血管性痴呆ppt课件

血管性痴呆 福建医科大学附属第一医院张志坚2011年11月 病因及发病机制临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗 血管性痴呆 vasculardementia VaD 脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆 患病率 65岁以上人群痴呆患病率约5 其中Alzheimer病占50 VaD占20 Alzheimer合并VaD占10 20 发病原因 脑血管病 大动脉病变 心源性脑栓塞 小血管病变 血流动力学机制有关的脑梗死 脑白质病变 不完全的缺血性损伤 缺血性脑功能改变 脑出血 脑静脉病变等 危险因素 高血压 高血脂 心脏病 糖尿病 普遍性动脉硬化及吸烟等 卒中 缺血性白质病变 高龄 受教育程度低 发病机制 病灶涉及额叶 颞叶及边缘系统 或损害了足够容量的脑组织 导致记忆 注意 执行功能和语言等高级认知功能的严重受损 临床表现 有认知功能障碍与相应的神经功能障碍 可突发 阶梯式发展 波动性或慢性病程 有卒中史 可分为多种类型 1 多梗死性痴呆 multi infarctdementia MID 常见类型 脑皮质和皮质 皮质下血管区多发梗死 常有高血压 动脉硬化 多次缺血性脑血管事件的病史 突然发作 几天到几周 阶梯式加重 波动性的认知功能障碍 每次发作后遗留或多或少的神经 一侧感觉与运动障碍 症状 失语 失认 失用 视空间或结构障碍 精神症状 最终发展为全面和严重的智能衰退 早期可出现记忆障碍但较轻 多伴有一定程度的执行能力受损 如缺乏目的性 主动性 计划性 组织能力减退和抽象思维能力差等 2 关键部位梗死性痴呆 strategicinfarctdementia 与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死 通常为局灶的 皮质或皮质下的病变 皮质部位包括 海马 角回 扣带回 皮质下包括 丘脑 穹窿 基底节等 临床表现为 记忆障碍 淡漠 缺乏主动性和忍耐力 发音困难 意识障碍等 包括腔隙状态和Binswanger病 以腔隙性梗死 局灶和弥散的缺血性白质病变和不完全性缺血性损伤为特征 多发生于前额皮质下区域 皮质下综合征 纯运动性偏瘫 延髓体征和构音障碍 步态障碍 抑郁和情绪不稳 执行功能缺失明显等 或仅表现为持续时间较长的TIA或反复发作的TIA 不遗留神经症状或或仅有轻微的局灶表现 影像学 多灶腔隙 广泛的白质损害 报道此类患者平衡功能较差且步态异常 VaD早期认知综合征特点 执行障碍综合征 信息加工减慢 包括制定目标 主动性 计划性 组织性 排序和执行能力 抽象思维等能力下降 记忆障碍 可轻度 较AD轻 回忆损害明显而再认和提示再认功能保持相对完好 行为异常及精神症状 包括抑郁 人格改变 情绪不稳 情感淡漠 迟钝 尿便失禁及精神运动迟缓 3 皮质下血管性痴呆 subcorticalvasculardementia 或小血管性痴呆 smallvesseldementia 4 低灌注型 5 出血性 6 遗传性 7 AD合并VaD 辅助检查 1 神经影像学脑部CTMRI2 神经心理学检查简易精神状态量表 MMSE 蒙特利尔认知评估量表 MoCA 长谷川痴呆量表 HDS Blessed痴呆量表 BDS 日常生活功能量表 ADL 临床痴呆评定量表 CDR Hachinski缺血量表 阿尔茨海默病评估量表认知部分 Alzheimer sdiseaseassessmentscale cog ADAS cog 由12个条目组成 覆盖记忆力 定向力 语言 实践能力 注意力等 可评定AD认知症状的严重程度及治疗变化 常用于轻中度AD的疗效评估 是美国药品与食品管理局认可的疗效主要评估工具之一 血管性痴呆评估量表 Vasculardementiaassess mentscale cog VaDAS cog 是在ADAS cog基础上建立的一种量表 Mattis痴呆评估量表 DRS 包括5个因子 注意 启动与保持 概念形成 结构 记忆 推荐 总体认知评估是痴呆诊疗的重要环节 尽可能对所有患者进行相应的认知评估 A级推荐 推荐MMSE用于痴呆的筛查 A级推荐 推荐DRS用于额叶 皮质下型痴呆的评定和随访 B级推荐 推荐ADAS cog用于AD和VaD药物的疗效评价 