口服降糖药物使用选择路径解读

中国证据-如何选择适合中国患者的口服降糖药,.,一、我国2型糖尿病主要发病机制二、2型糖尿病治疗目标三、降糖治疗主要原则四、理想的口服降糖药标准五、口服降糖药物国家标准,.,一、2型糖尿病的主要发病机制,.,2型糖尿病是进展性疾病:亚洲人群,肠促胰岛素水平,胰岛素抵抗,-细胞功能,胰岛素水平较低,诊断时GLP-1水平？,受损的细胞,.,2型糖尿病患者细胞功能随着病程进展逐渐恶化,AdaptedfromHolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl.1):S21.,细胞功能%(以HOMA检测),Time(years),0,20,40,60,80,100,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,?,HOMA=Homeostasismodelassessment,胰岛细胞功能=正常人的50%？,糖尿病确诊时,.,我国成人糖尿病患病率迅猛增长，但控制现状却不理想,患病率(%),*城市人口患病率调查结果其包括了1型糖尿病人群。我国糖尿病总体人群中,1型糖尿病的比例小于5%,我国成人糖尿病流行病学调查1,我国T2DM患者仅35.3%达标2,*,中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版)中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目,.,中国新诊断T2DM患者BMI较低，血糖水平较高,平均BMI(kg/m2),华人T2DM患者BMI较低1,中国T2DM患者诊断时血糖水平较高2,1.中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南(2010年版)2.徐国玲,等.中国糖尿病杂志.2008;16(5):288-290,.,中国T2DM患者细胞功能更差,*校正过种族划分影响后的结果,HOMA%*,华人细胞功能显著低于白种人1,中国T2DM患者细胞功能下降较胰岛素抵抗增加变化更为剧烈2,空腹血糖mmol/L,相对比率,TorrnsJI,etal.DiabetesCare.2004;27(2):354-361.安雅莉,等.中华内分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.,.,针对中国患者特点的治疗需求,在重视改善胰岛素抵抗的同时，也应重视纠正或改善胰岛素分泌关注血糖达标的同时，更加重视减少血管并发症的治疗措施,治疗需求,中国患者特点,BMI相对较低初诊时血糖水平高细胞功能下降为主，胰岛素分泌不足,.,二、T2DM的治疗目标,改善预后（降低死亡、改善生活质量）,.,随着病程进展需要进行药物干预,2型糖尿病进程的风险因素,糖代谢参数,时间,糖尿病前期,糖尿病,血糖,药物治疗需求,糖尿病并发症,体重,脑心血管风险,低血糖风险,细胞功能,诊断糖尿病,.,一般情况下不必快速降糖；血糖控制目标应个体化；降糖治疗首先考虑安全性；应尽量避免低血糖；尽量避免超重和肥胖患者的体重增加；还应考虑卫生经济学问题及有效性等。若使用胰岛素治疗，在安全达标的前提下应尽量减少注射次数。联合用药应根据药物作用机制的互补及患者高血糖发生的主要病理生理机制选择合适的药物组合。超重/肥胖患者胰岛素应放在第四线或第五线。,三、降糖治疗的主要原则,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志,2013,29(3):189-195.,.,四、理想的糖尿病口服降糖药物,经济,减缓或逆转并发症,.,五、2型糖尿病降糖治疗路径的国家标准,1.主要口服降糖药物,.,口服降糖药体内主要的作用靶点,胰岛素抵抗,二甲双胍,胰岛素分泌,磺脲、格列奈类,胰岛素抵抗,TZDs,胰腺,肝脏,肝脏,肌肉，脂肪,DPP-4抑制剂,胰岛素分泌葡萄糖摄取胰高糖素葡萄糖生成,胰腺,肌肉，脂肪,肌肉，肝脏,.,主要作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力：HbA1c下降1%-2%低血糖风险：单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率降低体重,禁忌症中重度肾功能不全肾小球滤过率50%)进餐开始时与饭嚼碎同服，不进食不服药从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应单用不引起低血糖，与磺脲类、胰岛素合用时发生低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效,主要副作用为消化道反应，结肠部位，未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致：腹胀腹痛腹泻,使用注意,不良反应,2型糖尿病高血糖：餐后血糖升高为主的糖尿病患者IGT干预：循证医学证明阿卡波糖治疗糖耐量低减（IGT）患者，可延缓或减少2型糖尿病的发生。国家药物监督管理局已批准阿卡波糖用于治疗IGT的餐后高血糖与其它口服降糖药或胰岛素合用：治疗空腹、餐后血糖均升高的患者,有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）中重度肝功能损害者或肾小球滤过率7mmol/L则剂量倍增，若3.9mmol/L11.1mmol/l）则加入二甲双胍500-2000mg/d直至第16周，随后观察2周,Xiao-huiGuo,etal.CurrentMedicalResearch23(6):376-9.,一项随机、双盲、多中心的12个月临床试验152名入组前3个月接受MET，或格列苯脲单药治疗或ADA推荐的营养治疗，但血糖控制不佳的T2DM患者，随机分为两组：MET1000mg+格列美脲2mg或+格列苯脲10mg治疗。所有药物最大剂量增加至4片，以达到血糖控制目标（FPG7.2mmol/l,PPG10.0mmol/l,A1C7%,orA1C降低1%）结果显示：格列美脲联合组平均HbA1c水平更低（p=0.025vs格列本脲联合组）,.,DillsDG,etal.HormMetabRes.1996;28(9):426-9HolsteinA,etal.DiabetesMetabResRev.2001;17(6):467-73.,*在中国，格列美脲说明书的最大推荐剂量是6mg/天,随机双盲、平行对照、多中心的研究纳入577例既往接受磺脲或饮食治疗、但血糖控制不佳的型糖尿病患者随机接受格列美脲或格列本脲治疗年结果显示，格列美脲与格列本脲组的HbA1c分别降低0.85%和0.83%，但格列美脲的低血糖发生率较低,在德国进行的一项为期4年的前瞻性、人群研究血糖数据来自德国一所大型3级医院的30768例2型糖尿病患者严重低血糖：血糖2.8mmol/L，需要静脉注射葡萄糖或胰高血糖素结果显示，在长期治疗中，格列美脲治疗所致的严重低血糖事件发生率低于格列本脲,与传统磺脲相比，格列美脲低血糖风险更小,.,KlepzigH,etal.EurHeartJ.1999;20(6):439-46.PantaloneKM,etal.DiabetesObesMetab.2012;14(9):803-809.,一项双盲、安慰剂、对照研究，纳入45例冠状动脉严重狭窄患者，行球囊扩张血管术，冠状动脉内心电图记录ST段变化以评估心肌缺血的程度。所有患者术中扩张3次。第2次扩张为基线值（治疗前）；随机给予格列美脲1.162mg,、格列苯脲2.54mg或安慰剂治疗后行第3次扩张（治疗后）。ST段下降幅度的减少代表存在缺血预适应。,与传统磺脲相比，格列美脲不抑制心肌缺血预适应,与传统磺脲相比，格列美脲不增加心血管风险,在伴有CAD的人群中格列美脲全因死亡风险与二甲双胍相当,一项回顾性队列研究，分析了23915例T2DM患者的数据，其中2721例伴CAD，给予1216例初始接受二甲双胍单药治疗，580例接受格列苯脲，584例接受格列吡嗪，341例接受格列美脲结果显示：伴CAD的亚组，格列美脲的全因死亡风险与二甲双胍无差异,.,小结,以患者为中心、根