临床信息系统

临床信息系统,概述产生和应用范畴,临床信息系统,临床信息系统(climcalInfoimationsystem，CIS)是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术对病人信息进行采集、存贮、处理、传输，为临床医护和医技人员所利用，以提高医疗质量为目的的信息系统。临床信息系统CIS相对于医院信息系统HIS而言，是两个不同的概念。HIS是以处理人、财、物等信息为主的管理系统，CIS是以处理临床信息为主的管理系统。HIS是面向医院管理的，是以医院的人、财、物为中心，以重复性的事务处理为基本管理单元，以医院各级管理人员为服务对象，以实现医院信息化管理、提高医院管理效益为目的。而CIS是面向临床医疗管理的，是以病人为中心，以基于医学知识的医疗过程处理为基本管理单元，以医院的医务人员为服务对象，以提高医疗质量、实现医院最大效益为目的。因此，二者的区别是十分明显的(见表1)。,表1HIS与CIS的主要区别,1临床信息系统,HIS是以事务管理为主要内容，它的功能明确，数据易于结构化，其采集、处理方法简单而固定。例如患者的医疗费用管理，药品的库存、发放管理，人事档案管理。CIS以医疗过程为主要内容，而医疗过程是一个基于医学知识和医疗经验的推理、决策的智能化过程，由于面对的患者个体性强而重复性差，数据不易结构化，其采集及处理涉及到医学知识的表达和应用，医疗经验以及决策化支持，因此较之HIS更加复杂和困难。例如电子病历、专家诊疗系统。,2临床信息系统的产生和应用,政策演变是临床信息系统产生的外因医疗服务是临床信息系统产生的内因发达国家临床信息系统的应用我国临床信息系统的启动,2.1政策演变是CIS产生的外因,以美国为例，早期HIS的应用，主要是为了减轻医院为支付保险费用的工作量，以及支持自动处理庞大的药品数据和检验报告数据。但自20世纪80年代，美国保险政策和技术发生了很大变化，为了遏制过度增长的保险费用支出，只对某些疾病类型或某些治疗措施支付保险费用，其支付金额取决于诊断相关组(DRG)分类法。例如一位病人诊断为支气管哮喘，DRG编号为097，可支付4531美元，而诊断为哮喘合并慢性阻塞性肺气肿,DRG编号为088，则可支付7455美元。而DRG又取决于病历资料的综合分析，这就要求医院信息系统中应包括更多的病人临床医疗信息。另一方面,DRG限额补偿政策促使医院改变自己的运营理念，由过去通过消耗过多医疗资源，向病人收取大量服务费来获取最大利润，转而通过努力降低成本，从限额中获取尽可能大的盈利。为达到这个目的，就要加强对临床医疗信息本身的分析研究、统计调控，以便采用“少而精”的医疗措施，“省而好”的医疗资源，达到良好的医疗效果。总之，政策的变化、经济利益的驱使，使得医院必然将重点由管理信息转向临床信息，要求医务人员依托CIS管好医疗资源的分配。例如美国某研究所的一个小组研究结果表明，使用CIS后，医院开支可以减少12.6%,2.2医疗服务是CIS产生的内因,医院的职能是为病人提供医疗服务，使病人恢复健康，即医院消耗了医疗资源换取病人康复。然而治疗相同的疾病，在不同地区、不同医院和不同医生间存在很大差异。如果医疗资源的消耗可以用价格来标识，那么治疗结果的标识就是疗效，医院之间的竞争，除了价格，更主要的是疗效。而疗效的实现，必须对整个诊疗过程中的病人临床信息进行最优化的管理。正是由于上述内因和外因，临床信息系统应运而生。CIS是以病人为中心的、为提高医疗质量列临床医疗信息进行管理的系统，它的直接用户是医生、护士、医技人员。,2.3我国临床信息系统的启动,20世纪的最后几年，随着我国医药卫生体制改革的深入，医院管理体制和运行机制改革的推行，促使医院从计划经济逐步向市场经济转轨。激烈的医疗市场竞争促进了医疗信息化建设，特别是城镇职工医疗保险制度，新的医疗诉讼规定更促使了CIS在中国的启动。