肝硬化病人护理

肝硬化病人的护理,雅安职业技术学院护理系杨泽刚,下一页,学习目标,熟悉肝硬化的病因、临床表现及治疗原则掌握肝硬化的并发症及护理措施了解肝硬化的健康教育及预防原则,返回,概述,复习肝脏、门静脉及侧支循环的解剖学： 肝脏的组织学： 肝脏的生理功能：,下一页,概述,是一种常见的慢性进行性弥漫性的肝病由一种或多种病因长期或反复作用所致肝小叶变成假小叶临床上，主要以肝功能损害、门脉高压为其主要表现。晚期出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。,返回,病因,病毒性肝炎：是最常见的原因。主要是乙肝引起的日本血吸虫病：酒精中毒：药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢疾病营养失调,下一页,肝 硬 变 肝细胞持续反复弥漫性变性坏死,弥漫性纤维组织增生 肝细胞结节状再生,肝小叶结构及血管系统破坏改建,肝脏变形，质地变硬（肝硬变）,晚期，肝功能不全，门脉高压,病机,下一页,病理特征,有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成 结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成 肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化分为大结节性的和小结节性的肝硬化,下一页,下一页,既往史和个人史,既往健康状况：有肝炎、心脏病等病史个人史：个人生活习惯和酗酒嗜好，工作条件,返回,肝小结硬化,下一页,肝大结硬化,返回,假小叶,大小不等圆或椭圆形结节中央静脉的位置数目改变，偏位、缺如、多个肝索排列紊乱，不呈放射状，假小叶中央肝细胞萎缩、变性、坏死、再生 汇管区可在假小叶中央,返回,正常肝脏,下一页,下一页,下一页,下一页,门静脉分支 脾静脉 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉,下一页,A、食管下段和胃底静脉,门静脉,胃左静脉,食管静脉丛,奇静脉,上腔静脉,下一页,B、腹壁静脉,门静脉,附脐静脉,脐周静脉丛,腹壁上静脉 腹壁下静脉,上腔静脉 下腔静脉,下一页,C、直肠静脉丛,门静脉,肠系膜下静脉,直肠静脉丛,肛静脉,下腔静脉,返回,肝小叶：中央静脉肝索肝窦窦周间隙胆小管,下一页,返回,返回,胆红素代谢：对间接胆红素有摄取、转化成直接胆红素合成胆汁：初步消化脂肪的作用，帮助脂溶性维生素的吸收三大物质的代谢：合成白蛋白、凝血酶原解毒作用：把氨转化成尿素灭活激素：灭活雌激素、醛固酮,肝脏的作用,肝性病容,下一页,全身衰竭,返回,黄疸,下一页,黄疸,返回,皮肤粘膜出血,下一页,鼻衄、牙龈出血,返回,返回,乳房增生,蜘蛛痣,下一页,蜘蛛痣,下一页,肝掌,下一页,肝掌,返回,脾肿大,返回,图No.1：呈蚯蚓状或息肉样，紫蓝色不显著，若被误为息肉而取活组织，常会引起大出血。,胃底部静脉曲张,No.1,下一页,图No.2：在胃镜检查中，胃体部静脉曲张很少见到。图中曲张的静脉迂曲密布，呈紫蓝色。,胃体部静脉曲张,No.2,下一页,图No.3：曲张的静脉呈结节息肉样隆起，酷似胃底肿物。,胃底部静脉曲张活动出血,No.3,下一页,食管静脉曲张,下一页,食管轻度静脉曲张 食管中度静脉曲张,下一页,曲张的静脉呈明显结节状隆起，相互靠拢阻塞部分食管腔，其直径常大于6mm。,下一页,胃底部静脉曲张活动出血曲张的静脉呈结节息肉样隆起，酷似胃底肿物。