【毕业学位论文】（Word原稿）机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价

兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 1 前 言 食管癌、贲门癌是我国常见的恶性肿瘤，大多数患者就诊时已到中晚期，其治疗以手术切除为主 ,术后并发症较多 ,术后吻合口瘘是其最常见的并发症，尤其是胸内吻合口瘘，如不能早期发现和治疗，病死率极高 1,即使近年来，随着围手术期处理、外科技术的进步和临床医师的高度重视，使吻合口瘘的发生率有明显下降，但仍在 3% 5%，而病死率仍可高达 40 2。食管胃吻合术是食管癌、贲门癌切除后最常见的重建方式，有机械和手工两种吻合方式，吻合方式的选择一直存在争议，究竟哪一 种更好，更能减少术后吻合口瘘发生率缺少明确依据 3。因此，为明确上述问题，本研究采用系统评价的方法比较两种吻合方式的有效性和安全性，以期为临床实践提供决策依据。 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 2 材料与方法 术路线图和系统评价流程图 术路线图 图 技术路线图 统评价流程图 经查阅文献确定研究题目 制定研究计划 确定纳入排除标准 计算机检索文献 英文： 文： 工检索相关核心杂志 追查参考文献、灰色文献、会议文献等 筛选合格文献并查找全文 评价文献质量，提取资料 同质性检验 无统计学异质性 计算合并效应量： 统计学异质性 固定效应模型 随机效应模型 敏感性分析 亚组分析 评价和分析结果 论文撰写与投稿 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 3 图 系统评价流程图 入和 排除标准 究类型 机械吻合 工吻合 按照纳入排除标准确定 最后纳入文献 判效指标 吻合口瘘的发生率 判断是否具有临床异质性 不确定 无异质性 同质性检验 有异质性 有统计学同质性 无统计学同质性 固定效应模型 结合临床对结果做出合理解释 随机效应模型 亚组分析 敏感性分析 得出结论，提出建议 描述性研究 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 4 随机或半随机对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法 。 究对象 术前经病理诊断为食管、贲门部位原发肿瘤且无远处转移； 之前未接受手术治疗； 种族、国籍、年龄、性别不限； 无明显手术禁忌症 ,肝肾功、血液学、心电图无明显异常者。 预措施 试验组采用机械吻合，对照组采用手工吻合 局指标 食管胃吻合术后患者吻合口瘘发生率 。 除标准 伴有严重内科疾患及感染者，同时患第二个恶性肿瘤者 。 献来源与检索 献来源 中国生物医学文献数据库 (中文科技期刊数据库 (中国期刊全文数据库 (994- 中华医学会数字化期刊（ 1998 、 万 方 数 据 库 （ 、 相关临床试验网站；并运用 搜索引擎，并追溯纳入文献的参考文献及灰色文献；手工 检索中华肿瘤学等相关中文期刊。 献检索 参考 作网制定的检索策略进行计算机检索，采用主题词结合自由词进行检索，无语种限制，查找机械吻合 工吻合治疗食管癌和贲门癌患者的随机对照试验，英文检索词： “ “of “ “of “ “中文检索词： “食管癌 ”、 “食管恶性肿瘤 ”、 “贲门癌 ”、 “贲门恶性肿瘤 ”“吻合口瘘 ”、 “机械吻合 ”、“手工吻合 ”。以 例，具体检索策略： #1 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 5 #2 of #3 #4 of #5 #6 #7 #8 #1 2 3 4； #9 #6 7; #10 #5 8 9 献筛选与资料提取 由 2位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文章，提取资料并交叉核对，如遇分歧则双方讨论或与第三者研究者协商解决。