病毒性颅内感染的病因学诊断

病毒性中枢神经系统感染的病原学诊断,前言,病毒性中枢神经系统的感染的临床诊断，虽然由于分子生物学技术和核磁共振影像技术的进展。在病因学诊断上已经获得很大进步。但是，在临床实践中，能够早期、及时得到病因学诊断的患者，还是少数。结合流行病学特征、免疫学和基因学指标、影像学和脑电图表现实现综合分析和判断还是必要的。,中枢神经系统感染的定义,病毒性脑膜炎（或/和脊髓膜炎）临床特征：发热、头痛、意识障碍。病毒性脑炎（或/和脊髓炎）临床特征：发热、头痛、意识障碍，局灶神经体征。病毒感染的特征是细胞特异性和细胞内繁殖。因此，病毒性脑炎和脑膜炎的区别仅仅有临床意义。,病毒性感染的流行病学分类,传染性人-人传染（脊髓灰质炎病毒）；自然疫源性传染（虫媒病毒）；流行性具有迅速传播特征的传染病（乙脑、肠道病毒）散发性潜在性感染的播散（单疱病毒、腺病毒等）；病毒感染后脱髓鞘脑病；,病毒性脑炎的病因分类,乙脑病毒47.023.9腮腺炎病毒27.410.6肠道病毒30.98.8单纯疱疹病毒12.74.8麻疹病毒5.40.4巨细胞病毒2.60.3水痘一带状疱疹病毒2.20.4风疹病毒2.60.0EB病毒0.40.3,病毒性脑膜炎的病因分类,血清病毒IgM抗体1周阳性率30%、恢复期阳性率8%；其中CoxB病毒21%，Echo病毒7.2；探针PCR试验急性期脑脊液CoxB病毒阳性率10%；美国疾病控制中心统计，肠道病毒性脑膜炎占无菌性脑膜炎总数的85；,虫媒病毒：病毒性脑炎,致病性虫媒病毒共100余种，其中25种虫媒病毒可引起脑炎；地域分布为：美洲12种；欧洲4种；非洲4种；亚洲4种；蜱传病毒性脑炎6种；蚊传病毒性脑炎16种；,病毒各论,虫媒病毒：乙型脑炎,乙型脑炎乙脑为全世界最重要的病毒性脑炎，据WHO统计仅亚洲每年乙脑发病人数达16000例，死亡5000例，约50的患者有不同程度的神经系统和精神方面的后遗症。该病主要流行于亚洲、东南亚地区约20个国家。我国最主要的传染性病毒性脑炎，疫苗接种非常有效。,我国乙型脑炎发病率,高龄乙型脑炎爆发流行,运城市2006年乙型脑炎爆发流行运城二院报道共收治入院45例，年龄为287岁，平均年龄508岁。其中40岁以上病例为77.8；40岁以上病例中重型与极重型患者占病例总数60。40岁以上死亡率高达37%。造成该次事件的原因是当地40岁以上的人没有接种过乙脑疫苗。,肠道病毒,肠道病毒是小RNA病毒科的一个属，感染人类的肠道病毒已达71种血清型。引起脑炎、脑膜炎的肠道病毒主要有4种，脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、艾柯病毒和新发现的肠道病毒71型。肠道病毒呈世界性分布，多为无症状感染，发病以儿童为主，肠道病毒性脑炎属常年性发生，一般为散发，但近年发生多起肠道病毒性脑炎的暴发流行。,肠道病毒：脊髓灰质炎病毒脑炎,脊髓灰质炎病毒是最重要的肠道病毒，有嗜中枢神经系统性。90脊髓灰质炎病毒感染为亚临床型，潜伏期714d。临床症状可出现非特异性发热，无菌性脑膜炎和麻痹性脊髓灰质炎。由于疫苗的广泛应用，使脊髓灰质炎病毒感染的脑炎病例已多年鲜见。,肠道病毒：柯萨奇病毒脑膜脑炎,柯萨奇病毒(Cox)分为A组(24个血清型)和B组(6个血清型)；引起脑膜炎、脑炎的病毒有A组2、4、7、9、10和23型，B组16型病毒。造成瘫痪的有A组2、7、9和23型，B组2，5型。A组3型还可造成小脑共济失调和周围神经炎。,肠道病毒：艾柯病毒脑膜脑炎,艾柯病毒(Echo)有34个血清型，大部分型别病毒可引起脑膜炎。