,返回,下一页,下一页,腹壁静脉曲张,肝硬化时，肝脏的异常血流方式导致门脉高压。升高的压力传送至侧枝静脉通路。这些侧枝静脉有时发生扩张。如图所示，患者腹部扩张的静脉形成了“海蛇头”样表现。,返回,痔疮,返回,下一页,腹水,下一页,脐疝,门脉高压症,腹水、脐疝形成,下一页,下一页,腹水,下一页,脐疝,血吸虫病性肝硬化伴身高矮小,返回,肝硬化,下一页,肝硬化肝脏,下一页,肝硬化,下一页,返回,肝硬化,身体评估,症状评估肝功能代偿期 症状较轻，以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻 脾脏呈轻度或中度肿大，肝功能检查结果可正常或轻度异常,下一页,身体评估,肝功能失代偿期 肝功能减退的表现全身症状 一般情况与营养状况较差 皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等可有不规则低热， 消化道症状 食欲明显减退，饱胀，恶心、甚至呕吐，进油腻食物，易引起腹泻。 患者因腹水和胃肠积气而感腹胀难忍，晚期可出现中毒性鼓肠 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸，后者提示肝细胞有进行性或广泛坏死,下一页,身体评估,出血倾向及贫血 常有鼻衄、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠粘膜糜烂出血等出血倾向原因是： 肝脏合成凝血因子的功能减退 脾功亢进所致血小板减少 毛细血管脆性增加亦有关 贫血 营养缺乏 肠道吸收功能低下 脾功亢进 胃肠道失血等因素引起,下一页,身体评估,内分泌失调男性：性欲降低、睾丸萎缩、乳腺增生女性：月经失调、闭经、不孕等蜘蛛痣、肝掌醛固酮、抗利尿激素增多水钠潴留,下一页,身体评估,肝功能失代偿期 门脉高压表现脾肿大 侧支循环的建立与开放 食道下段和胃底静脉曲张:上消化道出血腹壁和脐周静脉曲张： 痔核形成，破裂时可引起便血,下一页,身体评估,肝功能失代偿期 门脉高压表现腹水是肝硬化失代偿最突出的表现 表现：腹胀、呼吸困难、脐疝、移动性浊音 机理： 低白蛋白血症 门脉高压 肝淋巴液生成增多 抗利尿激素、继发性醛固酮增多 肾血流量减少,下一页,身体评估,护理体检早期：增大、表面光滑、质韧晚期：变小、变硬、变形,下一页,身体评估,并发症上消化道出血:最常见的，机理，表现感染肝性脑病：机理原发性肝癌功能性肾衰竭电解质和酸碱平衡紊乱,返回,心理社会评估,紧张、焦虑、恐惧,返回,辅助检查,血常规：血细胞减少、血小板减少尿常规：黄疸时尿胆红素、尿胆原增加肝功能试验：免疫功能检查腹水检查：影像学检查纤维内镜检查腹腔镜检查,返回,血清蛋白测定,参考值,血清总蛋白：成人为6080g/L,血清白蛋白：成人为4055g/L,白蛋白/球蛋白：成人为1.52.5:1,下一页,血氨测定,参考值1030mol/L,临床意义,生理性见于剧烈运动高蛋白饮食,病理性见于严重肝病、上消化道出血及尿毒症等,下一页,胆红素检查,参考值,成人STB:3.417.1mol/L,CB:06.8mol/L,UCB:1.710.2mol/L,下一页,临床意义,.STB主要用于判断有无黄疸及其程度17.134.2171342以上隐性轻度中度重度,.推断黄疸的原因17.1171342以上可能是溶血不完全完全性或肝细胞性梗阻梗阻,判断黄疸的类型,溶血性：间接,肝细胞性：间接直接,梗阻性：直接,下一页,转氨酶测定,原理,ALT：肝细胞骨骼肌肾脏心肌,AST：心肌肝脏骨骼肌肾脏,轻、中度肝损时以ALT升高明显,严重肝损时以AST升高明显,参考值ALT,AST40U/L,返回,HBV的组成,Dane颗粒,包膜： HBsAg.