,食欲抑制剂，如sibutrimine（西布曲明）等；减少营养吸收药，如orlistat（奥利司他）等；增加能量消耗药，如麻黄碱等；其它：如二甲双胍、瘦素等,减肥药物治疗策略,权衡（利弊），严格掌握指征；依据内科病、适应禁忌、费用及病人偏爱确定药物；先尝试非药物治疗6个月，不满意再追加药物治疗若药物疗效不显著（体重降2kg/月），应评估治疗依从性，调整剂量，或停用或改其它药。,肥胖患者的减肥手术,用于其它法减肥皆失败者；要求BMI35+2个危险因素或BMI40；实施垂直管状胃造型或胃分流术；需要终身医学监测,PCOS患者月经稀发或闭经的治疗,适于月经周期35天（拟生育）或60天（暂不生育）患者黄体酮试验，必要时雌激素试验，诱导月经。地炔孕酮（达芙酮），10mg，每日2次，共10天雌孕激素（续贯或同时给药）人工周期治疗达因-35，1#/日X21d，连用3-6个周期接续诱导排卵/助孕治疗，或停药观察自然行经和排卵若月经周期超过60天，重复上述治疗。,PCOS患者高雄激素血症/男性化的治疗,多毛与痤疮的治疗指征影响月经、排卵或生育；有心理或美容方面的考虑；治疗方法GnRHa垂体脱敏/降调机制，雄激素产生下降；安体舒通-抑制5还原酶，并竞争受体，使雄激素效应下降；达因-35-孕激素成分抑制卵巢雄激素合成，雄激素产生减少；其它：地塞米松（DXM），非那雄胺（Finasteride）等注意事项合并慢性高Insulin血症时，以治疗后者为主；疗程至少3-6个月；联合用药效好而快；长期用药防副作用。,PCOS患者IR、HI和IGT的治疗-胰岛素增敏剂,胰岛素增敏剂二甲双胍（Metformin）250mg，bidx8周盐酸吡格列酮（Pioglitazone）15mg/日x8周,PCOS患者IR、HI和IGT的治疗-胰岛素增敏剂,二甲双胍（Metformin）-250mg，bidx8周盐酸吡格列酮（Pioglitazone）-15mg/日x8周共性提高胰岛素敏感性加强胰岛素信号系统的传导作用增强外周组织对葡萄糖的转运、改善胰岛B细胞功能及调控脂肪细胞消除胰岛素抵抗和降血糖作用不同点二甲双胍降体重作用明显，价格便宜，副作用偏多吡格列酮对于异常的糖脂代谢，疗效较好。,PCOS患者高脂血症和肥胖的治疗,目标：预防