第四章-温病常用诊法-症状及斑疹

温病常用诊法 湖南中医药大学温病教研室 温病的诊断方法 不外望 闻 问 切四诊 根据温病的临床特点 温病中的常用诊法主要是辨常见症状 辨斑疹白 以及辨神色 辨常见脉象等 正确运用这些方法 能为温病卫气营血辨证 三焦辨证以及四时温病诊断的确立 提供客观的依据 例如察舌苔的变化 能了解卫气分的病变 察舌质的变化 能了解营血分的病变 又如根据头面肿胀 或肌肤丹痧等特殊征象的辨别 能确立大头瘟或烂喉痧的诊断 治疗的正确与否 往往取决于诊断是否正确 辨证是否准确 因此掌握温病的常用诊断方法 具有极为重要的意义 内容提要 一 辨常见症状 重点 发热 汗出异常 神志异常 重点 口渴 痉 厥脱 掌握 二 辨斑疹 白 重点 三 辨舌 掌握 灰黑苔 舌态 了解 四 验齿 了解 五 察咽喉 诊胸腹 切脉象 自学 第一节辨常见症状 温邪入侵 可以引起卫气营血及三焦所属脏腑生理功能的失常 出现各种临床证候 温病有别于内科杂病 临床表现有其特殊性 通过对温病临床症状的分析 可以辨识其病因 病机 临床意义 一 发热 西医 人体温度高于正常 一般说 凡口腔温度超过37 2 腋下温度超过37 0 或肛门温度超过37 7 者 即属发热 中医 发热的感觉 是人体的一种自觉症状 发热是各种温病必具的症状 温病的发热是由于感受温邪后 机体对温邪的一种全身性的反应 为正气抗邪 邪正相争的表现 如正能胜邪则热退而邪却 正邪俱盛 则热势持续 发热过甚 可耗气伤津 甚至导致阴竭阳脱而危及生命 机理 邪正相争 鉴别 内伤疾病也可以引起发热 其原因是由于脏腑功能紊乱 气血失和 阴阳失调 阳气偏盛而致 其起病较缓 病程较长 热势多不甚 或时断时续 并伴有脏腑 气血病变 温病发热由邪正交争引起 起病急骤 初起多发热恶寒并见 或见寒战壮热 热势较盛 具有卫气营血各阶段的证侯变化 病程相对较短 温病发热与伤寒发热均为外感热病的发热 但伤寒发热系外感风寒所致 初起属表寒证 发热较轻而恶寒较重 病变过程多按六经传变 故与温病发热也有所不同 一般规律 温病发热有虚实之分 一般而言 温病初期 正气较盛 病变尚轻浅 多属实证发热 温病中期 正盛邪实 邪正剧争 阴液已有耗伤 虚实错杂 以邪实为主 实热 但阴伤较甚者 已属虚实相兼之证 多属虚证发热 后期有余邪未尽者 阴液已耗 为虚多邪少之证 多属虚证发热 温病卫气营血各阶段皆可见发热 但其发热表现及伴见症状各不相同 发生的病机也各异 因而对发热的诊断有助于判别病邪之浅深 病情之轻重及其病机之进退 辨发热的意义 发热恶寒 指发热同时伴有恶寒 在温病中 见于温病初起 发热重而恶寒轻 伴见口微渴 咳嗽 咽痛 苔薄白边尖红 脉浮数者 为邪在肺卫之征象 王学权说 热邪首先犯肺 肺主皮毛 热则气张而失清肃之权 腠理反疏 则凛冽恶寒 然多口渴 易汗 脉证与伤寒迥别 说明温病的恶寒不同于伤寒 寒热往来 指恶寒与发热交替出现 定时或不定时发作 为热郁半表半里 少阳枢机不利之征象 另有表现为寒热起伏 即恶寒与发热此起彼伏 连绵不断 多为湿热秽浊郁闭膜原之征象 其寒热之势多呈恶寒重而热象相对较不显著 壮热 指热势炽盛 通体皆热 不恶寒但恶热 为邪入气分 邪正剧争 里热蒸迫之征象 一般当邪热盛于阳明时可表现为壮热 日晡潮热 