r—tPA动脉溶栓治疗超时间窗急性脑梗死

rtPA动脉溶栓治疗超时间窗急性脑梗死【摘要】目的研究CT灌注指导下r-tPA动脉溶栓治疗69h时间窗内急性脑梗死的疗效与安全性。方法前瞻对照研究2008年1月至2010年12月厦门大学附属第一医院神经内科收治的脑梗死患者，将63例发病69h内CT灌注成像提示存在缺血半暗带的急性脑梗死患者随机（随机数字法）分为A、B两组，A组给予r-tPA动脉接触溶栓，B组给予常规抗血小板等治疗。各组患者在治疗前、治疗后24h和7d行NIHSS评分，90d行mRS及BI评分以评定临床预后；A组患者术前、术后行脑血管DSA检查，判定闭塞血管再通情况；两组患者24h内均复查颅脑CT，观察是否合并脑出血。结果A组30例，B组33例；治疗前后比较，NIHSS评分差异24h时A组差异有统计学意义（P0.05），7d时两组均有统计学意义（P0.05）。结论CT灌注指导下r-tPA动脉溶栓是治疗69h时间窗内急性脑梗死的一种安全有效方法。【关键词】急性脑梗死；动脉溶栓；选择性重组组织型纤溶酶原激活物；CT灌注成像；缺血半暗带；时间窗；血管再通；神经功能Intra-arterialthrombolysiswithr-tPAforthetreatmentofacutecerebralinfarction6to9hoursafteronsetBIMin，TONGSui-jun，ZHANGYi-dan，JIANGBin，CHENHan-shui，MAQi-lin.DepartmentofNeurology，XiamenFirstHospitalAffiliatedtoXiamenUniversity，Xiamen361003，ChinaCorrespondingauthor：MAQi-lin，Email：【Abstract】ObjectiveTodeterminethesafetyandefficacyofintra-arterialrecombinanttissueplasminogenactivator（r-tPA）forthetreatmentofacutecerebralinfarction（ACI）inpatientsundertheguidanceofcomputedtomographyperfusion-basedselectionwithina6-9hourwindow.MethodsSixty-threeACIpatientsselectedbyusingcomputedtomographyperfusionimaging（CTPI）identifyingthresholdsforsalvageablepenumbrawererandomly（randomnumber）assignedtothegrouptreatedwithintra-arterialthrombolysiswithr-tPA（groupA，n=30）ortothegroupmanagedwithconventionalanti-plateletaggregationagent（groupB，n=33）withina6-9hourwindow.TheNationalInstitutesofHealthStrokeScale（NIHSS）andthemodifiedRankinScalescore（mRS）andBarthelIndex（BI）wereusedforevaluatingtherapeuticefficacy.Globalbraindigitalsubtractionangiography（DSA）wasdonepre-andpost-treatmenttoobservetherecanalizationofoccludedvesselsinthegroupA.AllpatientsweremonitoredwithCTscanwithin24hourstodeterminethecerebralhemorrhage，anunexpectedcomplicationofthrombolysis.ResultsComparedwithpre-treatment，thereweresignificantdifferencesinNIHSS24hoursaftertreatmentinthegroupAand7daysaftertreatmentinbothgroups（P0.05）.ConclusionsIntra-arterialthrombolysiswithr-tPAfortreatmentofacutecerebralinfarctionwassafeandeffectivewithina6-9hourwindowundertheguidanceofCTPI.【Keywords】Acutecerebralinfarction；Intra-arterialthrombolysis；Recombinanttissueplasminogenactivator；Computedtomographyperfusionimaging；Ischemicpenumbra；Time-window；Vascularrecanalization；Neurologicalfunction急性脑梗死（acutecerebralinfarction，ACI）是一种致死率和致残率都很高的常见病，严重威胁人类的生命与生活质量。目前，治疗ACI最有效方法是溶栓治疗，而决定溶栓治疗成败最关键的有两点，一是治疗时间窗，二是是否存在缺血半暗带1。笔者既往的研究表明，当缺血半暗带明显存在时，溶栓的效果良好，而出血等并发症较少2-3。脑CT灌注成像（computedtomographyperfusionimaging，CTPI）可以反映脑血流情况，有助于确定脑血管闭塞区域中的梗死区和缺血半暗带，且操作便捷，费用相对低廉，对于ACI患者的治疗计划制定具有重要意义4-5。本研究通过对发病6-9h内，CTPI提示存在缺血半暗带的ACI患者实施动脉r-tPA溶栓治疗，探讨动脉内接触溶栓的疗效及安全性。