心电图基础知识普及提高

YTLYY,LJS,1,心 电 图（ electrocardiogram，ECG ）,济南军区烟台疗养院 刘家寿,YTLYY,LJS,2,第一节 临床心电学的基本知识,心电图是什么 心电图 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线。,YTLYY,LJS,3,心电图发展简史,人类第一份心电图 Waller (1856 1922)，1887 年应用 Lippman毛细管静电计在人体体表记录了心电图。,上图 Waller 与他的实验狗 Jimmy下图 1887年记录的第一份人的心电图,YTLYY,LJS,4,心电图之父 Einthoven,Willem Einthoven (18601927), 出生印度尼西亚， 荷兰 Leiden 大学生理学和组织学教授。 发展了弦式电流计使心电图记录更为精确，创立的心电图波形名称（P、Q、R、S、T）和双极肢体导联系统一直沿用至今，发表了多篇重要的心电图论文。 1924年获得诺贝尔医学奖。,YTLYY,LJS,5,一、心电图产生原理（一）心电活动的产生,1、单个心肌细胞的静止膜电位,A 心肌细胞B 细胞内微电极C 电位计D 细胞外液电极E 接地,心肌细胞静息状态，细胞内电位比细胞外低80 90 mV。,+,+,+,+,+,+ + + + + + + +,- - - - - - - -,YTLYY,LJS,6,心肌细胞的静止膜电位,心肌细胞静息状态即无电激动时： 细胞膜外 - 带正电荷(+) 细胞膜内 - 带负电荷() 内、外相差80 90 mV，也称极化状态。产生机理： （1）细胞膜内外电解质正负离子浓度分布不同。 （2）细胞膜对不同离子的通透性不同。,YTLYY,LJS,7,2、单个心肌细胞的除极和复极,除极 极化状态下的心肌细胞受到刺激， 阳离子进入细胞内， 细胞内电位上升， 由负变正（+ 20 40 mV）， 极化状态 逆转。又称除极状态。 复极 由除极状态逐渐复原到极化状态。,YTLYY,LJS,8,单个心肌细胞的除极和复极过程,电偶（dipole) ： 由一个正电荷点和一个负电荷点所组成的假想物。 除极电偶 电源在前，电穴在后。 复极电偶 电穴在前，电源在后。 ,除极 和 复极 电流从电源（正电荷）流入电穴（负电荷），并沿 一定方向迅速扩展，到整个心肌细胞。可视为一对电偶移动。,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,+ + + + + + + + + - - - - + + + + + + + - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - - - - - -,- - - - - - - - - - - - - + + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,- - - - - - - - - - - - -,+ + + + - - - - - - - - - + + + + + + + + - - - - + + + + + + + + + + +,除极,复极,- +,- +,+ -,+ -,极化状态,除极状态,极化状态,除极状态,刺激,YTLYY,LJS,9,单个心肌细胞的除极和复极过程（电偶移动）,单个心肌细胞的除极过程 可看作是一对电偶，以电源在前，电穴在后的相对位置，顺着除极扩展的方向，向前移动。（复极过程 电穴在前，电源在后。）,YTLYY,LJS,10,3、单个心肌细胞除极和复极时的波形,电源对向检查电极 波形向上 电源背向检查电极 波形向下 细胞中部 双向波 复极 与 除极 波形相反,除极波,复极波,除极波,复极波,YTLYY,LJS,11,单个心肌细胞除极和复极时的波形,YTLYY,LJS,12,4、心脏的等效电偶,一整块心肌（由许多心肌细胞组成）的除极，可看作许多单位电偶，同向排列，同时向前移动。,许多单位电偶相加，可以等效的看作一对较强的电偶。,YTLYY,LJS,13,心脏的等效电偶,心脏由各部心肌组成， 几块心肌同时除极，等于几对电偶同时除极， 不论强度 和方向是否相同，也可综合为一对电偶。,YTLYY,LJS,14,5、心脏等效电偶的不断变动特性,电偶位置的变化： 心脏电偶是有的位移，但只局限在心肌内，与整个人体体积相比可忽略不计，故可近似看作电偶固定在心脏中心。电偶轴的方向变动： 心肌是空间排列, 各部位心肌并不同时除极，电偶轴方向也在不断变动。