开放性骨折的处理

开放性骨折的处理,泸州市中医院 刘意来,开放性骨折定义,骨折端经过软组织与皮肤或粘膜破口相通的骨折称为开放性骨折,损伤原因,直接暴力：直接暴力导致软组织长被碾挫、压砸而至皮肤爆裂，伤肢循环往往受伤，同时可能有异物带入细菌进入伤口，发生感染几率较大。间接暴力：由锋利的骨折断端自内向外刺破软组织及皮肤所致，皮肤软组织受损较轻。,分度,开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂，骨折与外界相通。开放性骨折的最大危险是由于创口被污染，大量细菌侵入，并在局部迅速繁殖，导致骨感染。开放性骨折按软组织损伤的程度可分为三度： 皮肤被骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻； 皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌肉有中等度损伤； 广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经损伤。,Gustilo-Anderson开放性骨折分型,实物图片,开放性骨折病人检查,开放性骨折损伤多数由高能量损伤导致，其中车祸伤及高坠伤站多数。了解患者生命体征，是否存在创伤性休克表现。临床问诊重点：年龄、职业、创伤放生经过，致伤器械及持续时间。局部检查重点：创口的部位、大小、深度及污染程度，注意伤肢远端肢体的自主活动，感觉动脉波动，加床血液循环情况。了解神经、肌腱、血管受伤情况。伤处X片检查，靠近关节进步CT及MRI检查。明确骨折类型，决定手术方案。完善急诊手术术前评估,清创的时间,开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。 1、原则上，清创越早，在上后（6-8）小时内为宜，因彻底清创。此期属于细菌感染潜伏期。2、超过24小时的感染尚未确立的，因行彻底清创。3、超过24小时的污染伤口，已有细菌侵入深部组织，因简单清楚坏死组织及异物，建立通畅引流。（冬季气温较低超过24小时也可彻底清创）,目前的开放性骨折的治疗原则,反复彻底的清创软组织修复使用内外固定保持骨折端稳定适合的伤口闭合短期应用广谱抗生素,清创,即将污染的创口，经过清洗、消毒，然后切除创缘、清除异物，切除坏死和失去活力的组织，使之变成清洁的创口。 皮肤处理骨折处理肌肉处理肌腱处理血管处理神经处理创口内异物、组织碎片、血凝块,1清洗,无菌敷料覆盖创口，用无菌刷及肥皂液刷洗患肢23次，范围包括创口上、下关节，刷洗后用无菌生理盐水冲洗，创口内部一般不刷洗，如污染严重，可用无菌纱布轻柔清洗，再用生理盐水冲洗。然后可用0.1活力碘（聚吡咯酮碘）冲洗创口或用纱布浸湿0.1活力碘敷于创口，再用生理盐水冲洗。常规消毒铺巾后行清创术。对III开放性伤口冲水不得小于10升，组织污染严重的喷射脉冲冲洗。,皮肤处理,创缘不整齐因切除创缘皮肤12mm。皮肤挫伤者应切除失去活力的皮肤。深部组织有污染的因沿肢体纵轴扩大皮肤创口。皮下软组织失去活力的因尽量切除。皮肤脱套皮肤因减张处理。全后或中厚皮瓣原味移植。,骨折处理,要彻底清理干净，骨折断面污染物要用刀片及刮匙清理，或用咬骨钳去除骨折端已污染的表层。髓腔内污染物要用刮匙彻底清除。要尽量保持骨的完整性。粉碎性骨折的骨片应仔细加以处理。游离的小骨片可以去除，与周围组织尚有联系的小骨片应予保留，并予复位。大块的骨片，即使已完全游离也不能摘除，以免造成骨缺损，导致骨不连接。应将其用0.I活力碘浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗后，重新放回原骨折处，以保持骨的连续性。,肌肉及肌腱处理,对失去活力肌肉彻底清除。【4C,Contractility（收缩）,Color（颜色）, Consistency（张力）,Capacity to bleed（出血）】对污染严重及错灭严重失去生机的肌腱因予以切除。断裂肌腱，形态完整，组织条件较好处，因予以清理缝合。,神经及血管处理,对不影响肢体血供的血管给予清除残段污染外膜，血管钳甲闭，较大有明显出现倾向结扎止血对主要动脉血管损伤，因清创血管外膜及周围污染组织后再无张力下一期缝合对一般神经分支 断裂无功能影响，清除表面受污染的神经外膜，给予利多卡因侵润。对神经干损伤，清除表面受污染的神经外膜，彻底清除一期缝合,再次清洗,彻底清创后，用无菌生理盐水再次冲洗创口及其周围23次。然后用0.1活力碘浸泡或湿敷创口35分钟。若创口污染较重，可加用3过氧化氢溶液清洗，然后用生理盐水冲洗，以减少厌氧菌感染的机会。再次清洗后应更换手套、敷单及手术器械再继续手术。 创口引流：引流管置于刨口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接一负压引流瓶，于2448小时后拔除。 一期不能闭合伤口，给予VSD负压引流。,组织修复,对创面软组织缺失严重的因在确定无感染情况下进行软组织修复与重建。通常2d-2周左右。对于单纯皮肤缺失处因行皮肤移植。对皮肤缺失较少的，可行游离皮瓣加以缝合。,骨折固定,骨折固定，可减轻对周围软组织挤压，有利于血管重新开放，可促进骨折愈合降低伤口感染。直视下将骨折复位，给予克氏针、螺钉、及外固定支架，I型相对稳定骨折可石膏固定及牵引固定。,外固定支架适应症,III度开放性骨折，有利于软组织修复。超过6-8小时开始清理的II度骨折。严重粉碎性II-III度骨折，可保持肢体长度。已感染的开放性骨折。有广泛的软组织挫伤的闭合骨折（骨筋膜室综合征）。,闭合创口,完全闭合创口，争取一期愈合。是达到将开放性骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取达到的主要目的。 清创过程完成后，根据伤情选择适当的固定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素。闭合创口的常用方法有：直接缝合；减张缝合和植皮术；延迟闭合；皮瓣移植。,抗生素使用,术前使用（广谱抗生素）术中使用（手术时间长，失血较多，污染较重可术中加强使用）术后使用（术后根据培养结果使用敏感抗