B级推荐 简易智能量表 mini mentalstateexamination MMSE 时间定向1 现在是 哪一年 10哪一季节 10几月份 10几号 10星期几 10地点定向2 我们在 哪个国家 10哪个城市 10什么地址 10哪个医院 10第几层楼 10 表达3 复述以下3个物体名称 由检查者先连续说出 手表10钢笔10眼镜10注意力和计算能力4 计算 93 7 1086 7 1079 7 1072 7 10记忆力5 回忆刚才复述过的3个物体名称手表10钢笔10眼镜10语言 6 说出所示物体的名称帽子10毛巾107 复述 如果 并且 但是 108 诵读卡片上的句子 闭上眼镜 109 按卡片所写的做 用右手拿一张纸10两手将它对折10然后放在左腿上1010 写一个完整的句子10要有主语 谓语 且有一定意义11 模仿画出下图10两个五边形交叉形成一四边形 3 基因检查伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 cerebralautosomaldominantartefiopathywithsubcortiealinfarctsandleukoeneephalopathyCADASIL 与Notch3基因多态性相关 淀粉样脑血管病性痴呆与淀粉样前体蛋白 amyloidprecursorprotein APP 基因 apoE基因及早老素 1 presenilin 1 PS 1 基因等多态变异有关 诊断 目前的标准较多 常用四种 美国精神疾病统计和诊断手册第4版 DSM IV WHO疾病分类第10修订版 ICD 10 美国加州AD诊断和治疗中心 ADDTC 标准 NINDS AIREN标准 以上诊断标准的共同特点都包括三个步骤 确定有无痴呆确定脑血管病尤其是卒中是否存在确定痴呆是否与脑血管病相关缺点 重于记忆的评估 认知功能分量较轻 VaD往往记忆损害相对轻而认知损害明显 2002年中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准草案 1 临床很可能血管性痴呆 1 痴呆符合DSM IV R的诊断标准与自身对比 认知功能明显下降 两个以上认知障碍 定向力 注意 语言 视空间功能 执行功能 运动控制 已经干扰日常生活 并经神经心理学测试证实 记忆力下降 2 脑血管疾病的诊断局灶性神经系统症状和体征 偏瘫 中枢性面瘫 感觉障碍 偏盲 言语障碍 影像学证实病灶与体征符合 多发腔隙性梗死灶或重要功能部位的梗死 或广泛的脑室周围白质损害 可有或无卒中史 3 痴呆与脑血管疾病密切相关 痴呆发生于卒中后3个月内 并持续6个月以上 或认知功能障碍突然加重 或波动 或呈阶梯样逐渐进展 4 支持血管性痴呆诊断 A 认知功能损害不均匀性 斑块样损害 B 人格相对完整 C 病程波动 多次脑卒中史 D 可呈现步态障碍 假性球麻痹等体征 E 存在脑血管病的危险因素 2 可能为血管性痴呆 1 符合上述痴呆的诊断 2 有脑血管病和局灶性神经系统体征 3 痴呆和脑血管病可能有关 但在时间或影像学方面证据不足 3 确诊血管性痴呆临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆 并由尸检或或组织检查证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结 NFTs 和老年斑 SP 数 以及其他变性疾患组织学特征 4 排除性诊断 排除其他原因所致的痴呆 A 意识障碍 B 其他神经系统疾病所致的痴呆 如阿尔茨海默病等 C 全身性疾病引起的痴呆 D 精神疾病 抑郁症等 注 当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时 建议用并列诊断 而不用 混合性痴呆 的诊断 鉴别诊断 1 阿尔茨海默病 Alzheimer AD 两者都是老年期常见的痴呆 临床表现有不少类似之处 VaD的认知功能障碍与AD有所不同 AD以记忆障碍为主 并呈明显的阶段性发展 VaD以执行功能障碍为主 脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助诊断 2 正常颅压脑积水 当VaD出现脑萎缩或脑室扩大 常需与本病鉴别 正常颅压脑积水表现为进行性智力衰退 