椎体成形讲课

经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折percutaneous vertebroplasty PVP,辽宁医学院附属第三医院骨科 张会久,骨质疏松症：骨量减少骨组织显微结构退化松质骨骨小梁变细、断裂、数量减少皮质骨多孔、变薄 骨的脆性增高骨折危险性增加的全身疾病,前言,骨质疏松定义,是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO),前言,骨质疏松症：,正常骨组织,疏松骨组织,分 类,原发性,继发性,特发性骨质疏松 (青少年多见),绝经后骨质疏松(I型),老年性骨质疏松(II型),骨质疏松症,危 害, 男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌 女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌,宫颈癌和卵巢癌的总和 髋部骨折后1年内,死于各种合并症者达20%, 存活者中约50%致残, 生活不能自理, 生命质量明显下降,骨质疏松性骨折的定义,指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降，骨强度减低，在日常活动中受到轻微外伤即可发生的骨折 (Osteoprotic Fractures OPF),骨质疏松骨折的特点及治疗难点：,1.骨质疏松骨折患者长期卧床制动，可加剧骨质疏松症。2.骨折部位骨量低、骨质差，常复位困难。3.内固定治疗稳定性常不理想，内固定物及植入物易松动、脱出。4.骨折愈合缓慢，易发生延迟愈合或不愈合。5.同一部位或其他处有再骨折风险。6.老年人群常其他系统疾病，易发生并发症。7.致残率、致死率较高。,骨质疏松骨折的临床表现,一般表现：疼痛、压痛、肿胀、功能障碍；特有体征：可出现畸形、骨擦感（音）、异常假关节活动。骨质疏松症的表现：驼背、身高变矮、脊柱侧凸畸形。X线拍片：可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度。同时显示骨质疏松的状况。,身高变矮,骨折(脊柱、髋部、腕部),疼痛,驼背,临床表现,肱 骨,脊 椎,桡 骨,股 骨,易引起骨质疏松性骨折的部位,固有因素人种(白种人和黄种人)老龄女性绝经母系家族史,非固有因素低体重性腺功能低下吸烟过度饮酒,咖啡, 碳酸饮料等体力活动缺乏制动饮食营养失衡,蛋白质摄入不足或过多高钠饮食钙和VitD缺乏影响骨代谢的疾病应用影响骨代谢的药物,危险因素,男性、女性骨质疏松总患病率分别为13.3%和22.6%。 60岁以上骨质疏松症患者约为2900万例，低骨量患者为1700万例 50岁以上骨折患病率26.6%，其中脊柱压缩性骨折占13.3%,骨质疏松症流行病学,国内1：,骨质疏松性骨折的发病率,卧床休息抗炎镇痛药支具支持和理疗抗骨质疏松药物治疗,骨质疏松症脊柱压缩骨折保守治疗,骨质疏松脊柱压缩骨折患者保守治疗的一项大型前瞻性研究1死亡率显著增加65岁以上妇女死亡率增加了23%死亡率增加与骨折椎体数量有关,1 Kado DM, Arch Intern Med,1999,椎体成形术(Vertebroplasty，VP)椎体后凸成形术(Kyphoplasty，KP）,骨质疏松症脊柱压缩骨折微创治疗,概述,1984年由法国人（Deramond和Galibert）发明的新的脊柱微创手术，它主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体肿瘤的治疗1994年由美国的Wong等设计，通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形，从而对一些骨质疏松、椎体肿瘤等脊柱疾病起治疗作用1998年得到美国FDA的批准应用于临床,流行病学调查,美国每年有50万例患者发生与老龄化有关的椎体压缩性骨折，并引起持续性腰背痛；25%的绝经后女性发生椎体骨质疏松压缩性骨折，其中大部分伴有不同程度的胸腰椎椎体骨折，10%的绝经后女性X线可见明显塌陷，而X线可见椎体压缩塌陷的，84%伴有腰背部疼痛，4%的绝经后女性引起神经症状,Vertebroplasty方法,在C-臂、G-臂或CT引导下，经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘，加压注入骨水泥可增加稳定性、止痛，但不能完全矫正压缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄,Kyphoplasty方法,此法在 Vertebroplasty基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏具有增强稳定性、止疼、恢复身高，但膨胀的气囊有可能进一步损伤椎体及邻近组织,适应症,骨质疏松所致的椎体压缩性骨折溶骨性病变导致或者可能导致椎体压缩性骨折恶性肿瘤引起的骨折破坏有骨折危险者,病人的选择,有MRI.CT.及X-RAY确定的VCF同时无任何骨折块突入脊髓或脊髓的损伤。无任何肿瘤、感染、先天性畸形或心脑血管疾病存在。,VCF手术最佳时机尚无定论,一般保守治疗失败后即可进行. 多数研究者在骨折后14 天行手术治疗, 但临床效果和骨折时间无统计学相关性. 陈旧性骨折有效率为87.5%，新旧骨折术后有效率比较P=0.146，但总有效率低于新鲜骨折,手术时机的选择,Spine (Phila Pa 1976). 2005 Jan 1;30(1):87-92.Predictors of outcomes of percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures.Alvarez L,禁忌症,椎体后缘骨折破坏者椎体压缩程度超过75%者骨碎片进入脊髓凝血机制障碍者严重的心肺疾患骨髓炎或全身感染存在者,手术及术后,病人俯卧局麻或全麻经皮经椎弓根进入（C壁，CT引导）注入骨水泥术后2小时仰卧术后即刻CT检查，了解骨水泥的渗漏,可能的止痛机制,患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用患椎内压下降也可能是止痛的原因之一,并发症,低于10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。肋骨骨折血栓形成过敏反应感染邻近椎体骨折,操作步骤,固定标记进针通道建立通道扩张扩张恢复注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）闭创,术中情况,手术方法椎体扩张器后凸成形术,手术方法球囊后凸成形术,2) The balloon is inflated, elevating the endplates and restoring vertebral body height,3) The balloon is deflated and withdrawn, leaving a cavity within the vertebral body,手术方法球囊后凸成形术,特点,对人体组织损伤小，出血少操作简便，术程短局部麻醉风险小，并发症少恢复快，效果明