电偶的电力强度在改变： 各部心肌大小、厚薄、方位不同， 并且按一定次序先后除极， 综合的等效电偶电力强弱随时在变。,YTLYY,LJS,15,（二）、人体表面的心脏电位1、电偶在容积导体中产生电位,一对电偶在容积导体中产生的等电位线（虚线）和电流线（实线）分布示意图,容积导体中某一点电位的大小， 决定于该点与电偶之间的距离和相对位置， 以及电偶所具电力的强弱。 容积导体中任取两点， 只要这两点不是恰好处在同一条等电位线上， 它们之间就必定存在电位差,YTLYY,LJS,16,2、人体类似容积导体导电的特性,人体组织是一个容积导体，心脏作为等效电偶居导体之中，人体各部（包括体表）均有电位分布。在心动周期中（包括除极、复极）， 心脏等效电偶的电力强度和方向不断改变，身体各处的电位也跟着不断变动。从身体上任取两个固定点，用心电图机连续记录电位差的变化曲线，即ECG。,YTLYY,LJS,17,人体类似容积导体,YTLYY,LJS,18,3、注意人体实际情况的复杂性,心电活动以一个等效电偶代表，过于简单。心脏电偶在心动周期中的位移忽略不计，不够精确。人体组织的导电性能是不均匀的。人体的几何图形是不规则的。由上决定人体内（及体表）在心电活动中等电位线的分布是比较复杂的。 心脏等效电偶及人体容积导体概念 （1）只反应心电活动与心电图的粗略联系； （2）但符合心电图产生基本原理的一般规律。,YTLYY,LJS,19,（三）、心电向量,1、电场力的向量特性 电偶产生的电场力具有力的物理特性，即：作用方向（向），力量大小（量）。 电力的方向，从低电位（负极）指向高电位（正极）。大小（电位）以mV表示。, +,YTLYY,LJS,20,2、心电向量, 心肌在除极、复极电学活动中所产生电力的向量（有方向和强度）。综合心电向量 几个代表局部心肌的心电向量叠加起来，综合成一个向量， 以代表整个心脏的向量。,左心室和右心室同时除极，各自产生除极向量,左右心室向量叠加,整个心脏的综合向量,YTLYY,LJS,21,瞬间综合心电向量：,心脏（房、室）除极和复极，组成一个心电周期，每一瞬间包含有不同部位心肌的心电活动，其综合心电向量为瞬间综合向量。 一个心电周期中，瞬间综合向量在不断变动。体表心电向量强度的影响因素： 1） 与心肌细胞数量（心肌厚度）成正比； 2）与探查电极位置和心肌细胞之间的距离成 反比； 3）与探查电极的方位和心肌除极的方向所构 成的角度有关，夹角愈大，强度愈小。,YTLYY,LJS,22,3、心肌除极波形,探查电极方位 与 心肌除极方向对波形的影响：,探查电极,YTLYY,LJS,23,探查电极位置与除极波的关系,不同的探查电极位置,探查电极离心肌不同的距离,YTLYY,LJS,24,心电图产生原理小结：,心脏的除极、复极可视为一对等效电偶的移动，其方向和强度在不断变动。人体容积导体中及体表可记录到心脏电位的变化曲线。曲线的波形决定于心电向量的强度，以及其方向与探查电极方位的夹角。,YTLYY,LJS,25,二、心电图各波段的组成和命名（一）心脏的特殊传导系统,BACHMANN BUNDLE,YTLYY,LJS,26,（二）心脏的除极、复极顺序,窦房结（激动起源） 心房房室结希氏束左、右束支普肯耶纤维心室,YTLYY,LJS,27,心房除极顺序,心房解剖方位： 右心房居右前方， 左心房居左后方除极顺序： 右房上部 右房下部 左房除极综合向量： 指向 左、前、下,（源于窦房结）,YTLYY,LJS,28,心室除极顺序,正常心室除极 大致依次分为 3 阶段 1）室间隔中部：自左室面向右室面 （初段 室间隔除极向量 右前偏上） 2）两心室游离壁： 从心内膜向心外膜 （中段 两心室游离壁除极综合向量 左后下方） 3）左室基底部与右室肺动脉园锥部： （末段 综合向量 后上方偏右）,YTLYY,LJS,29,心室的复极顺序,心室复极向量称为T向量， 主要反映左心室 壁心肌的复极。心室复极从心外膜开始， 向心内膜推进，与 心室除极顺序（从心内膜向心外膜）相反，故心室除极与复极方向向量相同（指向左后下方）。,YTLYY,LJS,30,（三）心电图波段的统一命名,临床常用 3 波： P波， QRS波， T波； 2 段：PR段，ST段； 2 间期： PR间期，QT间期,YTLYY,LJS,31,QRS波群不同形态的统一命名,首先出现的负向波为Q波（波小为q)； 只有负向波为QS波；正向波为R波（波小为r)； 继R（r)后的负向波为S（s）波； 其后还有正向波为R（r)、负向波为S(s)。