指发热于下午为甚 日晡即申时 相当于午后3 5时 日晡潮热是热结肠腑 阳明热结的标志 多伴有便秘 苔焦黄等腑实证 但如潮热伴见口干而嗽水不欲咽 下腹部硬痛 舌见瘀斑或青紫 脉细涩 则属瘀热蓄积于下焦 如见午后低热较著 手足心热 心烦盗汗 舌红而光 脉细数者 当属阴虚而虚热内生 身热不扬 指身热稽留而热象不显 即自觉热势不盛 初扪体表不觉很热 但扪之稍久则觉灼手 为湿温病邪在卫气 湿重于热 热为湿遏 湿蕴热蒸之征象 身热不扬亦可表现为下午热势稍盛 并伴有汗出热不解 渴不欲饮 胸闷脘痞 身重纳呆 苔白腻 脉濡缓等症状 身热夜甚 指发热入夜更甚 为热灼营阴之征象 身热肢厥 指胸腹灼热 手足逆冷 此为真热假寒之征 因邪热内郁于里 阳气不能外达四肢 邪热深伏 阳盛郁内所致 多见于营血分 也可见于气分腑实内结 邪热闭郁之证 夜热早凉 指至夜发热 天明时热退身凉 多伴见热退无汗 为温病后期 余邪留于阴分之征象 低热 指温病后期热势低微 持续不退 手足心热甚于手足背 为温病后期阴伤虚热之征象 如兼见口渴欲 不欲食 舌绛光亮者 为胃阴大伤 虚热内生 如兼见手足心热甚于手足背 颧红 但欲寐 舌质枯萎者 为肝肾阴虚 邪少虚多之证 二 汗出异常 生理汗液为水谷精微所化生 正常人在天气温暖时 气血趋向体表 腠理疏泄 故常有汗 而当天气寒冷时 阳气内藏 气血趋于里 故少汗或无汗 在正常情况下 汗出具有润泽肌肤 调和营卫 发散多余阳热而调节体温 排除有害物质等作用 病理在温病过程中 由于感受外邪而致腠理开合失司 或阳热亢盛而迫津外泄 或津液亏损而致汗源不足等原因 均可出现汗出之异常 意义 临床上通过对温病过程中汗出异常的辨察 有助于了解邪热的轻重浅深和津液正气的盛衰 正如章虚谷说 测汗者 测之以审津液之存亡 气机之通塞也 无汗 如见于温病初起 伴有发热 恶寒 头痛 苔薄白等症状 为邪在卫分 邪郁肌表 闭塞腠理所致 如见于温病极期 伴有身热夜甚 烦躁 舌绛 脉细数等症状 为邪在营血 劫烁营阴 津液不足 无作汗之源所致 时有汗出 指汗随热势起伏而时出 且为局部出汗 一般表现为高热时出汗 汗出热减 继而复热 为湿热郁蒸之象 多见于湿温病和暑湿病 体虚外感风寒所致的中风也可见时有汗出 但中风兼有恶风 周身酸楚 苔薄白 脉浮缓等症状 而湿热郁蒸则有湿热蕴郁中焦的气分见证 两者的表现和病机各不相同 正如吴鞠通所说 若系中风 汗出则身痛解 而热不作矣 今继而复热者 乃湿热相蒸之汗 湿属阴邪 其气留连 不能因汗而退 故继而热 大汗 指全身大量汗出 温病过程中每可见大汗 如伴有壮热 大渴 脉洪大等症状 为阳明气分热炽 蒸腾内外 迫津外泄所致 上述证候如兼见背微恶寒 脉洪大而芤等症状 为热盛阳明而兼有气阴不足 如表现为骤然大汗 淋漓不止 并见气短神疲 甚则喘喝欲脱 唇干齿燥 舌红无津 脉散大等症状 为津气外脱的亡阴征象 如表现为冷汗淋漓不止 并见肤冷肢厥 面色苍白或青惨 神气衰竭 语声低微 舌淡无华 脉微欲绝等症状 为气脱亡阳征象 战汗 名解 指病人先全身战栗 继之热甚 并见全身大汗淋漓的表现 在战汗欲作时 常可见四肢厥冷 爪甲青紫 脉象沉伏等先兆 机理 为邪气留连气分 正盛邪实 邪正相持 正气奋起鼓邪外出 战汗透邪 之征象 温病过程中发生战汗往往是疾病发展的转折点 