流行病学基本知识(健康管理师)ppt课件

流行病学和医学统计学基本知识 解放军总医院老年医学研究所何耀 培训目标 了解健康管理师学习和了解流行病学及医学统计学基本知识的意义 了解健康管理工作常用的流行病学和医学统计学的基本概念 统计指标和研究方法 学习意义 流行病学和医学统计学是预防医学中的主干学科基本概念 基本知识和基本技能的学习和掌握对健康管理师科学思维方式的培养知识结构的完善专业工作能力的提高 流行病学基本知识 一 基本概念 1 现代流行病学的定义 研究人群中疾病和健康动态分布及影响因素 藉以探索病因和流行规律 拟定并评价防治疾病 增进健康的对策和措施的科学 对医学其他专业而论 流行病学已成为一门方法学 1959 1961年间 西欧国家 尤其是前西德和英国 出现近万例新生儿短肢畸形 数千例残疾儿 1 首先 临床医发现并先后报道 可能与孕妇服用反应停 新止吐药 有关 2 儿科医生Lenz调查了不同国家短肢畸形病例数与反应停销售量的关系 表反应停销售量与短肢畸形的关系 国家反应停销售量 公斤 短肢畸形病例数 西德300995000英国5769349比利时25826奥地利2078荷兰14025挪威6011瑞士1136葡萄牙372美国2517 7例的反应停从国外购入 3 Daris等报告了反应停销售量与短肢畸形在时间分布上的联系 见图 短肢畸形例数 反应停销售量 占总销售量的比例 图前西德反应停销售总量 虚线 与短肢畸形病例数 实线 的时间分布 4 回顾性 病例对照 研究表反应停与短肢畸形的回顾性研究 服用反应停史病例组母亲对照组母亲 有122无3898 合计50100有服用反应停史的比例24 0 2 2 OR 15 5 3 1 105 4 P 0 007 5 前瞻性 队列 研究表反应停与短肢畸形的前瞻性研究 儿童肢体缺陷 肢体缺陷组有无合计 发生 妊娠初8周服用反应停10142442 00 妊娠早期未服用反应停5121434214850 24 RR 175 102 303 P 0 001 2 流行病学的任务 流行病学的任务大体上可以分为三个阶段 第一阶段的任务是 揭示现象 即揭示流行 主要是传染病 或分布 其它疾病 伤害与健康 的现象 第二阶段为 找出原因或影响因素 即从分析现象入手找出流行与分布的规律 原因或影响因素 第三阶段为 提供措施 即合理利用前两阶段的结果 找出预防或处置的策略与措施 依序完成上述三个阶段的任务 才算完整的流行病学工作 3 流行病学研究方法的概述 是一种揉和了社会学和统计学的宏观医学调查分析方法 利用观察 询问和各种检查手段来调查人群中的疾病和健康状况 客观地描述其发生频率和分布的特点 分析造成这种频率和分布的原因 恰当合理解释研究结果并得出结论 横断面研究比例死亡比研究描述性研究观察性研究生态学研究病例对照研究队列研究 随访研究 分析性研究流行病学研究临床试验实验性研究现场试验社区干预试验和整群随机试验理论流行病学理论性研究流行病学方法研究图10 1流行病学研究方法分类 二 常用指标 一 率和比 1 比例比例 proportion 是表示同一事物局部与总体之间数量上的比值 分子和分母的单位相同 而且分子包含于分母之中 常用P a a b 来表示 2 比或相对比比 ratio 也称相对比 是表示两个数相除所得的值 表示分子和分母间的数量关系但互不包含 说明两者的相对水平 常用倍数或百分数表示 如 性别比 相对比 甲指标 乙指标 或 100 某品牌喜好市场调查 3 率率 rate 是表示在一定的条件下某现象实际发生数与可能发生该现象的总数之比 来说明单位时间内某现象发生的频率或强度 一般用百分率 千分率 万分率或10万分率表示 率 某现象实际发生的例数 可能发生该现象的总人数 KK 100 1000 10000 万 100000 10万 率必须包括受累人群数目 可以是某病的临床症状 