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文档简介
.,肩部疼痛的诊断策略,晋江市中医院康复科陈国旺,.,不忘初心方得始终,.,方向不对,越努力处境越尴尬,.,肩的解剖界限:,三角肌区:指该肌所在的区域。肩胛区:指肩胛骨投射的区域。腋区:顶由锁骨中1/3、第1肋和肩胛骨上缘围成,是腋窝的上口,与颈根部相通。底由浅入深为皮肤、浅筋膜及腋筋膜。四壁有前壁、外侧壁、内侧壁及后壁。前壁由胸大、小肌,锁骨下肌和胸锁筋膜构成。外侧壁由肱骨结节沟、肱二头肌短头和喙肱肌组成。内侧壁由前锯肌及其深面的上4个肋与肋间隙构成。后壁由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌与肩胛骨构成。,.,肩痛的解剖基础:,.,肩痛的解剖基础:,.,肩痛的解剖基础:,.,肩痛的解剖基础:,.,肩痛的解剖基础:,.,肩痛的解剖基础:,.,肩痛诊断的思路:,病因分类,病史症状,体格检查,辅助检查,确诊,.,病因分类,肩痛,外源性,内源性,与肩关节活动无关联,与肩关节活动有关联,(偏瘫肩除外),(运动系统疾患),.,病因分类,肩痛,外源性,内源性,神经源性,内脏源性,带状疱疹,脊柱源性肩痛,偏瘫肩,肺源性肩痛,心脏源性肩痛,横膈下病变,软组织损伤,骨折/脱位,关节炎症,肿瘤,.,外源性肩痛,带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。病毒具有亲神经性,并沿神经走向发病。患处皮肤自觉灼热感或者神经痛,触之有明显的痛觉过敏感,持续13天而后发疹,亦可无前驱症状即发疹。病变皮肤出现潮红斑丘疹簇集成群的水疱,外周绕以红晕,各簇水疱群间皮肤正常;沿一侧周围神经呈带状分布。一般不超过正中线。,一、神经源性肩痛,.,外源性肩痛,带状疱疹,一、神经源性肩痛,.,外源性肩痛,脊柱源性肩痛是由颈椎或胸椎内椎间盘突出或肿瘤/结核侵犯到相应神经所致。肩部疼痛与颈椎活动相关,头前屈缓解,后伸加剧,严重者咳嗽可诱发,为放射痛。颈胸椎活动受限,叩击痛阳性,叩顶试验阳性,椎间孔挤压试验阳性,臂丛牵拉试验阳性。X线、MRI检查。,一、神经源性肩痛,.,外源性肩痛,一、神经源性肩痛,脊柱源性肩痛,.,外源性肩痛,一、神经源性肩痛,脊柱源性肩痛,.,外源性肩痛,一、神经源性肩痛,脊柱源性肩痛,.,外源性肩痛,一、神经源性肩痛,脊柱源性肩痛,.,外源性肩痛,偏瘫肩是脑卒中发生后由于肌张力异常、关节囊及韧带松弛导致肩关节处在半脱位状态引起肩关节疼痛、活动障碍等一系列综合性病症。半身不遂、肩痛、活动障碍。外观呈“方肩”畸形,肩峰明显突出,肩峰下空虚、肩峰与肱骨头之间可触到明显的凹陷,可容纳1/2-1横指,各向活动障碍,搭肩试验阳性。X线检查。,一、神经源性肩痛,.,外源性肩痛,肺源性肩痛肺部病变累及臂丛神经或相应肋间神经导致的肩部疼痛。肩背部疼痛、气急、发热、咳嗽咳痰。霍纳氏征(同侧瞳孔缩小,上眼睑下垂,额部汗少)、体温升高、呼吸音粗、可有痰鸣音。X线、肺部CT,二、内脏源性肩痛,.,外源性肩痛,二、内脏源性肩痛,肺源性肩痛,.,外源性肩痛,二、内脏源性肩痛,肺源性肩痛,.,外源性肩痛,二、内脏源性肩痛,肺源性肩痛,.,外源性肩痛,心源性肩痛(左肩)病因不明,可分汇聚学说和异化学说。左侧肩臂或肩胛区阵发性或突发持续性疼痛、胸闷、出汗。无特殊体征。心电图、CK-MB、肌钙蛋白、冠脉造影。