如战汗后 热退身凉 脉象平和 为正能胜邪 病情向愈之佳象 如战汗后 身热不退 烦躁不安 为病邪未衰 如战汗后 身热骤退 但冷汗淋漓 肢体厥泠 躁扰不卧或神情萎顿 脉急疾而微弱 此为正不胜邪 病邪内陷而阳气外脱之象 此外 还有全身战栗而无汗出者 多因中气亏虚 不能升发托邪所致 预后甚差 正如吴又可说 但战而不汗者危 以中气亏微 但能降陷 不能升发也 三 口渴 口渴是温病的常见症状之一 其发生原因较多 由于温病以热盛阴伤为基本病机 所以温病的口渴一般是由热盛伤阴所致 但也有因各种原因导致的津液输布失常而引起的 所以应对其进行辨察 口渴欲饮 多为热盛伤津的表现 如在温病初起 病邪在表 津伤不甚 所以口渴较轻 饮水亦不多 伴见发热微恶风寒 舌尖红苔薄白 脉浮数等 在里热亢盛之时 津伤较重 所以口渴也较明显 特别是阳明气分证时 热盛而津大伤 所以可见口大渴而喜凉饮 常伴见高热大汗 舌红苔黄 脉洪大等 在温病后期 肺胃阴伤可见口干渴 伴低热 咽干 舌红少苔 脉细数等 如在湿热性温病中见口虽渴而欲饮热水 则为湿浊痰饮中阻 津不上承之象 不可与热盛津伤证相混 但如湿热性温病中见口渴而欲冷饮 兼见苔黄燥者 则应考虑湿已化燥 形成热重于湿之证 口渴不欲饮 多为湿郁不化 气不布津 津不上承所致 主要见于湿温病的湿重热轻阶段 但在温病夹痰饮时 亦可见口渴而不欲饮 或渴喜热饮 另外 当邪热进入营分时 往往表现为口干而不甚渴饮 是营阴受灼而上蒸之象 与湿郁不化的病证不同 口苦而渴 多为邪热化火 津液受伤之象 主要见于胆火内炽或里热亢盛而化火 热毒炽盛之证 同时可伴见心烦 尿赤 脉弦数等症状 四 神志异常 心藏神 主营血的运行 温病中邪热侵扰心 营 血 皆可出现神志异常 由于病邪性质有殊 侵扰途径不同 神志异常有多种表现 它们所反映的病机自有差别 故应结合有关证候 注意鉴别 烦躁不安心中烦热 坐卧不安 神志尚清 病机 热扰心神 可见于热在气分 但以营血分居多 温病后期 肾阴已亏 心火炽盛时亦可见 神昏谵语 简称昏谵 指神志不清 意识丧失 语无论次或胡言乱语等表现 多为热扰心包或邪热闭于心包之征象 如见心烦不安 时有谵语 而身热夜甚 或斑疹隐隐 舌绛无苔 脉细数者 为营热扰心所致 如见昏谵似狂 身灼热 斑疹显露 吐血 便血者 则为血热扰心所致 如见神昏而体热肢厥 舌蹇语涩 喉间痰鸣 舌纯绛鲜泽者 脉细滑数 为热陷心包 痰热蒙闭心包 扰乱神明所致 此外 如见神昏谵语 循衣摸床 撮空理线 语声重浊 身潮热 便秘或热结旁流 腹满硬痛 舌苔黄燥焦厚者 则为热结肠腑 胃热扰心的气分病变 但若伴见肢厥 舌蹇语涩 神昏较甚者 亦需注意有热结肠腑兼热陷心包之证 昏愦不语 指意识完全丧失 沉迷不语 呼之不应 甚至对外界各种刺激全无反应 是神志异常中昏迷程度最深者 多为热闭心包 或邪热夹痰闭阻心包 或瘀热闭阻心包之象 其中有属于内闭而兼外脱者 则可见肢体厥冷 面色灰惨 舌淡无华 脉微欲绝等症 此种神昏又称为神散 系心神失养 神无所倚而致神志异常 本症除了可见于内闭外脱证外 在汗 泻 亡血太过时 均可因阴竭阳脱而致神散 属于危笃之证 神志昏蒙 指表情淡漠 神呆寡言 意识模糊 时清时昧 似醒似寐 时有谵语 甚时可见嗜睡如昏 但呼之能应 为湿热酿痰蒙蔽心包 扰及心神之征象 