死亡 残疾 实验室异常等 被观察到的受累人群所处的总体数目和规定的时间三方面内容才能构成 率 二 发病指标 1 发病率与患病率 发病率 表示一定时期内 某一定人群中新发生某病的频率 某年内新发生某病例数发病率 K同期内平均人口数 或人年数 K 100 100 或1000 1000 10万 10万 患病率 现患率 指某特定时间内 一定人群中某病的病例数 新 旧病例 但不含死亡 痊愈者 所占的比例 有期间患病率 时点患病率 某期间一定人群中现患某病的例数患病率 K同期平均人口数 被观察人数 K 100 100 或1000 100010万 10万 2 发病率与患病率的关系 横断面现况调查 患病率前瞻性队列研究 发病率医学文献中引用率1 3 但误用很普遍 三 死亡指标 1 死亡率与病死率死亡率 是测量人群死亡危险的最常用指标 某时期内因某病死亡人数死亡率 K同期平均人口 人年 数K 1000 1000 10万 10万 特点 可按不同年龄 性别 病因等计算专率 死亡数字较发病数更准确 登记健全 慢性病起病时间较难确定 反映危害性 病死率高的病种 肿瘤 心脑血管病 其值反映流行程度 但对病死率低的病种 感冒等 其应用受到限制 病死率 指某病患者中因该病而死亡的比例 某一定期间内因某病死亡的人数病死率 100 同期内患有该病的病例数 特点 与疾病严重程度 诊疗水平有关 亦反映危害程度 计算时 需对分母作详细说明 如传染病 发病人数住院病人 某时期该病住院总人数误用为死亡率 注意它们在概念 非率 时间的限定 影响因素及结果介释上的不同 2 疾病构成比某时 某地某病或因某病死亡的人数占该地 该期间的总疾病或总死亡人数的百分比 发病构成比 某时期内某病新发生例数 同期新发生疾病总例数 100 死亡构成比 某时期内因某病死亡例数 同期总死亡人数 100 特点 1 反应部分与整体的关系 2 其值不反应疾病率的大小 其值大可能是该病的发病数多 也可能是其它疾病的发病数少 实例 例1 某医院食管癌逐年收治情况比较 结论 食管癌发病率逐年下降约40 误用 1 病死率 死亡率 疾病别构成比 发病率 2 影响构成比的因素 著名医生的外迁 收容对象 医疗统筹范围的改变 例2某院1993 1997年各年死亡率 年份住院人数死亡人数死亡率 1993151723312 181994167843452 061995186373331 791996195023491 791997209093421 64 摘自中华医学管理杂志1999 15 229 例3某市军队男性老年人群1998年发病 共计22个干休所1269名男性离退休人员 四 相对危险度相对危险度 比值比 绝对危险度相对危险度 relativerisk RR 是队列研究中 暴露组某病的发病 或死亡 率与非暴露组某病的发病 或死亡 率之比 比值比 oddsratioOR 是回顾性研究中 病例组暴露于该因素者与未暴露于该因素者的比值为对照组中该项比值的倍数 两者的含义都表示 暴露者患某病的危险性较无暴露者升高的程度 是衡量暴露因素与疾病联系强度的指标 但使用范围 计算方法和意义解释均有严格的区分 例4冠心病危险因素的Logistic分析 三 流行学常用的病因学研究方法描述性流行病学 现况调查 提出病因线索 分析性流行病学 病例对照研究 提出或初步验证病因假设 定群研究 进一步验证病因假设实验流行病学 干预性研究 进一步验证病因假说 病因推论 1 描述流行病学方法即一般的疾病普查或抽样调查 主要是获得疾病的频率和分布特征的特点 如不同的地区 不同时间 不同人群的死亡水平和死因构成 三间分布 2 分析流行病学方法 包括病例对照研究 回顾性调查 队列研究 前瞻性调查或纵向随访观察 主要用于分析可疑病因 组 与疾病发生的相关与否和联系强度的大小 3 实验流行病学方法 即针对可疑病因采取措施 或治疗 以观察对预防疾病 