血流动力学监测的原理与临床应用

血流动力学监测的原理与临床应用,浙江大学医学院附属第一医院麻醉科彭志友,2,中华医学会临床麻醉监测指南,3,中华医学会临床麻醉监测指南,4,血流动力学监测,定义：依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的连学、连续地测量和分析意义：了解病情发展、指导临床治疗,5,一般监测,精神状态 皮肤温度、色泽 血压 脉率 尿量,6,特殊监测,中心静脉压(CVP) 肺毛细血管楔压(PCWP) 心排出量(CO)和心脏指数(C1) 动脉血气分析和氧饱和度监测spo2 动脉直乳酸盐测定 胃肠粘膜内pH（phi）值监测,7,精神状态,是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的 反映。 神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够； 表情淡漠，不安，谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑因血循环不良而发生障碍。,8,皮肤温度、色泽,是体表灌流情况的标志。如病人的四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇时，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转；反之则说明休克情况仍存在。,9,血压,维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。 但是，血压并不是反映休克程度最敏感的指标例如心排出量已有明显下降时，血压的下降常滞后约40分钟；通常认为收缩压90mnHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升，脉压增大则是休克好转的征象,10,尿量,是反映肾血液灌注情况的有用指标：尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现 尿量1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。,12,特殊监测,中心静脉压(CVP) 肺毛细血管楔压(PCWP) 心排出量(CO)和心脏指数(C1) 动脉血气分析和氧饱和度监测spo2 动脉直乳酸盐测定 胃肠粘膜内pH（phi）值监测,13,动脉血气分析和氧饱和度监测SpO2,动脉血氧分压(PaO2)经皮脉搏氧饱和度监测SpO2 正常值:96%100%通过SpO2监测,间接了解病人动脉血氧分压的高低,以便了解组织的情况,有助于及时发现危重症患者的低氧血症,可以指导临床机械通气模式和吸氧浓度的调整,14,指脉SpO2监测,指脉SpO2监测是一项常规监测,除了SpO2数值,反映末梢氧情况以外,我们还可以得到更多的信息. 1.动脉血氧含量CaO2=1.34Hb SpO2 + 0.003 PaO2,可见CaO2主要取决于Hb和SpO2两个因素,临床上像TOF这类动静脉分流病人往往代偿性Hb高,因此SpO2有很大的缓冲余地,这类病人往往SpO2偏低,50-80%很常见,对SpO2的下降也有很强的耐受能力.但是对Hb正常甚至偏低的病人来说, SpO2的持续下降往往表示急性缺氧,若不及时处理后果严重.,15,指脉SpO2监测,2.由于氧离曲线的特点，SaO2与PaO2呈正相关，故测定SpO2可以代表相应的PaO2。PaO2在99mmHg以下特别当缺氧PaO2在60mmHg以下时，SaO2可以灵敏地反映PaO2的变化，此时氧离曲线在陡直部，SaO2急剧下降，比PaO2的下降更为灵敏。SpO2 99%=PaO2 160mmHg；SpO2 95%=PaO2 85mmHg；SpO2 90%=PaO2 60mmHg;SpO2 80%=PaO2 45mmHg;SpO2 60%=PaO2 30mmHg.,16,指脉SpO2监测,3.指脉波是反应交感神经兴奋性的良好指标.如气管插管和切皮时,指脉波振幅迅速变小,表明存在血管收缩。随着刺激的结束，波形逐渐恢复。有助于判断麻醉的深浅. 4.指脉波可反映外周灌注和肾灌注.波形宽大,振幅高,表明灌注良好,反之则差.这点在体外循环中间有明显的表现. 5.指脉波可反映心肌收缩力,其上升支倾斜表明收缩力降低.对心衰病人的病情判断有一定价值. 6.指脉波可反映血容量.如指脉波波形扫描出现随呼吸周期变化而波动,表明有明显的血容量不足.对休克病人和体外循环后病人容量的判断很有价值. 7.指脉波形有助于心律失常的判断.指脉波显示出来的心率和ECG显示的心率不一致表明存在房颤,17,动脉直乳酸盐测定,休克病人组织灌注不足可引起无氧代谢和高乳酸血症，监测有助于估计休克及复苏的变化趋势。正常值为1-1.5 mmol/L，危重病人允许到2 mmol/L,18,胃肠粘膜内pH（phi）值监测,根据休克时胃肠道较早便处于缺血、缺氧状态，因而易于引起细菌移位、诱发脓毒症和MODS；而全身血液动力学检测常不能反映缺血严重器官组织的实际情况。