专糖尿病.ppt

1 糖尿病 Diabetetsmellitus 2 教学目标 掌握糖尿病的临床表现和护理熟悉糖尿病的诊断和治疗要点了解糖尿病的病因和发病机制 3 一概述 公元前2世纪 黄帝内经 已有 消渴 的认识1665年 小便多的疾病 希腊人叫Diabetes 弯弯的泉水 1675年 英国William发现尿甜 加Mellitus 甜蜜 1889年 德国Mollium观察胰消化功能时 切除狗胰腺 其尿招惹成群苍蝇 证实该病与胰腺有关 4 1921年11月14日FrederickBanting及其同事们成功地提取了胰岛素并用于治疗 1991年 世界卫生组织和国际糖尿病联盟共同发起 定于每年的11月14日为世界糖尿病日 WorldDiabetesDay WDD 其宗旨是启示全世界对糖尿病的警觉和醒悟 一概述 5 世界糖尿病患者人数排名和发展趋势 KingH etal DiabetesCare1998 21 1414 31 6 中国 糖尿病患病率IGT患病率1980年 0 67 1994年 2 51 2 5 1996年 3 21 4 76 2000年 6 2002年 10 6 10 9 改标准 2008年 9 74 15 5 2010年 10 18岁以上 估算 糖尿病现患者9240万 糖尿病前期1 482亿 增速远超预期 7 1995年 2025年糖尿病患病人数前三位的国家 8 糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 9 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 由于胰岛素分泌或作用的缺陷 或两者同时存在 引起糖 蛋白 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱 久病可引起多系统损害 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱 一概述 10 二病因 遗传环境因素自身免疫 胰岛素分泌缺陷 胰岛素作用缺陷 正常的食物代谢过程 胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中的转运为能量为细胞利用 糖原分解 胃肠道吸收葡萄糖 胰腺分泌胰岛素 11 12 血糖的来和去 肝脏和肌肉储存的糖原 蛋白脂肪等非糖物质 食物 糖异生 胃肠道 血糖 糖原分解 合成糖原 消耗供能 转变为脂肪 13 如果 如果 血糖就增高了 糖原分解 非糖物质 食物 血糖 糖原合成 消耗 转成脂肪 尿糖 超出肾糖阈 14 什么是胰岛素 胰岛素的作用如一把钥匙 打开了利用葡萄糖的大门 葡萄糖进入人体内 需要胰岛素介导 才能形成我们日常所需的能量 或合成肝糖原 脂肪 以供日后使用 没有胰岛素 葡萄糖因无法利用而在体内升高 15 身体内可升高血糖的激素很多 肾上腺素 胰升糖素 生长激素 糖皮质激素能降低血糖的激素只有胰岛素一种 一旦胰岛素缺乏 或体内虽有相当量的胰岛素分泌 但机体对胰岛素反应差 血糖就会升高 无法自行纠正 16 调节血糖的激素 另外 血糖的管理 糖调节激素 17 2 如果 如果 糖尿病就发生了 降糖激素胰岛素 升糖激素皮质醇 甲状腺素 生长激素肾上腺素 胰高糖素 产生减少 作用降低 产生过多 作用增强 18 糖尿病的发病原因热量摄入过多 消耗太少 基本条件 胰岛素和升糖激素不正常 必要条件 因此 胰岛素和升糖激素正常的人 吃的糖和饭再多 也不会患糖尿病 只有吃得多 消耗少 胰岛素与升糖激素不正常 才会患糖尿病 血糖增高 管理失衡 才发生糖尿病 19 1型糖尿病2型糖尿病 占90 妊娠期糖尿病其他特殊类型糖尿病 如青年人中的成年发病型糖尿病 三糖尿病的分类 20 1型糖尿病 胰岛B细胞分泌功能下降有HLA某些易感基因病毒感染诱发自身免疫性反应有胰岛B细胞自身抗体如GAD65 ICA IAAB细胞破坏的程度很大的不同 婴儿和青少年破坏迅速 而成年人则缓慢即LADA 21 2型糖尿病 约占糖尿病患者总数的90 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础 多见于成年人 起病比较缓慢 病情较轻 体型较肥胖 较少自发性酮症 多数患者不需胰岛素控制血糖 22 1 2型糖尿病的区别 23 妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常 IFG IGT