可伴见身热 胸脘痞闷 苔垢腻 脉滑数等湿热痰浊症状 神志如狂 指神志昏乱 躁扰不安 妄为如狂 多为下焦蓄血 瘀热扰心所致 并可伴见少腹硬满疼痛 大便色黑 舌质紫暗等症 神情呆钝神情淡漠 反应迟钝 湿热之邪 上蒙清窍 伴见身热不扬 脘痞胸闷 呕恶不饥 舌苔腻 脉濡缓 余热与痰瘀互结 阻遏心窍 伴见言语不利或默默不语 甚则痴呆或手足拘挛 肢体强直等 五 痉厥 筋脉拘急而手足抽搐 称为痉 或称动风 神志不清 四肢逆冷 则为厥 因为痉与厥常多并见 故合称痉厥 温病中出现痉厥 与足厥阴肝 手厥阴心包络密切相关 邪热炽盛 木火相煽 或阴精耗损 心肝失济 皆可导致痉厥 前者加于热 抽搐急剧有力 称为实风内动 后者因于虚 抽搐徐缓无力 或呈蠕动 称为虚风内动 实风内动 来势急剧 抽搐频繁有力 表现为手足抽搐 颈项强直 牙关紧闭 角弓反张 两目上视等 同时可见肢冷 神昏 脉洪数或弦数有力 是因热极而风从内生 如并见壮热 渴饮 汗泄 苔黄者 因阳明热盛 引动肝风 如并见高热 咳喘 汗出者 为金 肺 受火刑 木 肝 无所制 而肝风内动 金囚木旺 如并见昏谵 舌绛者 则为心营热盛引动肝风 虚风内动 表现为手足徐徐蠕动 或口角震颤 心中憺憺悸动等 并常见低热 颧红 五心烦热 消瘦 神惫 口干舌燥 耳聋失语 舌绛枯痿等 为热邪深入下焦 耗损阴精 筋脉失于濡养所致 多出现于温病的后期 此外 肝风内动尚有肝失濡养而痰湿不化的虚实兼挟证 多见于暑温病的后期 凡温病出现痉厥 皆系病重的表现 若发作频繁 难于止息 则预后很差 六 厥脱 昏厥 突然昏倒 不省人事 肢厥 四肢逆冷或不温 重者逆冷到膝肘 轻者到踝腕 脱证 阴阳耗损至极行将离决的表现 如口张手撒 汗出不止等 脱证常伴神志异常和四肢厥冷 合称 厥脱 热厥 胸腹灼热 四肢逆冷 神志异常 或伴见大汗 渴饮 尿黄 便秘 或斑疹 出血 舌红绛 苔黄燥或少苔 脉沉实或沉伏而数 病机 热毒炽盛 气机郁滞 阴阳气不相顺接 阳气不能外达四肢 特点 热深厥亦深 寒厥 通体清冷 无发热 面色苍白 大汗淋漓 气短息微 神情萎靡 甚不识人 舌淡 脉沉细欲绝 病机 温病后期 阳气大伤 虚寒内生 亡阴 又称 阴竭 烦躁不安 面色潮红 口咽干燥 尿量短少 舌干红或枯萎无苔 脉细数急促 病机 热毒炽盛 阴津耗竭 不能内守 正气耗散 不能固摄于外 亡阳 又称 阳竭 面色苍白 四肢逆冷 汗出不止 气促息微 脉微欲绝 病机 热毒炽盛 阴精耗竭 阴竭而阳无以附 阳气暴脱 七 出血 温病过程中发生出血 一般为邪热深入营血 迫血妄行所致 多为急性多部位出血 或以一个部位出血为主而兼有其他部位的出血 这与内科杂病之血证表现局部出血 时出时止为主者不同 对于温病出血的辨别 须观察其出血的部位 出血量的多少 血的颜色以及并见症状等 广泛出血 包括咯血 衄血 便血 尿血 肌血 阴道出血等 血色鲜红 为热盛动血引起 多并见昏谵 舌质深绛等 若出血过多 乃至气随血脱 可见血溢不止 肢体厥冷 昏沉不语 舌淡无华等 咯血 指血由咳唾而出 为肺出血的表现 血量不多 其色瘀晦 并见胸痛 气促者 多为风热壅肺 肺络受损所致 起初咳唾粉红色血水 继则咯血不止 或血从口鼻喷出 并见躁扰不宁 面色反黑 脉搏急疾等 多为暑热伤肺 经血沸腾 血从清窍上溢所致 预后极差 