艾柯病毒和柯萨奇病毒引起的脑炎的临床表现运动障碍不明显，一般预后良好，常呈自限性，12周内可恢复。约10的病例出现严重中枢神经系统损害（抽搐、昏迷等）。,肠道病毒：新型肠道病毒71型(EV-71)脑炎,死亡率高，引起儿童手足口病（也有柯萨奇病毒A16感染引起）；近几年在亚洲发生多次EV71暴发流行；1998年香港427例手足口病患者入院治疗，其中4人确认为EV71型脑膜脑炎；19971998年马来西亚发生严重EV71病毒性脑炎暴发流行；,肠道病毒可引起病毒性脑膜脑炎爆发流行,山东省济南市2003年CoxB5型；浙江省临海市2004年Echo30型；福建省龙岩市2004年Echo19型；2005年Echo25和Echo30型；2006年Echo30型；连云港市2006年6月Echo30型；手足口病以EV71，CoxA16为主要病原体，也有腺病毒，Echo病毒的报道。重症可引起病毒性脑炎致死，在我国的死亡率为万分之二。,吉林省延边地区肠道病毒脑膜脑炎大流行,我国1996年6月吉林省延边地区发生的肠道病毒脑炎大流行病毒不能为世界卫生组织提供的肠道病毒组合血清中和，提示为新病毒；进化分析显示该病毒与Echo4肠道病毒相近。为国际上首次报道；血清流行病学调查显示延边脑炎患者IgM阳性72。,散发性病毒脑炎,疱疹病毒（DNA病毒）是最常见的散发性病毒脑炎的病因。包括：单纯疱疹病毒(herpessimplexvirus，HSV)巨细胞病毒(humancytomegalovirus，CMV)EB病毒(EpsteinBarsvrius，EBV)水痘带状疱疹病毒(VaricellaHerpes-zostervirus，VZV)人类疱疹病毒6型(HHV-6)和7型(HHV-7)其他的腺病毒、肠道病毒、粘病毒组、博尔纳病毒、西尼罗病毒等，也可以引起散发性脑炎。,单纯疱疹病毒性脑炎,1970年以前认为单纯疱疹病毒不造成中枢神经系统疾病，现已查明单纯疱疹病毒是急性散发性病毒性脑炎的主要病原。国外有报道称单纯疱疹病毒性脑炎占所有脑炎的1020，病死率达4070。,带状疱疹病毒脑膜脑炎,水痘-带状疱疹病毒(VZV)脑膜脑炎，带状疱疹是一种通过呼吸道传播的散发性疾病，水痘一带状疱疹病毒常潜伏在背根神经节，经激活而发病。该病可见于以老人为主的任何年龄人群，其中6080岁人多见，可达510例1000人。极少数患者发生脑膜脑炎。,EB病毒脑炎,EB病毒(EBV)脑炎1964年首次分离到嗜B淋巴细胞的疱疹病毒，呈世界性分布，95以上青年人血液中可检测到其抗体，经唾液传播，主要引起传染性单核细胞增多症，也可引起中枢神经系统症状，但85患者可自愈。预后良好，一般无后遗症，皮质激素治疗有效。,人类巨细胞病毒脑炎,巨细胞病毒（HCMV）感染较普遍，有些地区甚至超过风疹和单纯疱疹病毒的感染。多数人在儿童期即感染而获得免疫力，可出现发热、出疹等，也是婴儿先天畸形的病因之一。脑炎极为少见，常发生于免疫功能低下或AIDS病患者。,腮腺炎病毒脑炎,腮腺炎病毒是负链RNA病毒，人类是其惟一天然宿主，腮腺炎病毒感染者是惟一传染源，以514岁年龄组多发，其流行、暴发无明显地域性、季节性，但冬春季多于夏季；可致流行性腮腺炎病毒性脑膜炎、脑膜脑炎。常引起腮腺炎、睾丸炎、胰腺炎；10患者并发脑膜炎，出现脑炎的病例少。,麻疹病毒脑炎,麻疹病毒是单链RNA病毒，通过呼吸道和眼结膜感染，人为储存宿主，流行集中于冬末春初。麻疹病毒脑炎常见于10岁以下儿童，为麻疹患儿的1，1000，其中死亡率10，存活者可有后遗症。但免疫后的人群仍可出现麻疹流行；目前已经发现有麻疹病毒的变异株。