DM 不论是否需要胰岛素治疗或仅用饮食治疗 也不论分娩后这一情况是否持续均可认为GDM 妊娠糖尿病 24 四 病理生理 胰岛素 胰岛素抵抗 葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成 分解 能量生成 组织处于葡萄血糖 糖饥饿状态 血浆渗透压 渗透性利尿 尿量增多 疲乏无力 分解 甘油三酯 游离脂肪酸 酮体生成 酮症 多食 体重减轻 口渴 多饮 25 五 临床表现 一 代谢紊乱症候群 二 并发症急性并发症慢性并发症 26 一 代谢紊乱症候群 三多一少 多尿 2 3L d 多饮 多食 体重减轻 皮肤瘙痒 由于高血糖和末梢神经病变导致 女性病人可有外阴搔痒 其他 四肢酸痛 麻木 腰痛 阳痿等 五 临床表现 27 二 并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 感染 慢性并发症 大血管病变微血管病变神经病变糖尿病足 五 临床表现 28 酮症酸中毒 DKA 1 概念糖尿病代谢紊乱加重时 脂肪动员和分解加速 大量脂肪酸在肝经 氧化产生大量酮体 血酮继续升高 便发生代酸而称之酮症 2 特点高血糖 高血酮和代谢性酸中毒 3 诱因感染 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当 妊娠和分娩 应激等 29 4 临床表现 早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重 酸中毒 1 消化系统 食欲减退 恶心 呕吐2 呼吸系统 呼吸加深 加快有酮味 烂苹果 3 循环系统 脉细速 血压下降4 神经系统 常伴头痛 嗜睡或烦躁 最终各种反射迟钝或消失 病人昏迷 后期严重脱水 尿量减少 皮肤粘膜干燥 眼球下陷 四肢厥冷 昏迷甚至死亡 酮症酸中毒 DKA 30 感染 皮肤 化脓性感染有疖 痈等 可致败血症或脓毒 血症 皮肤真菌感染足癣 甲癣 体癣等 泌尿系统 肾盂肾炎和膀胱炎 以女性多见 且常合并真菌性阴道炎 呼吸系统 肺结核发病率高 进展快 易形成空洞 31 32 大血管病变 大中动脉的粥样硬化 冠状动脉受累 冠心病 脑动脉受累 脑血管疾病 2型DM主要死亡原因 肢体动脉粥样硬化 下肢痛 感觉异常 坏疽 肾动脉 肾功能受损 截肢 33 病理改变 1 受累部位 视网膜 肾 心肌 神经组织2 微血管病变 微循环障碍微血管瘤形成微血管基底膜增厚 微血管病变 34 眼视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因 其他 白内障 青光眼 屈光改变 虹膜睫状体病变等 微血管病变 35 肾脏病史常 10年 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一 肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因 在2型 其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变 微血管病变 36 心肌糖尿病心肌病 心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死 可诱发心力衰竭 心律失常 心源性休克和猝死 微血管病变 37 概念 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 踝关节或踝关节以下的部位 感染 溃疡和 或 深层组织破坏 糖尿病足是截肢 致残主要原因 花费巨大 糖尿病足 38 39 40 0级 有危险因素 无溃疡 糖尿病足 1级 浅溃疡 无感染 2级 深溃疡 感染 3级 深溃疡 感染 骨病变或脓肿 41 4级 局限性坏疽 5级 全足坏疽 糖尿病足 42 神经病变 周围神经病变 对称性周围神经病变 又称多发性糖尿病性神经病变 不对称性周围神经病变 又称单侧性神经病变 神经根病变颅神经病变自主神经病变 自主性内脏神经病变 脊髓病变 糖尿病性脊髓病变 脊髓软化症 43 44 六 实验室检查 1 血糖测定 正常空腹血糖范围为3 9 6 0mmol L 空腹血糖 7 0mmol L l26mg dl 和 或餐后2h糖 11 1mmol L 200mg dl 2 尿糖测定 肾糖阈当血糖达到8 10mmol L 尿糖阳性 45 3 糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定 