抗HBs,核心：,HBeAg.抗HBe,HBcAg.抗HBc,DNA及DNAP,下一页,HBsAg阳性：HBV感染的标志，本身不具有传染性，但常与HBV同时存在，常作为有传染性对待。抗HBs阳性：是保护性抗体，只有这种抗体才能中和病毒，康复的标志。获得的途径：患病、接种疫苗、隐性感染等。,临床意义,下一页,HBeAg阳性：病毒复制传染性强标志。抗HBe阳性：不是中和抗体，病毒复制能力、传染性下降。,临床意义,下一页,HBcAg：在血液在浓度低，不易查到，缺了这半对，所以叫两对半。抗HBc阳性：也不是中和抗体，常见的有两种类型：IgM 型出现早，持续时间短，是近期感染标志；IgG型出现晚，持续时间长，是曾经感染标志。,临床意义,下一页,HBV标志物检测与分析序 HBs 抗- HBe 抗- 抗- 临床意义号 Ag HBs Ag HBe HBc1- - - - - 未感染HBV2- + - - - 病后或接种乙肝疫苗后获得免疫3 + - + - + 急性或慢性HBV感染 俗称“大三阳”4 + - - - - 急性HBV感染早期或HBV携带者5 + - - - + 急性HBV感染早期 慢性HBV携带者6 - - + + + 急性HBV感染中期7 - + - + + HBV感染恢复期8 - - - + + 曾有HBV感染或急性感染恢复期9 + - - + + 急性HBV感染趋向康复 俗称“小三阳”10 - - - + - 急性HBV感染趋向康复,返回,胆红素的正常代谢,下一页,肝细胞性黄疸发生机制,返回,返回,食管静脉曲张,下一页,下一页,返回,通食管气囊,通胃气囊,图：三腔管压迫止血法,放腹水,返回,护理诊断,营养失调，低于机体需要量体液过多活动无耐力皮肤完整性受损焦虑知识缺乏潜在并发症：,返回,护理目标,病人能描述营养不良的原因能叙述腹水和水肿的主要原因能遵循休息和活动计划无皮肤破损或感染，活动力有所增加预防并发症发生,返回,护理措施,1.纠正病人的营养失调饮食护理1）蛋白质2）维生素3）限制水钠饮食4）避免损伤血管营养支持营养状况监测,下一页,护理措施,2.改善病人体液过多状况休息与体位： 避免腹内压骤增： 限制水钠摄入： 用药护理：利尿剂使用不能过快 病情监测：腹腔穿刺放腹水：,下一页,护理措施,3.增强病人的活动耐力4.保护病人的皮肤完整性（1）保护水肿的皮肤（2）清洁：皮肤、床单（3）定时更换体位（4）使用气垫（5）热敷，温度不能太高,下一页,护理措施,5.健康教育向病人介绍本病的有关知识保证身心两方面的休息注意保暖和个人卫生，预防感染切实遵循饮食治疗原则和计划，安排好营养食谱严格按医嘱用药家属应理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾,返回,护理评价,病人能自己选择饮食治疗计划的食物病人陈述减轻水钠潴留的有关措施病人计划进行活动和休息皮肤无破损和感染，瘙痒感减轻或消失,返回,选择题,肝硬化最常见的并发症是A肝性腩病B感染C原发性肝癌D消化道出血E肝肾综合征,选择题,肝硬化最突出的临床表现为A肝大B脾大C腹水D呕血E交通支扩张,选择题,对顽固性腹水的治疗，较好的方法是 A应用利尿剂 B甘露醇导泻 C腹腔穿刺放腹水 D定期输新鲜血 E腹水浓缩回输,选择题,三腔气囊管压迫止血适用于 A食管胃底静脉曲张破裂出血 B急性出血性糜烂性胃炎 C胃癌引起的L消化道出血 D消化性溃疡并发出血 E食管癌溃烂所致出血,返回,多项选择题,门