急性中毒救治原则急诊科汪坚强

,急性中毒救治原则,泉州第一医院 汪坚强,急性中毒是指某种物质进入人体，达到中毒量，在短时间内机体发生功能性和器质性改变后出现疾病状态甚至死亡。少量毒物多次逐渐进入体内，经过一个时期的积蓄，达到中毒浓度，而出现中毒症状者，称为慢性中毒。亚急性中毒介于急性与慢性中毒之间。,毒物的分类,理化性质可分为：水溶性毒物、挥发性毒物、非挥发性毒性、金属毒物等；毒物对机体的作用可分为：腐蚀性毒物、毁坏性毒物、阻碍功能性毒物等。临床实用角度出发，将毒物分为以下几大类：工业性毒物；农业性毒物（包括灭鼠剂；药物性毒物；植物性毒物；动物性毒物）；日常生活性毒物中毒。,毒物的作用机制,作用于受体： 如阿托品作用于M胆碱受体，银环蛇毒素和眼镜蛇毒素作用于N2胆碱受体。,毒物的作用机制,改变递质的释放或激素的分泌： 肉毒杆菌毒素作用于神经末梢，影响乙 酰胆碱的释放，导致肌麻痹；磺酰脲类降血 糖药刺激内源性胰岛素的释放，引起低血糖。,作用于细胞膜： 改变细胞膜上离子通道的通透性。如河 豚鱼毒素阻断钠离子通道，阻碍神经传导； 一些脂类或醚类可溶解细胞膜脂质，引起刺 激作用。,毒物的作用机制,毒物的作用机制,作用于酶： 有机磷-胆碱酯酶 佛乙酸-乙酰辅酶A,毒物的作用机制,作用于核酸：环磷酰胺破坏DNA功能对细胞直接杀伤：强酸强碱作用于免疫系统：多氯联苯破坏细胞免疫， 使血清免疫球蛋白减低，导致抵抗力降低,.毒物因素： 毒性 毒物的物理和化学性质 中毒途径 浓度、剂量及作用时间 毒物的联合作用,影响毒物作用的因素,影响毒物作用的因素,机体状态营养和健康状况年龄与性别习惯性和敏感性其他机体因素：遗传因素、环境因素（温度、湿度等）,毒物的吸收毒物可经各种途径吸收，产生毒性作用。吸收的途径及速度与毒物对机体作用的速度、强度及特点直接相关。吸收的途径一般为下列五种:呼吸道吸收皮肤粘膜吸收消化道吸收注射吸收伤口、创面吸收,急性中毒 临床诊治原则,最快速度，明确诊断,是中毒还是急病？投毒、自杀、误食、意外、其他、等等何时、何地、何种毒物中毒？毒物进入的途径及剂量？中毒后出现的症状及症状出现的时间？中毒后的治疗情况,急性中毒诊断,服用、接触过量毒物史毒物中毒的临床表现毒物检测（毒物、代谢产物或结合物）其他：碳氧血红蛋白、全血胆碱酯酶、ECG（三环类抗抑郁药物中毒）、CXR（水杨酸、阿片制剂中毒）、猫眼散瞳试验（阿托品中毒）,一、病史,有无毒物接触史毒物种类，毒物摄入量和途径毒物摄入时间和发现时间症状体征出现顺序慢性病及所用药物，药物滥用情况病史提供者可信程度患者自身状况、精神状态，是否怀孕最近用餐情况,出现下列表现要怀疑中毒因素,急性多脏器功能衰竭急性意识和精神状态改变头部损伤或外伤年轻患者胸痛或心律不齐无法解释的代谢性酸中毒火灾现场解救出来的患者,二、毒理学症状体征,生命体征皮肤颜色肺、心脏、神经系统、腹部呼气、呕吐物及体表特殊气味尿量及尿色,常见症状与可能毒物,发热安非他明，抗胆碱能药，抗组胺药，可卡因，甲状腺素，巴比妥，羟氨苄青霉素低体温乙醇，巴比妥，苯二氮卓类，鸦片类物质，吩噻嗪肺水肿有机磷，鸦片类物质，水杨酸盐，可卡因，安非他明，苯丙胺，氰化物，三环类抗抑郁药吸入烟尘，氨，氯，盐酸，一氧化碳，二氧化碳,呼吸抑制乙醇，巴比妥，鸦片类物质，苯二氮卓类，眼镜蛇毒液，神经肌肉阻滞剂，有机磷酸酯杀虫剂，河豚毒素，抗精神病抗抑郁药 