常因化源速绝而死亡 如吴鞠通说 咳而衄 邪闭肺络 上行清道 汗出邪泄可生 不然则化源绝矣 便血 便下鲜血 系肠络损伤的表现 多为温邪深入营血 损伤肠络引起 此外 大便色黑 亦是便血的征象 如吴又可说 尽因失下 邪热久羁 无由以泄 血为热搏 留于经络 败为紫血 溢于肠胃 腐为黑血 便色如漆 多见于肠腑蓄血证 并见少腹硬满疼痛 神昏如狂 舌质瘀紫等 第二节辨斑疹 白温病过程中常出现斑疹 白 观察其色泽 形态 分布等 可以帮助了解感邪轻重 病变浅深 证候顺逆等 对于指导临床治疗具有重要意义 辨斑疹斑疹是温病的重要体征之一 斑与疹是两种不同的形态 因其可以伴随出现 故古代医籍每举斑以赅疹 或统称斑疹 1 斑与疹在形态上的区别 斑与疹均系出现在肌肤表面的红色皮疹 其点大成片 有触目之形 而无碍手之质 压之色不退者为斑 其点小呈琐碎小粒 形如粟米 突出于皮面 抚之碍手者为疹 疹退后常有皮屑脱落 疹 斑 2 斑与疹形成的病变机理 斑疹皆系热邪深入营血的征象 如章虚谷说 热闭营中 故多成斑疹 阳明热炽 内迫营血 血从肌肉外渍 则形成斑 邪热郁肺 内窜营分 从肌肤血络而出 则形成疹 故有 斑出阳明 疹出太阴 及 斑为阳明热毒 疹为太阴风热 的说法 其在病位上有肺胃之异 在病变上有浅深不同 斑与疹出现先兆 斑疹欲透未透之际 往往有灼热 烦躁 口渴 舌绛 苔黄 脉数等症 如兼见闷瞀 耳聋等症 则为发斑之征 如兼见胸闷 咳嗽等症 则为出疹先兆 斑与疹出现的临床意义 斑疹一旦透发 标志邪气外露 故观察其色泽 形态 分布疏密以及发出时的脉症等 可以判断病情轻重 预后好坏 从而确定治疗原则 叶天士 斑疹皆是邪气外露之象 1 观察色泽 红轻 紫重 黑危 红活荣润为顺 系血行尚属流畅及邪热外透的佳象 色艳红如胭脂为血热炽盛 紫赤类鸡冠花为热毒深重的表现 色黑为火毒极盛 最为凶险之象 如其黑而光亮 虽属热胜毒盛 但气血尚充 依法治之 尚可救治 若黑而隐隐 四旁赤色 为火郁内伏 气血尚活 大用清凉透发之剂 间有转红成可救者 若黑而晦暗 则为元气衰败而热毒锢结的征象 预后不良 总之 斑疹色泽加深 则病情增重 2 辨别形态 斑疹的形态与病情轻重 预后好坏有一定关系 斑疹松浮洋溢 如洒于皮面者 为邪毒外泄 预后大多良好 属顺证 斑疹紧束有根 从皮里钻出 如履透针 如矢贯的 则系热毒深伏有根 锢结难出之象 主预后不良 属逆候 3 注意疏密 斑疹分布的稀密可反映邪毒之轻重 斑疹分布稀疏均匀 为热毒轻浅 一般预后良好 分布稠密融合成片 为热毒深重 预后不佳 故叶天士称斑疹 宜见不宜见多 宜见指斑疹稀疏 示邪热外透 见多指斑疹稠密 示热毒深重 4 外发部位 疹的外发部位 一般从胸腹部沿躯干到达四肢 再到手足掌心或骶尾部 并依次消退的为顺证 反之为逆证 5 结合脉证 辨别斑疹时 结合脉症分析 有助于正确辨证 斑疹透发热势下降 神情清爽 为邪热外达 外解里和之象 斑出热不解 或甫出即隐 神志昏愦 肢厥脉伏 为正不胜邪 毒火内闭之险恶证象 斑疹治疗原则 因为斑属阳明邪热迫于血分 疹属太阴风热内窜血络 所以治斑宜清胃泄热 凉血化斑 治疹宜宣肺达邪 清营透疹 如果挟斑带疹 则以化斑为主 兼以透疹 如里实壅盛 斑疹蔽伏不透 宜通下腑实 迨至内壅一通 表气从而疏畅 则热随斑透 斑