首先，医疗保险中的各种偿付规定，例如保险基金偿付限额，按总额付费、按病种付费和被保险方按比例付费，都促使医院通过降低医疗成本，提高医疗质量来吸引参保病人。其次，医疗诉讼中“医疗行为举证倒置原则“将使医疗信息有可能公之于众。因此，加强对临床医疗信息的采集、存储、处理和利用，创造最好的疗效，已到了非执行不可的境地，CIS启动顺理成章。我国近几年来CIS的研究开发取得了一些成效，主要体现在医学图像系统和实验室信息系统的推广应用方面卫生部2002年公布的医院信息系统基本功能规范中已将医生工作站和护士工作站列为临床信息系统的两个组成部分。但是，我国CIS的研制和应用尚处在初级阶段，许多课题有待我们探讨和实践。,3临床信息系统,临床信息系统是一个广义的范畴，它包括了所有以临床信息管理为核心的系统，主要有电子病历、护理信息系统、医学图像存档及通信系统、放射信息系统、实验室信息系统、临床监护信息系统、手术麻醉信息系统、专家决策支持信息系统、临床诊疗指导、临床诊疗路径等等。随着临床医学理论和技术的发展、计算机网络技术的发展，新的系统还会不断产生。在本节，将概括介绍临床信息系统范畴内的各个主要分支，对于一些研制成熟并推广应用的大型信息系统，如护理信息系统、电子病历、医学图像存档及通信系统、实验室信息系统。我们将分别在后续章节予以详细介绍。本节还要着重介绍放射信息系统和临床决策支持系统，尽管临床决策支持系统尚不成熟，国内亦未应用，但它仍是CIS中最具活力、最有前途的一个分支。,3临床信息系统范畴,电子病历和医生工作站系统护理信息系统和护士工作站系统实验室信息系统和医学图像存储传输系统放射学信息系统,3.1电子病历和医生工作站系统,1)电子病历电子病历(ElectronicPatientRecord，EPR)是指用计算机信息技术，以电子信息为载体，记录病人发病情况、病情变化和诊疗情况的病案。电子病历不仅包含了纸质病历的所有信息，更重要的是，它能将纸质病历中各种类型的信息都变为计算机能识别和理解的结构化数据予以输入、存储、处理、查询。EPR与HIS是相互关联的，一方面EPR从HIS获得病人、医生、仪器、设备等相关信息。另一方面，EPR中的临床信息可借助HIS，被医院各部门利用，提升医院的管理水平和经济效益；可借助医疗决策支持系统，提高医疗质量；可借助于广域网，实现信息共享，为远程医疗、教学科研提供平台。电子病历是CIS的核心，有关内容，我们将在电子病历章节中专题介绍。,2)医生工作站系统,卫生部2002年颁发的“医院信息系统基本功能规范”(下称“规范”)，新增加了医生工作站，并将其作为临床信息系统的构成部分。它对医生工作站系统的定义是协助医生完成日常医疗工作的计算机应用程序。“规范分别以“门诊医生工作站分系统”和“住院医生工作站分系统”，具体制定了它们的功能，分析这些功能，可见它们在实质上是HIS的一部分，但正向CIS过渡。因此，医生工作站系统已成为HIS和EPR之间的一座桥梁，它从HIS延伸到EPR，将HIS中患者、药品、医生等信息带进EPR，并成为它的基础之一。国外先进的医生工作站系统除了支持EPR的实现，还提供对诊疗工作的临床决策支持功能。,2)医生工作站系统-临床决策支持功能,首先，医生工作站系统可为医生提供医学知识和专家经验的即时查询。医生在门诊和病房诊治病人时，经常需要得到关于诊断、鉴别诊断、药物治疗的各种参考信息，以便及时解决面对的疑难病例。通过对www的在线查询，特别是通过医生工作站系统对查询信息进行自动筛选过滤，即时得到最需要和准确信息是十分重要的。英国伯明翰城市医院(cityHospital)的医生工作站系统是一个成功的范例。其次，医生工作站系统含有的各种智能化的知识库也起了极大的作用。最常见的是药物知识库，它可以提供各种电子文档的药物信息(药理、用法、禁忌证、不良反应等以供查询)；可以与医嘱系统相联互动，对药物的极限量、配伍禁忌、过敏史及时发出警告；还可以根据诊断、化验检查结果提出用药建议。