缺乏的数据通过原文作者予以补充。 法学质量评价 按照 0版质量标准 4 对纳入研究的随机试验进行方法学质量评价 ，质量评价内容包括： 随机分配方法； 分配方案隐藏； 对研究对象、治疗方案实施者和研究结果测量者采用盲法； 结果数据的完整性； 选择性报告研究结果； 其它偏倚来源。 针对每一项研究结果，对上述 6条内容做出 “是 ”(低度偏倚 )、 “否 ”(高度偏倚 )和 “不清楚 ”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定 )的判断。完全满足上述 6条质量标准，即为 “正确或充分 ”者，其发生各种偏倚的可能性最小，质量为 上述 量为 上述 1条未描述者有发生相应偏倚的可能性，质量为 计学分析 采 用国际 计数资料采用比值比 (R) 及其 95%可信区间（ I）为疗效分析统计量，以=各纳入研究结果同质性好 ( P纳入研究基本特征和方法学质量评价见表 1和表 2。 图 1 纳入研究流程图 剔重后获得文献 :n=8122 阅读文题和摘要初筛后获得（ n=15） 进一步阅读全文复筛后获得 n=9 排除 :n=6 通过其他资源补充获得相关文献（ n=0） n=70) n=816) n=685) n=2883) n=1012)n=2421)万方 (n=591) 中华医学会数字化期刊（ n=170） 纳入定性合成的文献 : n=9 排除 :n=0 排除非 n=8107） 纳入定量合成（ 析）的文献： n=9 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 8 表 1 纳入研究的基本特征 纳入研究 研研究地点 性别（男 /女 ） 年 龄 例数（机械 / 手工 随访时间 机械 手工 机械 手工 9975 中国香港 53/8 54/7 61 63 61/61 出院后每 2 周 1 次，共 4次；然后每月 1 次，共 1年；再每 3 个月 1 次 20086 泰 国 48/10 50/9 4578/59 开始为每月 1 次，共 3 个月；然后每 3 个月随访 1次 20107 中国大陆 158/114 142/102 59 60 272/244 出院后每 2 周 1 次，共 4次；然后每个月 1 次，共1 年；再每 3 个月 1 次 仲照奎 2009 8 中国大陆 29/20 397/22 未提及 伍硕允 20059 中国大陆 116/46 122/32 55 54 162/154 1 年 方 志 潮200510 中国大陆 未提及 未提及 3770/82 35（ 18月 李 文 军 201111 中国大陆 181/75 3530/126 1 年 潘 铁 成200512 中国大陆 226/63 193/86 36089/279 未提及 鞠 培 新200813 中国大陆 未提及 未提及 3900/46 未提及 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 9 表 2 纳入研究的方法学质量评价 纳入研究 随机 方法 分配隐藏 盲法 结果数据的完整性 选择性报告研究结果 其它偏倚来源 质 量 等级 9975 不清楚 是 不清楚 是 不清楚 不清楚 B 0086 否 不清楚 不清楚 是 不清楚 不清楚 C 0107 是 不清楚 不清楚 是 不清楚 不清楚 B 仲照奎 20098 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 B 伍硕允 20059 否 不清楚 不清楚 是 不清楚 不清楚 C 方志潮200510 不清楚 不清楚 不清楚 是 不清楚 不清楚 B 