糖化血红蛋白A1 GhbA1 测定可反应取血前8 12周血糖的总水平 是糖尿病监测的金标准4 血浆胰岛素和C 肽水平 了解B细胞功能5 其他 甘油三酯和胆固醇多增高 高密度脂蛋白常降低 六 实验室检查 46 6 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 口服75g无水葡萄糖负荷后2h判断 糖尿病 2h血糖 11 1mmol L 1 2或1h血糖也超过 11 1mmol L糖耐量异常 2h血糖7 8mmol L 11 1mmol L 六 实验室检查 47 七 诊断要点 疾病史典型 三多一少 症状实验室检查 48 八 诊断标准 空腹血糖 FPG 3 9 6 0mmol L 110mg L 正常 7 0mmol L 126mg l 糖尿病6 1 6 9mmol l空腹血糖受损 IFG OGTT2h 7 7mmol l正常 11 1mmol L糖尿病7 8 11 0mmol L糖耐量降低 IGT 49 八 诊断标准 空腹 至少8小时无热量的摄入随机 一天当中的任意时间而无论上次进餐的时间 50 九 治疗要点 原则 早期治疗 综合治疗 治疗措施个性化目的 使血糖达到或接近正常水平纠正代谢紊乱消除糖尿病症状防止或延缓并发症延长寿命 降低死亡率 51 糖尿病治疗原则 五驾马车 饮食管理体育锻炼药物治疗血糖监测健康教育 52 1 饮食治疗甜食不吃水果少吃主食限量少吃多餐远荤近素戒酒忌咸 油 盐 糖适量奶及奶制品200 300克肉 鱼 蛋100 200克蔬菜 水果300 400克粮 豆400 500克 九 治疗要点 53 2 体育锻炼目的提高对胰岛素的敏感性 项目全身性 长时间 低强度 简单易行时间餐后1小时开始运动量30min d 有氧活动 如慢跑 快走 骑自行车 游泳等 原则循序渐进 持之以恒 量力而行 九 治疗要点 54 3 药物治疗磺脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 九 治疗要点 55 4 胰岛素治疗促进血中的葡萄糖进入细胞内促进葡萄糖合成糖原或代谢供能抑制糖原分解和糖的异生抑制脂肪的分解 九 治疗要点 56 4 胰岛素治疗 适应症1型DMDM伴急 慢性并发症2型糖尿病经口服降糖药无效的病人制剂速效 中效和长效类型胰岛素笔 胰岛素泵 九 治疗要点 57 5 糖尿病酮症酸中毒治疗 1 输液先快后慢 先盐后糖 2 胰岛素治疗0 1U Kg 小时 3 血糖下降速度每1 2小时监测血糖 电解质 血糖降至13 9mmol L时 改5 GS Ins 九 治疗要点 58 5 糖尿病酮症酸中毒治疗 4 纠正电解质及酸碱平衡失调 5 处理诱因和防治并发症休克 感染 心力衰竭 心律失常 肾衰 脑水肿 6 护理 九 治疗要点 59 6 胰腺移植和胰岛细胞移植7 糖尿病合并妊娠的治疗 只能用胰岛素 与妇产科联合监测 处理 九 治疗要点 60 十 护理评估 1 健康史2 身体状况3 实验室检查4 心理社会资料评估 61 十一 护理问题 1 营养失调 低于机体需求量2 有感染的危险3 潜在并发症 酮症酸中毒 低血糖 糖尿病足4 知识缺乏 糖尿病的饮食 用药和自我护理知识 62 十二 护理措施 病情观察生活护理药物饮食护理 体育锻炼对症护理并发症护理 63 一 生活护理 控制饮食 是一项基础治疗措施 1 标准体重 按病人年龄 性别 身高推算标准体重 身高cm 105 2 计算每日所需总热量 根据标准体重及工作性质来计算 儿童 孕妇 乳母 营养不良者等应酌加 肥胖者酌减 64 3 食物中碳水化合物 蛋白质 脂肪的分配 碳水化合物占食物总热量的50 60 蛋白质约占食物总热量的12 15 脂肪占食物总热量的30 35 4 热量分布 三餐热量分布大概为1 5 2 5 2 5或1 3 1 3 1 3 四餐为1 7 2 7 2 7 2 7 5 食用纤维 40g 一 生活护理 65 一 生活护理 66 食物交换份法 凡能产生90千卡热量的食物就称作一个 食品交换份 谷薯类 大米 烧饼 25g 35g 菜果类 500g 大白菜 400g 白萝卜 肉蛋类 50g 瘦猪肉 80g 对虾 油脂类 10g 花生油 15g 芝麻酱 食物交换原则同类食品可以互换非同类食品不得互换遵循在不增加全天总热量的情况下进行食物交换 一 生活护理 67 表1食品交换四大类 八小类 内容和营养价值 68 表2等值谷薯类食品交换表每份谷薯类供蛋白质2克 碳水化合物20克 