,YTLYY,LJS,32,各种QRS综合波图形,YTLYY,LJS,33,三、心电图导联体系(lead system),心电图导联 记录人体心电图的电路连接方法。常规12导联体系 Einthoven 创设，国际通用。 包括: 6个肢体导联 I, II, III, aVR, aVL, aVF。 6个胸导联 V1, V2, V3, V4, V5, V6,YTLYY,LJS,34,常规 12 导联体系,1、肢体导联 ( limb leads )： 电极放置： 右臂（R），左臂（L），左腿（F）。 双极肢体导联 I，II，III （又称 标准导联） 意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。 加压单极肢体导联 aVR, aVL, aVF 意义：主要代表检测部位的电位变化。 导联轴 某导联正负两电极之间的假想连线，称为 该导联的导联轴。方向从负极指向正极。,YTLYY,LJS,35,标准导联连线方式,连接 正极 负极 I 左臂 右臂 II 左腿 右臂 III 左腿 左臂,左臂，右臂 各反映左肩，右肩的电位。左腿，右腿 均反映身体下部的电位。,标准导联只反映两电极之间的电位差变化。 导联轴（由负极指向正极）,YTLYY,LJS,36,加压单极肢体导联连线方式,连接 正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端） aVR 右臂 左臂 左腿 aVL 左臂 右臂 左腿 aVF 左腿 右臂 左臂,无干电极,探查电极,YTLYY,LJS,37,Einthoven 三角,Einthoven 假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。,III,II,I,标准导联 I, II, III 的导联轴平行移动， 可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。,YTLYY,LJS,38,肢体导联额面六轴系统,将6个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额面 6 轴系统（Bailey 六轴系统）。 6 个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。 记录前额面（上下，左右方位）的心电向量。,上,下,左,右,YTLYY,LJS,39,2、胸导联 ( CHEST LEADS ),胸导联为单极导联。连线方式 胸壁上某点连探查电极。 3 个肢体导联电极各连一个5000 的电阻， 再一起接为无干电极。,YTLYY,LJS,40,胸导联探查电极放置的部位,V1 胸骨右缘第4肋间V2 胸骨左缘第4肋间V3 V2与V4连线中点V4 左锁骨中线第5肋间V5 左腋前线V4水平处V6 左腋中线V4水平处某些特殊的胸导联：V7 左腋后线V4水平处V8 左肩胛骨线V4水平处V9 左腋前线V4水平处,右心导联： V3R，V4R，V5R，V6R 均在右胸壁，与V3 V6 对称处。,YTLYY,LJS,41,胸导联从水平面（前后、左右方位）上观察心电向量,后,前,右,左,YTLYY,LJS,42,常规12导联反映的心电向量,肢体导联 大体上反映心脏的综合心电向量。胸导联 除一般反映心脏的综合心电向量外，电极所面对的那处心肌的局部电位可产生一定影响。,YTLYY,LJS,43,第二节 心电图的测量和正常数据一、心电图测量,定走纸速度： 25 mm/s定标准电压： 1 mV=10 mm,1 mm = 0.1 mV,1 mm = 0.04 sec ( 40 ms ),YTLYY,LJS,44,（一）测量心率,心率 （次/分）= 60 / R-R （ 或P-P）间距,注： 心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。,( HR = 60 / 0.8 = 75 bpm ),YTLYY,LJS,45,（二）测量振幅,确定测量参考水平： P 波以起始前的水平线为准。 QRS、J点、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（点）水平线为准。,测量高、深度，以参考水平线上、下缘为准。,YTLYY,LJS,46,（三）测量各波段时间,1、各波时间： 从波形起点内缘到终点内缘。