李文军201111 不清楚 不清楚 不清楚 是 不清楚 不清楚 B 潘铁成200512 否 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 C 鞠培新200813 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 不清楚 B 本研究共 2202例 食管、贲门癌患者，术后有 68例患者发生吻合口瘘，发生率为 其中采用机械吻合的 1129例患者中，有 21 例发生吻合口瘘，占 采用手工吻合的 1073例患者中，有 47例发生吻合口瘘，占 各纳入研究结果间统计学异质性较小 (P=2=35%)，故采用固定效应模型进行 果显示采用机械吻合的食管胃吻合术后患者的吻合口瘘发生率明显低于采用手工吻合，两组差异有统计学意义 5%P图 2)。 表偏倚分析 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 10 漏斗图分 析结果显示各研究在漏斗两侧分布基本对称，提示无明显的发表偏倚（图 3）。 St u d y o r Su b g ro u w 19 97008010仲照奎 2 009伍硕允 20 05方志潮 2 005李文军 2 011潘铁成 20 05鞠培新 2 008T o t ( 95% ot al r y: = 12. 30, d f = 8 ( P = 0. 14) ; I = 35%T fo r o l ef fe Z = 3. 27 ( P = 0. 001)o t a en t e i g h 0. 1%12 . 6%4. 6%39 . 3% - H , F i x e d , 9 5 % C 1 0 0 . 3 1 , 3 0 . 7 0 . 48 0. 66 , 45 . 85 0. 06, 0. 11, . 43 0. 26 , 0. 71 机械吻合 手工吻合 O d d s Ra t i o O d d s Ra t H , F i x e d , 9 5 % C 00 1 0. 1 1 10 1000F av ou r s ex pe r im en t av ou r s co nt r 吻合方式对食管癌术后吻合口瘘的影响 图 3 漏斗图分析结果 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 11 讨 论 吻合口瘘的发生是多因素共同作用的结果，而吻合口的血供障碍和张力过大为主要原因 14，而吻合口的血供障碍和张力过大主要与吻合方式、术者的操作技术以及手术野的暴露等因素有关 15，如术野暴露不佳，导致操作困难或粗糙操作，容易损伤胃的血管 ,食管游离太长 ,导致吻合口血供障碍；漏缝黏膜或全层 ,黏膜回缩脱开，黏膜外翻 ,或胃游离不充分，勉强上提高位吻合 ,导 致吻合口张力过大；结扎过松过紧 ,针距过疏过密 ,吻合器操作不熟练 ,导致食管撕裂 , 缝合钉脱落 , 缝合不严 ;术后胃肠减压引流不畅等均可导致吻合口瘘的发生。 近年来，由于吻合器的临床应用 ,吻合时间明显缩短，吻合口缘组织整齐 ,且组织反应轻 ,吻合方法容易掌握，能有效的克服术野暴露不佳导致的吻合困难，大大提高了吻合质量，减少了并发症的发生率 ,其吻合的安全性优于手工吻合 16。 本系统评价结果显示采用机械吻合的食管胃吻合患者术后吻合口瘘的发生率明显低于采用手工吻合的患者，两组差异有统计学意义 (P此外，本研究存在一定的局限性： 纳入文献均未对盲法进行描述，只有一篇对分配隐藏进行描述，随机方法也不完全清楚，因此，存在选择性偏倚、实施偏倚的可能性； 未对患者的年龄和疾病分级进行亚组分析，可能会对结果产生影响。 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 12 结 论 综上所述，现有证据表明，采用机械吻合在降低食管胃吻合术后患者吻合口瘘发生率方面优于手工吻合，我们建议今后相关研究应注重方法学质量，提高研究的报告质量，并重视阴性结果的报道。