,二、内脏源性肩痛,.,外源性肩痛,一、神经源性肩痛,心源性肩痛,.,外源性肩痛,横膈下病变(右肩痛)因肝脓肿、胆囊炎等炎症可刺激右膈神经末梢,膈神经是由第35颈神经组成,主要是第4颈神经,第4颈神经还分出皮支,分布于肩部皮肤。故可出现右肩部皮肤牵涉性疼痛感觉。右肩疼痛伴原发病的症状如右上腹疼痛,阵发性加剧,恶心呕吐,发热等。体温升高,黄疸,肝区叩击痛,墨菲氏征阳性。血常规、生化、B超、上腹部CT,二、内脏源性肩痛,.,内源性肩痛,肩前侧疼痛肩袖损伤(肩胛下肌)肱二头肌长头肌腱炎(滑脱)喙突炎,一、软组织损伤,.,内源性肩痛,肩外侧疼痛肩峰下滑囊炎钙化性冈上肌腱炎肩峰下撞击综合征,一、软组织损伤,.,内源性肩痛,肩后侧疼痛肩袖损伤(岗下肌、小圆肌)肩胛上神经卡压(压痛点在肩胛切迹处,肩外展、外旋肌力减弱;冈上肌、冈下肌萎缩,特别是冈下肌萎缩)四边孔综合征(四边孔处的局限压痛,肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限),一、软组织损伤,.,内源性肩痛,肌骨超声:使用高频超声(317Hz)诊断人体软组织和骨骼的病变并在其引导下实施实时治疗。现代技术的发展使超声可以分辨毫米级以下的组织,在很多情况下优于核磁共振检查。核磁共振只能提供肌肉、韧带、肌腱、滑囊、骨骼等的静态图像。高分辨率的超声可以提供肌腱、韧带、肌肉、神经、关节囊等相关组织清晰的超声下解剖图像,进而医生可以用超声诊断出肌腱炎症、韧带撕裂、神经卡压、肌肉损伤和关节肿胀等,还可以实施超声引导下的实时治疗。肌骨超声与其他影像学检查相比,有其独特的优势:对软组织有高分辨率的显像;可以进行实时显像;可以对解剖结构进行动态检查;金属植入物对其影响较小;便携、价格便宜、无放射性等,特别适合于妇女和儿童,可进行引导下治疗,没有明显的禁忌证。当然,这项检查也有其不足之处,例如,视野的限制,穿透性不足,对关节内部结构探查受限,对骨关节疾病的诊断不够精确等。另外,其对操作者依赖大(互动),一、软组织损伤,.,内源性肩痛,一、软组织损伤,.,内源性肩痛,粘连性肩关节囊炎肩关节疼痛,昼轻夜重,伴功能障碍肩关节广泛压痛,各方向活动均可受限,以外展、上举、内旋外旋更为明显,“扛肩”现象,晚期三角肌可发生废用性肌萎缩X线、MRI,二、关节炎症,.,内源性肩痛,肩锁关节炎肩锁关节处局部肿痛,肩关节上举150以上或极度被动内收可加剧。肩锁关节处肿胀、压痛明显,肩关节上举、水平内收受限。X线、MRI,二、关节炎症,.,内源性肩痛,化脓性肩关节炎发热,肩关节肿痛,伴功能障碍体温升高、肩关节弥漫性肿胀,广泛压痛,各方向活动均可受限。血常规、血沉、C-反应蛋白、X线、MRI,二、关节炎症,.,内源性肩痛,化脓性肩关节炎,二、关节炎症,.,内源性肩痛,化脓性肩关节炎,二、关节炎症,.,内源性肩痛,盂肱关节骨关节炎受寒、过度运动史,肩关节酸痛不适肩关节活动基本正常,肩部广泛性轻压痛,余无明显阳性体征。X线、MRI,二、关节炎症,.,内源性肩痛,肱骨外科颈骨折锁骨骨折肩峰骨折(疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及骨擦音等)肱骨前脱位(关节疼痛与肿胀、畸形、弹性固定及关节窝空虚)X线、CT,三、骨折/脱位,.,内源性肩痛,四、肿瘤/结核,肩关节疼痛呈持续性,夜间疼痛明显,进行性加剧,可伴活动不利或活动受限。或有全身性症状。肩部可触及肿
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