2、单导联心电图仪记录的测量： P、QRS波 以最宽大的为准 P-R间期 测P宽大且有Q的导联 Q-T间期 以最长的Q-T为准 在12导联中选1个导联测量3、12 导联同步心电图仪记录的测量： P、QRS波 各波最早的起点到最晚的终点 P-R间期 最早的P波和最早的QRS波的起点 Q-T间期 最早的QRS波起点到最晚的T波终点 在12导联中选不同的导联测量,YTLYY,LJS,47,（四）测量平均心电轴,1、平均心电轴： 指在前额面内QRS波电 轴的方向，是心室除极过程中全部 瞬间向量的综合。 反映心室在除极过程这一总时 间内的平均电势方向（主要）和强度。 电轴偏移的诊断： 电轴正常、左偏、右偏。,YTLYY,LJS,48,2、表示方式： 以平均心电轴与 I 导联正 侧段的夹角来表示平均心电轴偏移方向。,0,+ I,+ III,平均心电轴,YTLYY,LJS,49,3、平均心电轴测量方法：,（1）准确测量法,(OA),(OB),YTLYY,LJS,50,平均心电轴测量方法,（2）目测法：（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的 代数和值，直接查表。,根据I、III 导联QRS的主波方向，简要判断。,箭头表示QRS主波方向,YTLYY,LJS,51,4、平均心电轴临床意义：,心电轴偏移的影响因素： 心脏解剖位置、质量 传导系统功能、状态 年龄、体型 常见病变： 电轴左偏 左心肥大，左前分支阻滞 电轴右偏 右心肥大，左后分支阻滞,YTLYY,LJS,52,（五）测量心脏转位,测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏 沿长轴出现的转位。,逆钟向转位,顺钟向转位,R,S,正常见于V3或V4,出现在V1或V2,出现在V5或V6,YTLYY,LJS,53,心脏转位的临床意义,反映心电位的变化： 可见于正常人见于心室肥厚： 逆钟向转位 左心室肥厚 顺钟向转位 右心室肥厚,YTLYY,LJS,54,二、正常心电图波形特点和正常值,（一）分析对像： P，QRS，T，u 波 P-R 间期，Q-T 间期 S-T 段（二）分析内容：形态，时间，振幅（三）熟记正常值范围：,YTLYY,LJS,55,正常心电图的一般规律,P波 形态：I、II、aVF、V4 V6 直立， aVR 倒置； 时间： 1。 分布规律：V1 到V 5 R波逐渐增大，S波逐渐减小。 aVR 0.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV。 低电压： 所有肢导联峰峰距离均不能 0.5 mV; 所有胸导联峰峰距离均不能 0.8mV。 Q波： 振幅 同导联R波的1/4；时间 0.04 sec。 V1、V2 无q波，偶可QS波。,YTLYY,LJS,56,正常心电图的一般规律,ST段 任一导联不能下移0.05 mV； 上移： V1、V2 不超过 0.3 mV, V3 不超过 0.5 mV； V4、V5 不超过 0.1 mV。T波 形态：T 波和 QRS 主波方向一致； 如 TV1 向上，则 TV2 V6 不应向下。 振幅：不应低于同导联 1/10；胸导联可高达 1.2 1.5 mV。Q-T间期 应以心率矫正（Q-Tc）= QT/ R-R 0.25 mV ( 肺型 P 波，P-pulmonale ) 2、PV1 P（如直立） 0.15 mV,P 波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。,YTLYY,LJS,60,RA 肥大ECG,P II、III、aVF 0.25 mV ( 肺型 P 波，P-pulmonale ),YTLYY,LJS,61,（二）左房肥大 ( left atrial enlargement ),P 波增宽、双峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 双峰间距 0.04 s （二尖瓣型P波）。 2、PV1 先正后负 PtfV1 0.04 mm s,PtfV1 (P波终末电势）= 负P宽度(mm) 负P深度(s),除极在后的左房发生时间延长,YTLYY,LJS,62,LA肥大ECG,P 波增宽、双峰型,P 波终末电势（PtfV1) 0.12 s P 波 0.25 mV PV1 高大、双相,YTLYY,LJS,64,二、心室肥大,心室肥大的ECG表现： 电压增高， QRS波时间延长，复极顺序改变。 