尽管食管胃吻合术实施双盲存在一定困难，但 应尽量 避免研究对象和研究者的主观因素所带来的偏倚， 受纳入研究质量和数量限制，上述结论尚需今后开展更多高质量研究加以验证。 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 13 参考文献 1 陈少湖 , 安丰山 . 现代食管癌贲门癌诊疗学 M. 北京 :科学出版社 , 2002:157. 2 , , J, et of by of . 011,12(2):1473 D, J, F, et or of . of 001,14(32124 008008.0 009 5 , , M, et of a . 997,226(2): 1696 , . of in a . of 008,91(5):6817 S, R, J, et of a . of 010,38(1):2278 仲照奎 , 食管癌切除术中不同吻合方法的比较 J. 中国医药导报 ,2009,6(27):229 伍硕允 , 叶敏 , 马良赟 . 机械吻合与食管胃分层吻合术治疗食管和贲门癌的对比研究 J. 中华胃肠外科杂志 ,2005,8(04):36710方志潮 , 洪喜鹏 , 洪文光 . 机械吻合在食管和贲门癌手术中的临床研究 J. 医师进修杂志 ,2005,28(9):1011李文军 , 机械吻合与人工吻合在食管贲门癌切除术中的应用比较 J. 中国当代医药 ,2011,18(10):16512潘铁成 , 邱雪峰 , 李军 , et 器械吻合与手工吻合在食管癌手术中的对比分析 J胸心血管外科临床杂志 ,2005,12(04):25313 鞠培新 , 食管胃手工与机械吻合术后吻合口瘘对比分析 J. 中国误诊学杂志 ,2008,8(15):360014韦春辉 , 食管癌术后吻合口瘘的预防和治疗进展 J. 现代医药卫生 ,2010,26（ 18）：277915张晓军 , 食管贲门癌术后吻合口瘘的临床分析 J. 中国现代药物应用 ,2007,1(02):1116周乃康 , 梁朝阳 , 柳曦 , et 食管癌和贲门癌手术中应用圆形吻合 器的经验 J. 中华胸心血管外科杂志 , 2007,23(04):269兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 14 综 述 食管癌术后吻合口瘘的研究进展 张雪飞 1 (综述 )，张炜 1，韩彪 2（审校） 州 730000 州 730000 中文摘要 吻合口瘘是食管癌术后最常见的、病死率较高的严重并发症，其发生的原因复杂，主要由吻合口血供障碍和张力过大导致，是食管癌手术治疗成败的关键，其诊断主要通过临床表现和影像学等手段进行确诊，充分通畅引流、抗感染及营养支持是治疗吻合口瘘 的基础。如何更加有效的治疗吻合口瘘，提高吻合口瘘的治愈率，一直存在较大分歧。 关键词 ：食管癌，吻合口瘘，病因，诊断，治疗， 预防 of of 1. f 30000,30000,he of is 州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 15 by a of by is to of of is by he is a of to of to 管癌是我国常见的恶性肿瘤，大多数患者就诊时已到中晚期，其治疗以手术切除为主 ,术后并发症较多 ,术后吻合口瘘是最尤为严重的并发症，如不能早期发现和治疗，病死率极高。近年来由于围手术期处理、外科技术的进步和临床医师的高度重视，吻合口瘘的发生率明显下降，但仍在 3% 5%，而病死率仍可高达 40 1。食管癌术后发生吻合口瘘的原因是多方面的，现就食管胃吻合口瘘的病因、诊断、治疗及预防等方面予以综述。 