共济失调步态 尿失禁三大主征 发病隐匿 无卒中史 除蛛网膜下出血史 影像学缺乏脑梗死证据 治疗原则 防治脑卒中 改善认知功能 控制行为和精神症状 1 防治卒中 针对危险因素 高血压 高血脂 糖尿病 心脏病等的治疗 戒烟 早期诊断与治疗卒中 预防卒中 抗血小板聚集 抗凝 颈动脉内膜剥离术等 胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐 证据最充足 经过大规模 前瞻性的临床试验报道仅见于多奈哌齐的临床试验 级证据 2 改善认知功能症状 多奈哌齐的抗A 毒性保护神经 1 A 蛋白上调GSK 3 糖原合成激酶 的活性 增加Tau蛋白磷酸化 导致神经元死亡2 多奈哌齐可以通过抑制A 蛋白阻断GSK 3 活性上调减少Tau蛋白磷酸化保护神经元 多奈哌齐具有抑制谷氨酸神经毒性损伤的作用 谷氨酸兴奋性神经毒性损伤也是AD的重要发病原因之一AD患者脑内谷氨酸转运体下调导致突触间隙谷氨酸水平增高 多奈哌齐显著延缓认知功能衰退 与基线对比 多奈哌齐治疗3年后ADAS cog增加8 2分 对照组增高15 6分 明显缓于为治疗患者的衰退 卡巴拉汀 艾斯能 也有较多证据有效利斯的明 氨基甲酸类脑选择性胆碱酯酶抑制剂 加兰他敏 有一定效果 但胃肠道副作用较多 中途停药较多 兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚 于轻度到中度之间的VaD患者 新近队列荟萃分析中 2个研究显示美金刚对改善患者认知功能和精神行为效果较好 但对临床全面能力提高效果不明显 其他治疗 尼莫地平 II级证据 对预防皮质下型血管性痴呆有益 脑代谢赋活剂 胞磷胆碱 茴拉西坦 奥拉西坦 可能有效 但证据不足 丙戊茶碱 为黄嘌呤诱导的神经胶质细胞调节剂 用于大脑梗塞 中至重度血管性痴呆 自由基清除剂 银杏叶制剂 维生素E尚无足够循证医学证据 3 控制行为和精神症状 behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia BPsD 根据症状使用相应的抗精神病药物 一 痴呆精神药物的使用原则及注意事项1 痴呆患者精神药物的使用原则 1 评估用药的必要性 2 坚持个体化用药原则 首选口服药物 3 低起始剂量 缓慢增量 直至症状改善 4 精神症状首选非典型抗精神病药 例如利培酮 奥氮平 思瑞康 喹硫平 等 改善抑郁症状首选SSRI类抗抑郁药 例如西酞普兰 舍曲林等 存在焦虑症状者若应用SSRIs类效果不佳 可选择苯二氮革类药物 2 痴呆患者的用药注意事项 1 肾脏排泄能力减退 肝脏代谢缓慢 防止药物蓄积 2 注意躯体疾病和药物的相互影响 3 锥体外系副作用可加重运动障碍 跌倒 4 抗胆碱能副作用 加重认知损害 导致谵妄 加重心血管和前列腺疾病 5 直立性低血压可导致跌倒 6 镇静作用可导致呼吸抑制 7 尽量避免多种药物联用 二 痴呆精神行为症状治疗药物如果BPSD症状使患者痛苦或伴随的激越 冲动 攻击行为 使患者或他人处于危险之则是精神药物治疗的适应证 1 抗精神病药 对幻觉 妄想等症状有肯定疗效 但能增加心脑血管事件 肺部感染等严重不良事件发生率 使患者死亡率增高 利培酮 奥氮平和喹硫平 是近10年来才用于临床的新药 副作用相对较少 安全性好 I级证据 2 抗抑郁药 帕罗西汀 氟伏沙明具有一定的镇静作用 可在一定程度上改善睡眠 氟西汀引起失眠 激越的可能性较大 适合用于伴有淡漠 思睡的患者 舍曲林和西酞普兰对肝脏P450酶的影响较小 安全性好 万拉法新 对抗胆碱及心血管系统的不良反应小 耐受性也比较好 起效比较快 米氮平抗抑郁作用强 为新一代的抗抑郁药 不过用于老年人的临床研究还比较少 SSRIs的有效治疗剂量分别为 氟西汀20mg d 帕罗西汀10 20mg d 舍曲林25 50mg d 氟伏沙明25 50mg d 西酞普兰10 20mg d 少数疗效欠佳者 剂量可适当增加 SSRIs类药较为安全 副反应较小 主要有恶心 呕吐 腹泻 激越 失眠 静坐不能 震颤 性功能障碍和体重减轻等 各种SSRIs引起的上述副作用的严重程度和频率可有不同 3 抗焦虑及镇静催眠药 主要是苯二氮革类药 用于治疗焦虑 激惹和睡眠障碍 根据半衰期的长短和镇静作用的强弱 一般可分为 长效制剂 半衰期20h左右 如地西泮 氯硝西泮 氟西泮等 中效