心动过缓有机磷酸酯杀虫剂，巴比妥， 受体阻滞剂，钙通道阻滞剂，氰化物，地高辛，鸦片类物质 心动过速安非他明，可卡因，麻黄素，大麻，阿托品，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，醇类，甲状腺素,低血压降压药，一氧化碳，抗精神病抗抑郁药物，砷，氰化物，亚硝酸盐，毒蘑菇及其他植物毒素高血压安非他明，可卡因，麻黄素，大妈，肾上腺素，克仑特罗，尼古丁，有机磷意识障碍阿片类物质，苯二氮卓类，巴比妥，抗组胺药，抗抑郁药，醇类，有机磷，有机溶剂癫痫发作有机磷，毒鼠强，氟乙酰胺，抗精神病药，氰化物，安非他明，可卡因，鸦片类物质，去氧麻黄碱，吩噻嗪，樟脑，抗组胺药，内酰胺类，一氧化碳，乙醇，乙二醇，茶碱，异烟肼，利多卡因，铅，锂，汞，苯酚，水杨酸盐,瞳孔缩小鸦片类物质，有机磷，巴比妥，乙醇，吩噻嗪，毒扁豆碱瞳孔散大阿托品，安非他明，咖啡因，可卡因，多巴胺，抗组胺药眼球震颤巴比妥，苯妥英，锂，有机磷，乙二醇运动无力肉毒毒素，眼镜蛇毒液，吸入汽油，有机磷，海豚毒素，镁，鉈，铅，汞，砷气味有机磷和砷化物蒜臭味，乙醇和甲醇酒味，氰化物苦杏仁味，水合氯醛梨味,皮肤粘膜樱桃红色一氧化碳，氰化物潮红酒精，阿托品紫绀亚硝酸盐，呼吸衰竭紫癜毒蛇咬伤黄疸对乙酰氨基酚、四氯化碳、砷多汗有机磷，消炎痛尿色改变红色磺胺，毒蕈，酚，杀虫脒酱油色溶血（砷化氢，毒蕈，硝基苯）蓝色美蓝棕红色氨基比林，三道年棕黑色酚，亚硝酸盐绿色麝香草酚,三、实验室检查,血生化血糖，电解质，肝肾功能，计算渗透压和阴离子间隙动脉血气：酸碱状态，血氧，二氧化碳分压，碳氧血红蛋白，高铁血红蛋白胆碱酯酶：有机磷中毒X线检查（胸片和腹平片）查纽扣电池，违禁药品，吩噻嗪，水合氯醛心电图：三环类抗抑郁药,毒物筛选,指征中毒不明原因判断是否服用毒物精神状态改变，怀疑中毒因素陈述服用毒物与临床所见不符标本尿（5100ml），血（5ml），呕吐物申请单上仔细说明检查目的,急性中毒救治原则-急救黄金规则,抢救最危急生命体征与复苏（ABC）清除毒物，减少毒物吸收 查明化学物质毒性（及时正确使用特效解毒药） 特殊处理（利尿/透析/血液灌流/换血）促进毒物排出对症治疗和支持治疗（最主要/最后的选择）,抢救最危急生命体征,保持气道通畅 作呕反射消失者立即气管插管心肺复苏 心跳呼吸骤停的立即进行CPR昏迷（不明原因） 高糖、纳洛酮、 Vit B1 维持循环 补液 10001500ml ，如仍不能纠正休克，血 流动力学监测+心血管活性药物控制癫痫发作 