1 食管胃吻合口瘘的病因 般状况 食管癌患者的年龄大 、体质差 , 长期不能正常进食，代谢呈负氮平衡，所以容易造成贫血、低蛋白血症、营养不良，且常伴有糖尿病等慢性疾病，机体对手术创伤应激反应差，如未能得到有效纠正，将影响组织愈合，易造成术后吻合口瘘的发生。 前放化疗 食管癌患者术前做过放化疗，放射线和化疗药物对肿瘤细胞进行杀伤 , 同时对机体的正常组织也有损伤，损伤激活大量的致炎因子的释放，同时导致吻合处组织水肿，食管脆性增加，血运异常，组织愈合能力差 2 合口血供障碍 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 16 食管血供呈节段性分布，如果剥离过长，吻合端长时间钳夹，则有可能影响断端血供。游离胃时胃右或胃网膜右血管损伤，造成血供不良。术后持续低血压也可造成 吻合口血供不良，不可忽视的因素 4。 合口张力过大 食管胃吻合口张力过大，致使局部血供不良和缝线的机械切割，终将导致吻合口瘘的发生。胃分游离不充分，勉强上提高位吻合是临床工作中遇见吻合口张力过大最常见的原因 4。术后胃排空障碍，胸胃扩张，胃肠减压不畅可造成吻合口直接承受拉力。术中喉返神经损伤的患者，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，胸内压和吻合口内压增高，可增加吻合瘘的机会。 合操作失误 近年来，由于吻合器的应用，吻合瘘的发生率明显降低 5。但使用不当容易造成吻合口瘘 ,常见的原 因有吻合器型号选择不当、切割不全、钉合不全及抵钉座退出困难。 染 食管肿瘤一般较长 ,外侵严重 ,与周围紧密粘连 ,术中分离肿瘤时食管破裂 ,食管、胃内消化液严重污染胸腔 ,术后易并发脓胸、切口感染 ,感染未得到有效控制易继发吻合口瘘。同时术后胸腔积液或颈部切口引流不畅使吻合口浸泡在容易导致感染的不良环境中，从而影响组织的愈合能力，引发吻合口瘘。 管胃吻合口术后出血 吻合口部位选择不当可引起周围血肿导致吻合口愈合不良 , 引发吻合口瘘6，吻合口出血的原因为吻合口部位选择不当，故吻合口应 选择血管较少的胃壁部位吻合，若血管较为丰富，适当予以缝扎。 后进食 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 17 术后过早吃过硬食物，涨破吻合口 7。一些患者不听医生嘱咐，私自进食过硬食物后突然出现胸闷气短，经检查证实为吻合口瘘。因此，让患者进食时应反复叮嘱注意事项。 2 食管胃吻合口瘘的诊断 床表现 颈部吻合口瘘主要表现为颈部切口处红肿热痛、发热、皮下积液、积气、波动感，切口皮肤撑开后有含胃液、食物残渣的脓性或带臭味分泌物，血象升高等。胸腔内吻合口瘘主要表现为突发的高热（ 39 ），胸背部疼痛、呼 吸急促、心率增快、胸闷、呼吸困难、烦躁不安、患侧呼吸音减弱或消失、胸管内有混浊液体或胃内容物引出、白细胞计数升高、中性粒细胞升高及核左移等全身中毒症状。 像及其他检查 吻合口瘘在胸片下可见气胸或液气胸，吻合口旁可见多个液平。 服泛影葡胺或者稀硫酸钡造影，在透视下可看到造影剂有异常分流，方法简单，安全方便，可作为首选检查手段 8。在 察到少量的外漏造影剂，清晰地显示吻合口周围和纵隔内积液、积气的大小和范围，口服美蓝或龙胆紫 ,颈部吻合 口瘘发生时可见颈部切口有蓝色液体流出，胸腔内吻合口瘘发生时 ,胸腔穿刺液和胸腔引流液可呈蓝色。 3 食管胃吻合口瘘的治疗 早期诊断、早期治疗是提高治愈成功率的关键。对于可疑吻合口瘘的患者，应立即采取治疗措施，以免延误治疗时机。 部吻合口瘘 颈部吻合口瘘应立即拆除部分缝线，敞开引流，清洗换药，在拆开切口的最低处放置无菌尿管加用负压吸引 9,同时根据引流量调整负压大小，可以保证最大兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 18 程度引流脓液，促进吻合口愈合 ,并使换药次数减少，当伤口创面新鲜 ,可采用蝶形胶布拉拢或缝合新鲜伤口。