1资料与方法1.1一般资料2008年1月至2010年12月收治入院的脑梗死患者63例，均符合以下条件：所有病例的临床症状和神经影像检查均符合缺血性脑卒中的诊断标准；发病时间69h；年龄1880岁；4分NIHSS25分；CTPI提示存在缺血半暗带（CBF比值0.2）；患者或家属签署知情同意书；排除严重心、肝、肾功能不全，凝血功能不良，消化道出血和严重感染性疾病等。将患者随机（随机数字法）分为r-tPA动脉溶栓治疗组（A组）和常规治疗对照组（B组）。两组基线资料见表1，他们在性别、年龄、入院时NIHSS评分、CBF比值，伴发的高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等方面差异无统计学意义（P0.05），两组基线资料具有可比性。1.2方法A组患者在DSA下行局部接触r-tPA溶栓治疗，所选r-tPA为德国勃林格英格翰国际公司生产，商品名爱通立，规格20mg/支的干粉制剂，剂量530mg不等。动脉溶栓术后24h复查头颅CT如无颅内出血，则给予阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，B组采用常规脑梗死治疗方案（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d抗血小板，阿托伐他汀2040mg/d调脂稳定斑块）。1.2.1动脉内局部溶栓局麻下行股动脉穿刺全脑血管造影，确定脑动脉闭塞部位，脑动脉循环代偿情况。在6F引导管的指引和微导丝的协助下把微导管置于血管闭塞部位，实施接触溶栓，对于远端血管分支的闭塞给予非接触性溶栓。A组溶栓药物为r-tPA，首次在5min内注入5mg，每隔5min复查一次血管造影，一旦血管完全再通即停止注射，如未通再分次追加注入5mg，但最多不超过30mg。1.2.2疗效观察神经功能缺损评分：对各组患者入院时和入院治疗后24h、7d分别进行NIHSS评分，并计算积分差；治疗后90d用修正Rankin量表（mRS）和Barthel指数（BI）评定临床预后，mRS0级或BI95为预后良好，mRS级或BI0.05）。3讨论急性脑梗死早期治疗的目标是及时促使闭塞血管再通，抢救缺血半暗带。20世纪末以来，随着人们对缺血性卒中发病机制、病理生理改变的认识以及神经影像学的迅速发展，溶栓治疗作为缺血性卒中早期治疗的一个重要方法已广泛应用于临床6，9。与静脉溶栓相比，动脉溶栓治疗延长了治疗时间窗，提高了血栓局部药物浓度，对全身纤溶系统影响较小，因此是急性脑梗死理想的治疗手段10-11。关于急性脑梗死动脉溶栓的时间窗，目前国际国内都主张越早越好，一般认为6h为治疗有效“时间窗”12-13。但也有学者认为，由于闭塞血管的部位、侧支循环以及局部脑血流量不同，一味强调6h过于保守，可能会失去一些治疗机会。如果借助功能影像学，则可在体观察脑血流动力学变化，了解脑缺血及脑细胞损害的程度，指导血管内溶栓治疗14。CTPI能在超早期发现缺血范围和程度，并从影像方面证实半暗带的存在15。半暗带的特点是CBF减低，通常在1014ml/（100gmin）以下，但CBV可保持正常或略高，提示血管调节机制尚保存，小动脉扩张，以代偿CBF的减低。而在缺血的中心区，CBF可有更严重的减低，常低于710ml/（100gmin）。另一种显示半暗带的方法是利用CBF的相对值，即缺血区CBF与对侧相同部位CBF数值之比不小于20%。本研究所有病例发病时间均超过6h，但头颅CT平扫未见明显病灶，CTPI显示CBF比值大于20%，A组患者溶栓治疗后恢复良好，24h和7d时NIHSS评分改善明显优于常规治疗对照组，90d时mRS和BI改善也优于对照组。因此，笔者认为动脉溶栓治疗的时间窗应该个体化，不能机械地限制在6h内，只要功能影像学检查还提示存在缺血半暗带，溶栓治疗仍可达到缩小梗死灶、改善神经功能的效果。动脉溶栓的目的是使闭塞的血管再通，国外研究报道动脉溶栓血管再通率约为50%-70%，远高于静脉溶栓的23%30%16-17。本研究A组患者血管再通率为66.67%，与之相符。Higashida等18研究表明，血管再通率与血管闭塞部位及溶栓操作技术有关，大脑中动脉闭塞较颈内动脉、大脑前动脉及椎基底动脉再通率高。本研究A组患者中有11例3级再通，其中8例为大脑中动脉闭塞，1例为大脑后动脉闭塞，1例为颈内动脉闭塞，1例为基底动脉闭塞；而4例0级再通者中有2例为颈内动脉闭塞，2例基底动脉闭塞，这与国内外报道相符。笔者认为，大脑中动脉闭塞血管较易再通，临床症状改善明显，而颈内动脉闭塞血管再通率较低，其原因在于颈内动脉是动脉粥样硬化的常见部位，血栓体积较大且机化，同时大血管阻塞累及区域较大，侧支循环无法有效地建立，故血栓不易被完全溶解。脑出血是溶栓治疗最常见的并发症，出血的发生与梗死面积大小、血管再通与否有一定相关性，也与治疗时间窗有关。一般来讲，梗死面积大的溶栓后出血转归机率相对较大，开始溶栓时间较晚者继发脑出血的风险也明显增加。有文献报道在起病后6h内进行动脉溶栓脑出血的发生率为10.9%32%，而在68h进行溶栓脑出血的发生率可达53%13。本研究A组有2例继发脑出血，B组无脑出血发生，继发出血者CT扫描显示点状渗血，未见具有占位效应的巨大血肿，患者临床症状亦无恶化，经停用抗血小板/或抗凝治疗后预后良好。本研究说明，动脉内接触溶栓可直接显示闭塞血管，采用较少剂量溶栓药即可在血栓局部达到较高药物浓度，溶栓效果强，继发出血的发生率低19-20。参考文献1呙登俊，李海林，胡智伟，等.CT灌注成像辅助溶栓治疗对不明发病时间脑卒中患者的临床研究J/CD.中华危重症医学杂志：电子版，2012，5（5）：290-295.2毕敏，马琪林，童绥君，等.r-tPA动脉溶栓治疗28例急性椎基底动脉闭塞症的疗效分析J.中华急诊医学杂志，2009，18（4）：435-437.3BiM，MaQ，ZhangS，etal.Localmildhypothermiawiththrombolysisfor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