产生机理： 心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。,诊断的局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消； 其他原因也可引起类似的 ECG 改变。,YTLYY,LJS,65,（一）左室肥大 ( left ventricular hypertrophy ),心室除极向量中， 左室占优势。,左胸导联R波增大,右胸导联 S 波加深,YTLYY,LJS,66,左室肥大ECG表现：,1、QRS波群电压增高： RV5或V6 2.5 mV; RV5 + SV1 4.0 mV (男） 3,5 mV (女）。 RI1.5 mV; RaVL1.2mV; RaVF2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV。,2、电轴左偏。 3、QRS波群时间延长 达0.1 0.11s 。4、在R波为主的导联，ST 0.05 mV, T波低平、双向或 倒置。（电压增高 + ST-T 改变，称左室肥大伴劳损）。,YTLYY,LJS,67,左室肥大ECG诊断分析,电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压高。电轴左偏和QRS时限延长只起辅助、参考作用，不能独立诊断。ST-T改变可见于许多情况，不能独立诊断。符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大。,YTLYY,LJS,68,（二）右室肥大 ( right ventricular hypertrophy ),正常时右室壁厚度仅为左室壁的1/3。 右室肥厚达一定程度，才显示综合向量中右室优势（右前偏上）。,左胸导联R波加大,右胸导联S波加深,YTLYY,LJS,69,右室肥大的ECG表现,1、电压改变： R/S: V1 1, V5 1.05 mV; aVR中 正波/负波 1; RaVR 0.5 mV。2、电轴右偏 90 度；,3、V1、V2 伴ST-T 改变，右室肥大、劳损。 慢性肺心病，V1V6 均为rS 型（极度顺钟向转位）。,YTLYY,LJS,70,右室肥大ECG诊断分析,ECG诊断右室肥厚，敏感性差，一但出现典型右室大ECG表现，肥大已相当明显了。QRS形态和电压改变， 以及电轴右偏，诊断价值大。各类改变出现项目越多，超出正常范围越大，诊断准确性越高。,YTLYY,LJS,71,（三）双室大,三种可能ECG表现： 1、ECG大致正常。 双室电压同时高，增加向量互相抵消。 2、ECG单侧心室肥大。 一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。 3、ECG双侧心室肥大。 ECG左室大明确， 但电轴右偏。,YTLYY,LJS,72,双室大ECG表现,左胸导联电压高;电轴右偏，RV1高。,YTLYY,LJS,73,第四节 心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血的原因 冠状动脉供血不足。心肌缺血心电图 缺血区相关导联ST-T改变。 原因：心室复极异常延迟。,YTLYY,LJS,74,（一）心肌缺血的类型,缺血持续的时间及程度： 缺血型ECG， 损伤型ECG缺血部位： 心肌层，及心室壁 心内膜下层， 心外膜下层 左室下壁， 左室前壁心肌缺血ECG表现： 决定于缺血的程度， 缺血持续的时间，缺血发生的部位。,YTLYY,LJS,75,心肌缺血导致复极异常,正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。缺血时心肌复极： 缺血处心肌复极延迟。,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极更加推后。,心外膜下心肌复极向量失去抗衡，致使T波向量突出, 形态高尖。,心外膜下心肌缺血，该处心肌复极推后到心内膜下心肌复极之后。,心肌复极顺序逆转，出现与正常方向相反的倒置T波。,复极方向,T波向量,探查电极,YTLYY,LJS,76,2、损伤型ECG表现,心内膜下心肌损伤 ST段压低心外膜下心肌损伤 ST段抬高发生原因： 心肌损伤产生ST向量， 由正常心肌指向损伤心肌。