,风疹病毒脑炎,风疹病毒(Rubella)通过呼吸道传播引起风疹。人是惟一宿主。风疹性脑炎多见于年龄较大的儿童，一般出疹后28天出现神经症状，可于数日内完全恢复。与麻疹脑炎相比，后遗症少见，死亡率为10左右。疫苗接种非常有效，我国1993年上海风疹流行58104人患病，1994年接种风疹疫苗200万人份，当年患者降为1089人，疫苗纳入计划免疫后每年发病仅数十例。,腺病毒脑炎(adenoviruses),腺病毒为双链DNA病毒(36kb)，1953年首次被发现，目前已发现有100多个型别，分为两个属：哺乳动物腺病毒属和禽腺病毒属。南美地区呈地区性流行，成年人感染率为5一27不等。传染途径包括经血、经性和垂直传播等。患者出现进行性和永久性下肢无力、尿失禁、感觉障碍和步态障碍等。,狂犬病病毒脑炎,狂犬病毒为单股RNA病毒。通过破损的皮肤或黏膜侵入人体，经神经末梢上行进入中枢神经系统，而引起中枢神经系统感染性疾病即狂犬病。野生动物是主要储存宿主。本病无特效治疗药物，早期清洗创口、注射疫苗和抗血清的应用是减少死亡的重要措施。目前仅2004年美国1例治愈报道。统计表明，目前中国的狂犬病例数仅次于印度，属于世界上狂犬病严重流行的国家之一。狂犬病的死亡人数在我国法定报告传染病中致死人数始终占据首位。,可能传入中国的“病毒性脑炎”,尼巴病毒脑炎,尼巴病毒（Nipah），属于副黏病毒科病毒；1998年9月马来西亚Pemk州发生不明原因的病毒性脑炎流行，据统计至5月发病265例，死亡105例，死亡率高达40。1999年初新加坡也发生类似的脑炎病例11例，1例死亡。同年3月才于尸解标本中分离到其病原体，因分离地Nipah镇而取名为其引起的脑炎称尼巴病毒性脑炎。2004年该病在孟加拉国流行。,虫媒病毒：西尼罗病毒（WNV）脑炎,是蚊虫传播的自然疫源性疾病，1999年在美国纽约首次爆发的WNV感染，脑炎占42%，死亡率3%；西尼罗病毒感染后可引起格林巴利综合征。国内还未发现动物自然疫源地。,沙粒病毒脑炎,沙粒病毒(arenavims)为RNA病毒，与人的疾病有关的病毒就有十余种：阿根廷出血热(junillbingdu)；玻利维亚出血热(machupo)；委内瑞拉出血热(gllan蕊do)；lassa热(IJassa)。淋巴细胞脉络脑膜炎病毒(LCMV)传播途径与空气传播和接触受染动物的排泄物有关，未见人传人的证据。脑膜炎几乎无后遗症，脑炎患者中2530有后遗症。,表现为脑病的“病毒性脑炎”,克雅氏病,朊病毒（Prion）脑炎，病因是由于正常的宿主细胞蛋白质结构发生变化并蓄集。截止目前已发现4种病：Kum病CJD(creutIdt-Jakobdisease)GSS(GerstmanmStrausslerSyndrome)FFI(fatalfamilialinsomnia，FFI)。,逆转录病毒脑炎,人类免疫缺陷病毒(HIV)人类T细胞白血病病毒I型和型HTLV-1感染在日本南部和撒哈拉以南的非洲地区和中南美地区呈地区性流行，成年人感染率为5一27不等。（热带痉挛性截瘫）,博尔纳病和博尔纳病毒脑炎,博尔纳病毒（Bornadiseasevirus，BDV）是非细胞溶解性、负链、单股的RNA病毒；最早是1885年德国博尔纳发生的流行于马群中的重症脑炎而命名的。自1985年以来,发现BDV在人类中的感染不仅可以引起病毒性脑炎，还可以导致抑郁症、精神分裂症、帕金森病、痴呆、认知功能障碍、人格障碍、孤独症、吉兰巴雷综合征、慢性疲劳综合征等非常广泛的疾病群体。动物实验研究也证明了这一事实。,博尔纳病毒的动物实验研究,成年动物感染可以病毒性脑炎起病，也可以性格、精神和智