总之，食管胃颈部吻 合后要密切观察颈部吻合口情况 ,尽早发现吻合口瘘的迹象。一旦发生 ,及时采取合理的治疗，同时给予禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流、控制感染、肠内外营养相结合。 部吻合口瘘 胸内吻合口瘘发生后，应根据瘘口的位置、大小、消化液外溢的量、胸内感染的程度、瘘发生的时机、患者的健康状态等，尽早作出治疗的计划和措施。 守治疗 适用于瘘口较小、消化液外溢少，发生瘘至处理时间短及中、晚期吻合口瘘。多为综合治疗， “三管一禁 ”是基础治疗 10,三管即营养管、胸腔引流管、胃肠减压管 ,一禁即禁止经口进食 。三管保持通畅 ,才能达到治疗效果。 养支持治疗 通过十二指肠营养管或空肠造瘘管行胃肠内营养 ,同时补给静脉营养液 ,输注红细胞及新鲜血浆 ,纠正贫血及低蛋白血症 ,对于无营养管及胃管的患者 , 采取介入方法顺导丝放入营养管及胃管 11,对于个别体质较差者 ,积极行空肠造瘘 ,术后肠内灌注各种营养物质 ,充分保证营养供给 ,同时将减出的胃液经造瘘管灌入，协助消化，避免胃液的丢失。 引流愈早效果愈好 , 通过引流可将瘘孔周围的渗液清除，减轻渗出液对周围组织的炎性刺激和毒素的 吸收。对于胸段吻合口瘘 ,需放置闭式引流 ,且须放置上下两根 ,同时予以持续有效胃肠减压，禁食水。国外有报道 12，通过鼻胃管直接将引流管放置瘘的源头来治疗食管胃胸内吻合口瘘。 感染治疗 吻合口瘘后 ,感染不可避免 ,只是程度不同 ,特别是胸段发生瘘后反应最严重 ,故强调抗菌素必须广谱、足量应用 , 可选用头孢三、四代应用 , 每日 2次 ,确保感染的控制，使脓胸、肺不张的程度减轻，如有条件可做细菌培养和药敏试验选择抗生素，效果更好。同时可结合胸管引流行局部甲硝唑液冲洗 ( 胸管、颈部 )。 早期应用奥美拉唑、生长抑素来抑制消化液分泌，减轻对瘘口的化学刺激，兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 19 促进瘘口愈合。重组生长素能明显加速肝细胞的 体内摄入的营养转化成蛋白，扭转负氮平衡，为胃吻合口瘘的愈合提供必要的物质基础，使吻合口瘘的愈合时间明显缩短 13。郑立军等 14报道吻合口瘘后使用胰岛素，有很好疗效。纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，局部切口加强换药、引流；鼓励、协助患者咳嗽、咳痰，以利于肺膨胀。 术治疗 对食管癌、贲门癌术后胸内吻合口瘘再次开胸手术一直存在不同意见，一些学者 认为一经诊断，除瘘口较小、引流满意、感染能控制、营养能维持或发现较晚，失去二次开胸条件的患者采取保守治疗外，均应积极创造条件，争取尽早二次开胸手术 15。二次手术时瘘口的处理方法有 : 瘘口修补术 16； 瘘口切除，食管残胃吻合术； 管空肠或结肠吻合术 ; 食管外置 ,残胃切除 ,空肠造瘘 ,择期行结肠代食管术 17。 他治疗 近年来由于医疗水平提高，新技术、新方法的应用，吻合口的治疗取得的良好的进展，在介入下应用生物蛋白胶封堵瘘口，减少了消化液进入胸腔造成感染的机 会，加快了瘘口愈合 18。贾涛等 19采用生物蛋白胶联合明胶海绵粘堵法治疗食管癌术后吻合口瘘，也取得了良好疗效。食管覆膜支架治疗食管癌术后吻合口瘘，也是一种伴随技术进步而产生新的治疗方法，该方法能有效地封堵瘘口，防止瘘口进一步扩大，恢复胃肠道正常生理功能，消除感染源，使病人得以生存20。 4 食管胃吻合口瘘的预防 术期管理 食管癌、贲门癌患者往往合并有贫血、低蛋白血症、营养不良及糖尿病等影响吻合口愈合的高危因素。因此，术前营养支持对改善机体营养状况、提高免疫力、降低吻合口瘘的发生至关 重要，糖尿病患者术前、术后应重视血糖的控制 ,使血糖接近正常水平或达到 10左右 , 尿糖 (+), 尿酮体 (-)。 