,3.2护理信息系统和护士工作站系统,1)护理信息系统(NursingInformationSystemNIS)它是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术，帮助护士对病人信息进行采集、管理，为病人提供全方位护理服务的信息系统。早在20世纪60年代就产生了NIS的雏形，它主要是用文本形式的非结构化自然语言，来传递护理信息和建立护理文档，完成日常的护理工作。随着系统化整体护理的推广应用，NIS进一步发展为主要用结构化的护理信息和护理知识库，形成护理诊断，制定护理措施。进行护理评估。NIS和HIS是相互关联的。一方面NIS从HIS获得大量的人、财、物方面的基本信息；另一方面，N1S产生的大量护理质量信息又依托HIS传输到各个部门和子系统，为各部门共享并成为医院信息全面管理的一部分。,2）护士工作站系统,2002年卫生部颁发的“医院信息系统基本功能规范”指出，“护士工作站系统”是协助护士对患者完成日常的护理工作的计算机应用程序。其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱，对医嘱执行情况进行管理，同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。分析“规范”制定的具体功能，可以发现，它们在实质上还是HIS的一部分，但正向CIS过渡。因此，护士工作站系统是NIS和HIS间的一座桥梁。它从HIS延伸到NIS，成为NIS的基础之一，并最终被NIS取代。,3.3实验室信息系统和医学图像存储与传输系统,实验室信息系统(LaboratoryInformationSystem，LIS)是应用计算机、网络技术，对临床实验室信息进行采集、存储、处理、传输、查询，并提供分析、诊断支持的信息系统。LIS早于20世纪70年代已在发达国家推广应用。由于医院每日必须重复处理大量实验数据，耗费大量人力，对LIS有需求性；而临床实验数据易于结构化和标准化，新型实验仪器具备数字接口，则为LIS提供可行性。因此，LIS成为最早应用的医学信息系统之一。,3.3实验室信息系统和医学图像存储与传输系统,医学图像存储与传输系统(PictureArchivingandCommunicationSystem，PACS)是应用数字成像技术、计算机技术和网络技术对医学图像进行存储、传输、检索、显示、打印而设计的综合信息系统。PACS主要分为医学图像获取、大容量数据存储、图像显示和处理、数据库管理和传输图像的网络五部分组成。支持PACS运行的重要网络标准和协议是DICOM3.0。PACS产生于20世纪80年代，由于数字化成像设备如CT、MRI等在医院的普及，医学图像数量剧增，以及现代信息技术的发展，催生了PACS，并迅速在医院推广应用，我国自21世纪初以来得到快速发展。,3.4放射学信息系统,1)RIS概念放射学信息系统(RadiologyInformationSystem，RIS)，是指利用计算机技术，对放射学科室管理的数据信息，包括图片影像信息，实现输入、处理、传输、输出自动化的计算机软件系统。随着计算机技术的不断发展，RIS的信息输入、输出方式多样化，数据分析处理的能力不断增强。RIS涉及的一般数据信息包括受检者(病人或体检者)信息、检查申请信息、检查结果及结论信息，以及科室运作、管理的其他辅助信息。RIS不同于一般信息系统之处，在于R1S还包含对复杂的图像信息处理，以及与PACS的集成。RIS一般具有预约、登记、影像处理、报告、信息查询统计等功能。随着医学影像学的发展，医院开始设立影像科，把依靠医学影像技术进行诊断、治疗的科室进行统一管理，因为这些科室的医疗业务过程是类似的。同时，原应用于放射科的RIS应用不断得到扩展，目前的RIS已成为包含核磁共振(MRI)、超声波、内窥镜等医学影像科室的信息系统，或者说，把这些科室的信息系统也归为RIS。下面以金仕达卫宁公司开发的RIS为例，予以介绍。