测量胃粘膜pHi，不但能反映该组织局部灌注和供氧的情况，也可能发现隐匿性休克phi测定是用间接方法 pHi的正常范围为7.357.45,动脉穿刺插管直接测压法,20,适应证,1.外科危重病人和复杂的大手术，如脑膜瘤和嗜铬细胞瘤摘除术，以及有大量出血的手术2. 体外循环心内直视手术3. 低温和控制性降压4. 严重高血压和心肌梗死5. 各类重症休克6. 呼吸心跳停止复苏后等,21,测压途径,1.桡动脉 为首选途径，因穿刺和管理方便。2.股动脉 桡动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防污染3.足背动脉4.肱动脉、腋动脉很少使用,22,Allen,s试验,正常15秒系血供不足Allen,s试验报告估计来自尺动脉的掌浅弓血流7秒为Allen,s试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺插管,23,波型分析,正常动脉压波形1.收缩相超射支 2.收缩相峰值 3.收缩相下降支 4.重搏切迹 5.舒张相下降支 6.舒张压,1,2,3,4,5,6,循环中心,外周,主动脉根部,锁骨下A,腋A,肱A,桡A,股A,足背A,不同部位动脉波形变化,24,动脉穿刺,25,异常动脉压波形分析,26,并发症及防治,1.并发症有血栓形成、栓塞、局部血肿形成动脉瘤等2.动脉插管后血栓形成与下列因素有关：（1）置管时间（2）导管粗细和材料（3）病情和用药（4）测压部位（5）其他,27,中心静脉穿刺插管和测压,经皮穿刺中心静脉，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉，也可经股静脉用较长导管插入至下腔静脉，可以测量中心静脉压（CVP）,28,中心静脉压由四种成分组成,1.右心室充盈压2.静脉内壁压即静脉内血容量3.作用于静脉外壁的压力4.静脉毛细血管压,29,中心静脉临床意义,CVP进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞,30,影响中心静脉压的因素,病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高,31,影响中心静脉压的因素,药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使CVP升高应用血管扩张药或强心药可使CVP下降输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使CVP下降，故一般用等渗液测压其他因素零点位置不正确（高则CVP偏低，低则CVP偏高）；体位改变；床头抬高或下降插管过深至右心室则CVP偏低，过浅则CVP偏高IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使CVP升高25cmH2O,32,肺动脉压监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉, 通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉 在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要,33,肺动脉压,波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小数值：PAP正常值：收缩压为15-25mmHg，舒张压为5-12mmHg,34,肺毛细血管楔压,正常值为512mmHg(0667-1.60kPa) PAWP15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态,35,正常的植入压力和波形,36,心肌纤维在舒张末期伸长的程度，心室在舒张末期的容量 临床上通常通过测定心室充盈压间接反映前负荷 在舒张末期充盈阶段的末期，RA压和RV压基本上相等； 同样，左房压和LV的压力是一样的 因此，平均右心房压力右心室舒张末期压力 肺动脉舒张末期压力和肺动脉阻断压左心室舒张末期压力右室前负荷：舒张末容积 （RVEDV） 舒张末压 （RVEDP） 一般以CVP/RAP表示 正常CVP/RAP；6 8 mmHg左室前负荷：舒张末容积 （LVEDV） 舒张末压 （LVEDP） 一般以PCWP/LAP表示 正常PCWP/RAP；6 12 mmHg,什么是前负荷？,37,Frank和Starling确定了心肌纤维长度和收缩程度之间的关系： 在不超过生理极限的情况下，舒张期容量越大，或舒张 末期心肌纤维越长，心肌的收缩性越强。 