,YTLYY,LJS,77,心肌缺血损伤型复极异常,ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,探查电极,心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。,心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。,YTLYY,LJS,78,心肌缺血损伤型复极异常,YTLYY,LJS,79,透壁性心肌缺血ECG表现,类似于心外膜下心肌缺血的ECG表现。缺血型：T波倒置； 损伤型： ST压低。 原因： 1）透壁性心肌缺血，缺血范围心外 膜大于心内膜； 2）探查电极离心外膜距离更近。,YTLYY,LJS,80,（二）心肌缺血性ECG改变的临床意义,缺血性ECG： T波， ST段， 改变； 单独或联合出现。典型心绞痛发作： 常伴发作性ST ，T 。持续性ST-T改变： 常为慢性冠脉供血不足。变异性心绞痛（冠脉痉挛）： 常为发作性ST段抬高， T波高耸（急性严重缺血表现）。,YTLYY,LJS,81,常见的缺血时ST-T变化图形,T波； 低平， 负正双向，倒置。（冠状T波 倒置深尖， 双肢对称；缺血，梗塞）。ST段 : 压低 , 水平型或下斜型 。,YTLYY,LJS,82,(三）ST-T改变的鉴别诊断,1、ST-T改变的其他原因： 心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎， 电解质紊乱（低K+，K+）， 药物（洋地黄，奎尼丁）， 植物神经功能失调。,YTLYY,LJS,83,ST-T改变的鉴别诊断,2、继发性ST-T改变： 心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。 ST-T改变继发于心室除极的改变。（原发性T波改变： 原发于心肌缺血所致的 心肌复极改变。）3、T波电张调整性改变： 人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。,YTLYY,LJS,84,继发与原发性T波改变ECG图形,J point,YTLYY,LJS,85,第五节 心肌梗塞(myocardial infarction)（一）基本图形及机制,急性心肌梗塞动物试验 方法： 用血管夹钳紧冠状动脉， 持续不同时间阻断血流， 观察相关心肌的ECG改变。,YTLYY,LJS,86,急性心肌梗塞动物试验观察,钳紧几分钟内，T 波倒置。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。,钳紧时间延长，ST抬高，呈单向曲线。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。,持续钳紧，R波变成QS形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。,YTLYY,LJS,87,急性心肌梗塞三种基本类型ECG图形,1、缺血型： T波改变2、损伤型： ST改变3、坏死型： Q波，或QS波,YTLYY,LJS,88,1、“缺血型” 改变,缺血最早出现在心内膜下，相关导联上T波高尖。 缺血使心肌复极延长，ECG - QT间期延长。,YTLYY,LJS,89,2、“损伤型” 改变,缺血时间延长，程度加重，相关导联出现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）。,YTLYY,LJS,90,ST抬高机制的两种解释,A、 损伤电流学说：,正常心肌充分极化,损伤心肌极化不足,损伤电流背向探查电极，等电位线(T-P)相对下移。,除极完毕，全部负电位，无电位差，ST段相对抬高。,B、 除极受阻学说：,正常心肌除极完毕呈负电位。,损伤心肌除极受阻仍为正电位。,电位差ST向量由正常心肌指向损伤心肌，ST段抬高。,T- P段,T- P段,YTLYY,LJS,91,3、“坏死型” 改变,缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。坏死型ECG表现，异常Q波（宽度 0.04 s，深度 R)，或QS波。,YTLYY,LJS,92,坏死型Q波或QS波发生机制,1、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量。 2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区。