热量90千卡 69 表2每份谷薯类供蛋白质2克 碳水化物20克 热量90千卡 50g 25g 50g 25g 50g 70 表3等值蔬菜类食品交换表每份蔬菜类供蛋白质5克 碳水化合物17克 热量90千卡 71 每份蔬菜类供蛋白质5克 碳水化物17克 热量90千卡 400克 250克 200克 350克 70克 500克 菜花 洋葱 扁豆 蒜苗鲜豇豆等 72 表4等值肉蛋类食品交换表每份肉蛋类供蛋白质9克 脂肪6克 热量90千卡 熟肉制品的重量约为生肉的一半 73 食品交换法 肉1两 鸡蛋1个 豆腐干1两 74 表5每份肉蛋类供蛋白质9克 脂肪9克 热量90千卡 50克 70克 80克 鸡翅 带骨的排骨 瘦猪 牛 羊肉 75 表6每份肉类供蛋白质5克 脂肪5克 碳水化物6克 热量90千卡 20克 35克 50克 60克 熟火腿 香肠 午餐肉 熟酱牛肉 瘦肉 76 注意事项 1 严格定时进食 2 控制饮食的关键在于控制总热量 限制饮酒 控制摄盐量 3 严格限制各种甜食 包括各种食糖 糖果 甜点心 饼干 冷饮 水果及各种含糖饮料等 4 保持大便通畅 多食含纤维素高的食物 5 每周定期测量体重一次 衣服重量要相同 且用同一磅秤 6 手术期间病人的饮食 尽早恢复饮食 高热量高蛋白 易消化食物 一 生活护理 77 二 药物护理 口服降糖药 1 磺脲类 刺激B细胞分泌胰岛素 提高机体对胰岛素敏感性常用药物 甲苯磺丁脲 D860 少用 格列本脲 优降糖 2 5 10mg d 1 2次餐前半小时口服 最大不超20mg d 格列齐特 达美康 治疗剂量为80 240mg d 分1 2次餐前半小时口服 不良反应 低血糖反应 其他有胃肠道反应 偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 78 2 双胍类 促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖 加速无氧糖酵解 抑制葡萄糖异生 改善胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗 常用药物 甲福明 二甲双胍 每日剂量500 1500mg 分2 3次口服 副作用 食欲减退 恶心 呕吐 口干苦 金属味 偶有过敏反应 因双胍类药物促进无氧糖酵解 产生乳酸 在肝 肾功能不全 休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒 二 药物护理 口服降糖药 79 3 葡萄糖苷酶抑制 AGI AGI抑制小肠粘膜刷状缘的 葡萄糖苷酶可延迟碳水化合物吸收 常用药物 阿卡波糖 拜糖平 伏格列波糖 倍欣 二 药物护理 口服降糖药 80 二 用药护理 胰岛素治疗 81 注射方法 抽取胰岛素 洗手 混匀胰岛素 消毒瓶塞 抽取胰岛素 消毒注射部位 从内向外 注射 轻捏皮肤 以45 90 角度刺入皮下层 针头的大部分进入皮肤 缓慢将胰岛素注入 注完后快速拔出针头 二 用药护理 胰岛素治疗 82 注射部位 二 用药护理 胰岛素治疗 83 注意事项 胰岛素不宜冰冻 使用期间宜放在室温28 以下使用时注意剂量换算及有效期剂量须准确 采用1ml注射器抽药注射时间准确 正规胰岛素须在饭前30分钟皮下注射 鱼精蛋白锌胰岛素须在早饭前1小时皮下注射注射部位应经常更换 以防局部组织硬化影响吸收 局部消毒应严密以防感染 二 用药护理 胰岛素治疗 84 注意事项 两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素 后抽长效制剂 以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法 一旦出现应立即口服糖类食物或静注500g L葡萄糖液胰岛素治疗过程中每天3次饭前和夜间各收集小便1次 检查尿糖 二 用药护理 胰岛素治疗 85 不良反应1 低血糖反应2 注射部位皮下脂肪萎缩或增生3 过敏反应 二 用药护理 胰岛素治疗 86 三 体育锻炼 下列情况不能运动 血糖 13 3mmol L或尿酮阳性有心脑血管疾患 收缩压 24kpa 180mmHg 不良反应低血糖诱发性心血管意外运动系统损伤 87 三 体育锻炼 注意事项运动前评估预防意外发生 病人进行体育锻炼时不宜空腹 应补充适量食物 防止低血糖 88 1 病情监测2 紧急护理措施 立即开放两条静脉通路 正确执行医嘱 确保液体和胰岛素的输入 病人绝对卧床休息 注意保暖 加强生活护