安定 510mg IV，无效苯巴比妥危重病常规监测和处理,清除毒物,经胃肠道 催吐；洗胃；导泻呼吸道中毒 脱离环境，保持呼吸道通畅经体表污染毒物 脱去污染衣物，彻底清洗毒蛇咬伤或注射毒物 局部制动、排毒、冲洗,清除毒物注意事项,催吐 服用温水后，机械催吐，一般不宜药物催吐洗胃 摄入毒物1h内，左侧卧位，备好呼吸器和负压 吸引器；强酸强碱和污油中毒禁忌洗胃活性炭 服毒1h内，活性炭+洗胃不优于单用活性炭,催吐,催吐方法：催吐前应先饮水500600ml，或给与口服阻止毒物吸收剂，然后采用下列方法催吐： 机械刺激 口服外用反射性催吐剂 兴奋呕吐中枢 中药催吐剂,洗胃,酸中毒和碱中毒、污油中毒禁用洗胃法较快排空胃内容物，并从胃管给予活性炭患者取左侧卧位备好人工呼吸器械和负压吸引器,洗胃液的选择,毒物不明时最好选择温水或温水加少量食盐灌洗。毒物明确的可参考有关解毒剂选择洗胃液。,洗胃禁忌证,强腐蚀性毒物中毒及近期有上消化道出血或胃穿孔食道静脉曲张、严重心脏病或主动脉病患者中毒抽搐、惊厥未控制者休克未纠正者,导泻,加速胃肠运动，促使活性炭与药物在肠道结合，习惯选用一种泻药（25%硫酸钠3060ml或50%硫酸镁4050ml口服。也可用温盐水300500ml高位结肠灌洗) 。 禁忌证：1，严重脱水及休克纠正前；2，腐蚀性毒物中毒；3，脂溶性毒物中毒时禁用油类泻剂；4，孕妇禁用。,减少毒物的吸收,沉淀剂：如鞣酸35g,加水100ml口服（生物碱）氧化剂：高锰酸钾（有机毒物、氰化物）凝结剂：牛奶、鸡蛋清（重金属、生物碱）吸附剂：活性炭（生物碱、金属离子）。通用解毒剂：活性炭2份，氧化镁及鞣酸各一份，每次15g，加水500ml混匀，口服。烧焦馒头可代替活性炭保护剂：淀粉、牛奶等可保护消化道粘膜中草药解毒剂：绿豆、甘草等,减少毒物的吸收,强有力的吸附剂，与毒物结合减少消化道吸收。但对醇类、有机磷类、氰化物、强酸、金属、非水溶性毒物中毒治疗效果差。 大量研究表明，对于急性药物中毒，活性炭解毒效果优于洗胃法，洗胃需要一定时间，也有一定风险 。,特效解毒药物治疗,纳洛酮和葡萄糖是最常用的解毒剂，药物过量致昏迷的患者常规使用纳洛酮和葡萄糖。 所有不明原因昏迷患者可给于纳洛酮和葡萄糖，如果这两种药物中的任何一种能使患者病情环转，则药物过量诊断明确。,促进毒物排出,利尿、透析、血液灌流、血浆置换均可促进已吸收的毒物排出，减轻毒物的作用，减少并发症和病死率。,利尿 强迫利尿对绝大多数中毒无效透析 清除药物同时纠正水电解质血液灌流 清除与血浆蛋白接紧密物质血浆置换 与血浆蛋白结合牢固，不能以血透或血液灌流清除的毒物,对症支持治疗,在几千万种化学物质中，人类做过动物毒性实验的不过35万种，具有人类中毒经验的化学品仅千种。临床实践中发现，许多化学物质仅有动物的毒性实验结果，专家们只能提供“对症处理”之类的建议，这就告诉我们不要寄希望于特效解毒药，应当争取时间进行积极的对症治疗。,特效解毒药,解毒药 用 途