,放射医学相关参考网址,华人影像诊疗网：,(1)一般事务和系统配置RIS应具备下列一些基本功能：用户管理和登录：由于医疗工作要求绝对的安全性无论单机或网络RIS，必须有用户管理和登录控制。所有系统的合法用户必须先注册登记(一般由主任或主任授权完成)用户使用系统前必须输入用户名和口令进行登录(身份验证)。用户权限管理：对合法用户仍然需要根据其工作岗位和职责的不同，对其使用系统功能的权限进行分配。一般先定义具有一定权限的“角色”或“岗位”，然后把具体工作人员归到各“角色”，可以在“角色”权限基础上增加或去除某人的某权限。常用字典维护：系统需要对其用到的字典及有关参数选项提供维护和设置界面，如科室设置、报告类型、没备登记、预约排班、报告项目、注意事项等字典。系统参数根据系统没计要求而各不相同。医技号规则设置：影像科等医技科室在检查登记时，首先应该给予影像图片标识号，如放射科的“x线号”、cT室的“cT号”。不同的医院、科室可能采用不同的编号策略。通常，系统能够通过“医技号生成器”进行设置，以适应不同的需求，又不致产生错误，这是RIS必有的一种设置。,2)RIS各模块介绍,(2)检查预约模块很多影像检查由于检查资源限制或检查准备要求，需要进行检查预约，因此，RIS应提供检查预约功能。预约资源的定义和组织是预约工作的基础，要有较好的资源描述结构，适应灵活。(3)检查登记模块检查之前必须对检查申请的有关信息进行登记，包括病人身份信息、住院或门诊信息、申请人、检查要求等。若和HIs联接，应可通过住院号或病人卡号(各种病人身份卡)获取病人信息。具有医生工作站的，还可获得住院病人的医嘱信息和收费信信息。,3)RIS各模块介绍,4)图像采集模块图像采集是图像处理的基础。图像采集模块一般以图像来源的不同形式(格式)而分别对待。影像科室的图像来源一般可分为数值图像、模拟图像、光学图像等几大类，每大类内又有多种形式。RIS针对不同的图像类别采用不同的图像采集技术。RIS的图像采集模块若能灵活支持下述多种图像采集方式，则能很好地适应各种应用。对数值图像的采集，是相对低成本的，主要技术是对各种数值图像格式的识别和转换。对常见的数值图像来源是带DICOM数值图像接口的影像设备，如比较新型的CT机、MRI机、DSA机。只要用户购买了DICOM接口可以比较容易地获取其数值图像。此外，cR、DR的图像信息也是数值化了的，即使不提供DICOM接口，也可以某种方式获取其图像数据。数值图像一般分辨率较高，在获取、传输过程中是无损耗的。模拟图像，即视频图像，又分标准视频和非标准视频，往往有多种输出方式，如复合视频、S-VIDEO、RGB、射频等。常见的此类检查设备有带显示屏幕的x线胃肠机、DSA机、超声仪、电子内窥镜等，此类图像需要通过支持相应接口的视频采集卡来采集。RIS应能支持不同档次的采集卡以便用户选择，一般宜采用中、高档采集卡，很少用低档卡。光学图像是指直接反光或透光而形成的、或通过显微镜等光学仪器获得的图像，如x线片、纸面图像(照片)、显微镜图像等。这类图像也需要一种相应的转换设备，如扫描仪、数码相机、摄像机。对用模拟摄像机的，还需进一步用视频采集卡把视频信号转换成数值图像。,(5)检查报告模块RIS的检查报告模块，关键是报告模板的建立和应用。报告的内容、格式各专业各不相同，通过相应模板的使用，能极大地简化、方便报告内容的输入，提高工作效率。对常见报告，只需简单操作即可完成，但同时应具有灵活性，允许修改、调整，以对复杂情况作出准确的报告。(6)报告查询模块系统应对已完成的检查和报告提供查询手段。一般应能对检查登记的各项数据进行单独或组合统计查询，查询结果应能方便地进入报告浏览或修改界面。若能根据某一项或某些指标的结果进行大样本的瞬时查询，则更具有实用性，特别是对医务人员进行专业总结和学术研究提供极大方便。(7)统计报表模块对RIS有关工作量、费用、报告、预约情况自动做出统计报表，这类统计报表应能根据用户需求进行定制，以适应不同医院在管理、核算上的特殊要求。,4）RIS与HIS的联接与关系,RIS与HIS的一般联系