中处理 兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 20 食管癌手术中食管端不要游离过长，以免破坏吻合食管血供；游离胃时 ,保留胃右血管和胃网膜左右动脉的交通支，并避免挤压胃组织，影响血供。胃的游离要足够，确保吻合口无张力。吻合口大小一致 ,缝合细致牢靠 ,黏膜对合严密，针距合适 ,打结松紧适宜 ,相应组织层次对拢准确，同时吻合过程中严格无菌操作，预防吻合口感染。熟悉所使用的吻合器性能，依据食管内经的大小选择合适的型号。吻合前仔细 检查吻合器的组件是否完整，安装和型号是否正确，如发现有故障或装配错误 ,应及时排除。有学者使用带蒂大网膜覆盖吻合口，使引流液明显减少 ,胸腔引流拔管提前 ,有效的预防食管癌吻合口瘘 21。林啸 22术中于吻合口两端以纱条轻柔缚扎阻断食管，并将胃管的末端置于该空间，向胸腔内倒入无菌生理盐水，将吻合口没入液面以下，观察有无气泡自液面溢出，判定吻合口是否存在物理漏口。术中采用 也有利于降低该并发症的发生率 23。 后护理 食管癌术后早期肠内营养是防治吻合口瘘的重要措施，早期 肠内营养不仅不会造成严重腹胀、恶心、呕吐等反应 ,且能使肛门排气时间提前 24。术后持续胃肠减压可随时将酸性胃液抽吸出来 ,降低了吻合口张力 ,有利于吻合口的愈合 25。术后早期下床活动可使胸腔渗液充分引流，避免积液浸泡吻合口。应用高渗盐液能有效地减轻局部组织水肿并能明显改善组织微循环，从而有利于吻合口愈合，预防吻合口瘘的发生 26。山莨菪碱可有效地预防食管、贲门手术后吻合口瘘的发生，而且可以减轻开胸手术对肺及其他重要脏器的损伤 ,从而减少急性肺损伤及多脏器功能衰竭 27。应加强饮食护理，遵守少食多餐的原则 ，进食勿过多、过快，并避免进食过硬食物。 5 问题与 展望 贲门或胃断端封闭不严密、胸胃缺血坏死后穿孔，临床表现与吻合口瘘相近，临床不易鉴别。近年来，由于吻合器的应用和手术方法的改进，吻合瘘的发生率逐年降低，但仍有发生，且病死率较高，虽然非手术治疗和手术治疗均有较好疗效的报道，但仍有一些问题存在争议： 胃肠减压管留置时间的长短，太长有可能刺激吻合口，引起吻合口炎症，影响愈合，如果太短消化液会刺激吻合口，同样引起吻合口瘘。 吻合方式也存在一些分歧，是手工分层吻合还是吻合器全层兰州大学硕士学位论文 机械与手工食管胃吻合术后吻合口瘘发生率比较的系统评价 21 吻合的效果好，目前没有完全的偱证依据 支持，还有一些新的吻合方法，如直线切割器吻合，也是一种新兴的手术方式，但效果仍待商榷。总之，吻合口瘘仍是一项医学难题，需要研究者共同努力。 参考文献 1 ,J,et of by of . 011,12(2):147 2 ,Y,M,et of on in a 2005,27(1):3 3 R,D,A,et of 2002,74(1):227 231. 4 韦春辉 ,食管癌术后吻合口瘘的预防和治 疗进展 J. 现代医药卫生 ,2010,26（ 18）：27795 , . of in a 008， 91(5):681 6 张志庸 ,李单青 ,崔玉尚 19例 J2001,8(3):1977 杨军 ,食管癌术后吻合口瘘的诊治探讨 J. 中国伤残医学 ,2010,18(4):788 李保军 ,食管癌术后吻合口瘘的影像学诊断 J2011,24(5):869 李桂珍 ,齐海妮 , 高杨 ,等 J2010,10(2):28310, , , et of . 009,22(2):119 11朱桥华 ,陈勇，曾庆乐，等 . 透视下双导丝置管法在食管癌术后吻合口瘘治疗中的应用 J2008,17(11):81512, , , et of by . 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