肌原纤维长度的增加（增加到约2.2微米的极限） 继发增加了心肌纤维在收缩时的缩短当心肌纤维伸展超过2.2微米的长度后，进一步 增加心室充盈不能进一步增加每搏量,Frank-Starling定律,38,维持：正常的心率60-100 bpm； 窦性节律的维持和房室运动的协调是获得最大心搏出量的 重要保障，改善心功能的关键 心率的变化直接影响每搏输出量: 健康人增快心率 使心排量增加2-3倍 心率降低到60-80bpm的作用：增加冠脉灌注、降低心肌氧消耗 心率过快： 180 bpm， 即使心肌功能良好，心排量也下降 心率过缓也会减少心排出量，尤其是心室腔小、 顺应性差的心脏，会因此过于充盈，加重负荷而恶化,心率和心律,39,心功能不全的有关变化：心脏基本损害：最大收缩速率下降，舒张末容积升高心肌兴奋收缩藕联变化：心肌细胞钙离子分布变化心脏受体活性变化：密度下降，反应低调植物神经系统改变：适应性心率调节反应减弱水钠储留心功能不全的处理强心、正性肌力药：直接改善心泵功能 加强心肌收缩利尿、扩血管药物：间接改善心泵功能 排除/消除绝对或相对高容和高外周血管阻力,心功能不全时的变化和处理,心率,前负荷,收缩力,心搏血量STROKE VOLUME,心排血量CARDIAC OUTPUT,后负荷,影响心室功能的因素,41,漂浮导管技术,42,Swan-Ganz导管监测的目的,早期发现病人的血液动力学改变鉴别某些心衰、休克病人的病因指导严重血液动力学障碍病人的治疗，判断疗效监测血氧饱和度进行科研观察,43,Swan-Ganz导管可测得的压力图形,5-15mmHg,15-30/10mmHg,15-30/0 mmHg,0-8mmHg,44,Swan-Ganz导管可测得的压力图形,45,Swan-Ganz导管可测得的参数,右房压（RAP）： 正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波,46,Swan-Ganz导管可测得的参数,右室压（RVP） 收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压 异常: 收缩压30mmHg 舒张末压10mmHg,47,Swan-Ganz导管可测得的参数,肺动脉压（PAP） 收缩压：2030mmHg 舒张末压：812mmHg 平均压：1020mmHg 注：1：收缩压，2：舒张压 异常:收缩压30mmHg 舒张压20mmHg,48,Swan-Ganz导管可测得的参数,肺动脉嵌顿压（PAWP）： 反应左房产生的后向性压力 在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下： 平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP 可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能 正常值：平均压 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波,49,肺动脉导管的临床应用,（一）测压（二）测量心排血量（CO）（三）记录心腔内心电图和心室内临时起搏（四）采取混合静脉血标本 近年，肺动脉导管不断得到改进，用途有所增加。含有光导纤维的飘浮导管可持续测定混合静脉血氧饱和度（SvO2）；而带有快反应热敏电阻的飘浮导管可测定右心室射血分数（RVEF）；在离肺动脉导管的顶端1425cm处加上热电热丝，通过血液热稀释法，可连续监测心排血量。如在飘浮导管上安装超声探头，还可连续地测定肺动脉血流。,50,各房室以及肺动脉压力正常值,51,血流动力学指标正常值,52,中华医学会临床麻醉监测指南,53,Continuous cardiac outputpulse indicator continuous cardiac output PiCCO,PiCCO连续动脉波形心排量监护. 以容量监测反映前负荷以及全心情况,并且可以测得血管外肺水值 连续实时的心排量监测,PICCO,54,Picco,PiCCO监测仪，通过整合计算脉搏曲线下面积的积分值而获得心搏出量，这个面积与左心搏出量在比例上相近似，计算公式： CO =A HR cal (A：脉搏曲线下面积，HR：心率，cal：标准值)PiCCO使用热稀释法测量最初的CO标准值：由一条中央静脉导管快速注入一定量的冰生理盐水或葡萄糖水（水温510C约15cc左右），再由另一条动脉热稀释导管（置于股动脉，不置入肺动脉导管）测得热稀释的波形，此步骤重复三次，PiCCO仪器将自行记录这几次的结果并算出一个标准值，PiCCO以此标准值，再根据病人的脉搏、心率通过上述公式而持续算出心搏出量。,55,PiCCO plus 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,温度测量电缆,压力电缆,56,热稀释参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数CFI 全心射血分数GEF,PiCCO测量下列参数：,脉搏轮廓参数 脉搏连续心输出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量变异SVV 脉压变异PPV 动脉压力AP 系统血管阻力SVR 左心室收缩指数dPmx,57,Picco机器可提供如下监测参数,ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min