,A、正常心肌除极顺序,B、心肌梗死除极顺序,起始0.04s，室间隔向量q 波,左右心室除极综合向量R波,梗死心肌电活动丧失，综合向量背离坏死区，产生QS波,YTLYY,LJS,93,急性心肌梗死ECG的形成,YTLYY,LJS,94,急性心肌梗塞ECG的形成,为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形,位于坏死区周围的体表电极记录到缺血和损伤图形,位于坏死区中心的体表电极同时记录到缺血、损伤和坏死型特征的图形,YTLYY,LJS,95,急性心肌梗塞ECG的形成,直接在缺血、损伤、坏死各区心外膜表面置放电极，可记录到三种特征性图形。,YTLYY,LJS,96,急性心肌梗塞心电图的形成,心前导联靠近缺血及损伤区，记录到缺血和损伤 2 种图形。,心前导联靠近缺血、损伤及坏死区，记录到 3 种图形。,YTLYY,LJS,97,急性心肌梗塞ECG的形成,心肌梗死Q波和Qr 波的形成与心电图导联电极的位置有关。,YTLYY,LJS,98,(二）心肌梗塞的图形演变及分期,心肌梗塞ECG图形演变对诊断具有重大意义。心肌梗塞ECG图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期，陈旧期。临床常见后三期。,YTLYY,LJS,99,心肌梗塞典型演变过程,1、早期（超急性期）： 时间 发病几分钟后，持续几小时； ECG 高大 T 波 ST斜形抬高；2、急性期： 时间 发病后几小时或几天， 持续几周； ECG 异常 Q 波，或QS波； ST 弓背向上抬高，再逐渐下移； T 波倒置，逐渐加深，,YTLYY,LJS,100,心肌梗塞典型演变过程,3、亚急性期（近期，新近期）： 时间 发病后几周几月 ECG ST恢复到基线，异常Q波持续在， T波倒置到最深，逐渐变浅。4、陈旧期（愈合期）： 时间 心肌梗塞后36个月 ECG 常存留异常Q波（少数变小或消失）， ST-T恢复正常，或T波持续倒置、低平。：,YTLYY,LJS,101,心肌梗塞的图形演变及分期,发病,发病后几分钟， 持续几小时,发病后几小时或几天，持续几周,发病后几周 几月,3 6月后,YTLYY,LJS,102,（三）心肌梗塞的定位诊断,心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。主要根据ECG上坏死型图形（异常Q波，或QS波诊断梗塞部位。,YTLYY,LJS,103,临床常见的心肌梗塞定位,根据异常Q波或QS波出现的导联: 前间壁 V1 V2 V3 前 壁 V3 V4 (V5) 侧 壁 I aVL V5 V6 下 壁 II III aVF 正后壁 V7 V8 V9 (V1、V2 ： R 增高，ST 压低，T 高尖） （ 可组合，如：广泛前壁，下侧壁，下间壁 - ）,YTLYY,LJS,104,心肌梗塞的心电图定位诊断,导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁 V1 + + * V2 + + * V3 + + + V4 + + V5 + + + V6 + + V7 + V8 + V9 + I +aVL + II + III +aVF +,+ 表示有异常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。 * 表示有R波增高、ST压低及T波高尖。,YTLYY,LJS,105,急性前间壁心肌梗塞,A 超急期（发病几小时后）； B 急性期（一天以后）；C 一周以后，接近亚急性期。,YTLYY,LJS,106,急性广泛前壁心肌梗塞,心电图演变,YTLYY,LJS,107,急性下壁心肌梗死心电图,发病后12小时,24小时以后,5天以后,YTLYY,LJS,108,下壁、后壁心肌梗死ECG,YTLYY,LJS,109,新近期广泛前壁 、下壁心肌梗塞,YTLYY,LJS,110,陈旧性前间壁心肌梗塞,YTLYY,LJS,111,（四）心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断,1、非Q波型心肌梗死： 曾称为 非透壁性心肌梗死 ；心内膜下心肌梗死。 ECG ST段抬高或压低，T波倒置； ST-T 呈规律性演变； 无异常Q波。 诊 断 需结合临床。 特 点 常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。 住院