治疗疾病 是否有效的干预性研究 其设计原则类同临床试验 随机 分组 设 对照 盲法 观察疗效 四 流行病学研究的时间概念过去现在将来 病例对照研究定群研究回顾前瞻研究干预性研究 五 常用的随机抽样方法1 简单随机抽样 先将总体内各成员按顺序编号 再用随机数字表或抽签等方法随机抽取部分成员做样本 2 系统随机抽样 先将总体分成几个亚组 年龄组 并按亚组依次编号 确定从亚组随机抽第K位成员随后用相等间隔从每个亚组中各抽1个成员组成样本 3 分层随机抽样 先按人群特征将总体分成若干组 类别或区域等不同层 再从各层随机抽样 4 整群随机抽样 以群体 家属 街道 村 乡 县 工厂 学样 团 营 连等 作为单元编号 随机抽取群体做为样本 六 调查常见的偏倚及其控制1 无应答偏倚 漏查者被研究的疾病或事件的发生率与总体率出现差异所致 一般不应超过15 控制 加强宣传与组织工作2 回忆偏倚 由于记忆原因致错误控制 选新病例 注意启发诱导 3 报告偏倚 回避敏感问题所致控制 放在最后问 消除顾虑 注意保密4 调查者引起的偏倚 不同调查者调查标准 方法详疏不一 或选择收集资料 控制 统一调查方法 定期复查5 检测引起的偏倚 仪器不准确 试剂不合格 试验条件不稳定 测试者间存在差异 控制 校正仪器 固定试剂 统一测试方法 七 调查内容1 一般项目 如年龄 性别 民族 籍贯 职务 职业 单位 工种 工龄 经济状况 文化程度 宗教信仰 居住年限等 2 现患疾病或健康情况 疾病情况 病名 诊断标准 发病时间 医疗手术史 服用某些药物史等 健康情况 健康正常值指标 如血压 血清胆固醇等 3 暴露于危险因素情况 宿主方面 个人生活习惯 如吸烟 饮酒等 饮食习惯 如酸菜 热烫 咸辣 偏食等 心理特征 遗传因素环境方面 自然因素 气象 地理与医学动物等社会因素 生活 工作和生产条件等 现况研究 一 概念现况研究是流行病学研究中的一种基础性研究方法 它是按照事先设计的要求在某一人群中应用普查和抽样调查的方法收集特定时间内疾病的资料 以描述疾病的分布及观察某些因素与疾病之间的关联 由于所收集的有关因素与疾病或健康之间的资料是调查当时所获得的资料 故称现况研究 从时间上来说这项研究是在特定时间内进行的 即在某一时点或在短暂时间内完成的 也称它为横断面调查 cross sectionalstudy 它所用的指标主要是患病率 故又称患病率调查 prevalencestudy 进行现况研究时 疾病或健康状况与发现的某些因素或特征是在一次调查中得到的 即因与果是并存的 因而不能得出有关病因因果关系的结论 二 研究的目的1 描述疾病或健康状况的三间分布情况 即在特定时间内对某一地区人群进行调查 得到某种疾病在地区 时间和人群中的分布 从而发现高危人群 为疾病的防治提供依据 MortalityRateofStrokeinSelectedCountries Age35 74 man women FromAHAdocuments 2000 China UrbanChina Rural China UrbanChina Rural Year 1 100000 Sino MONICA Age standardizedIncidenceRatesofAcuteIschamicStrokefrom1984 1999inBeijing Annualaverageincreasingrate4 5 Annualaverageincreasingrate6 4 2 描述某些因素与疾病或健康状况之间的关系 以逐步建立病因假设 例如探索高血压与脑卒中及冠心病发生的联系 Sino MONICA EcologicalCorrelationbetweenStrokeMortalityRatesandMeanLevelsofDiastolicBPinChina Male Age35 64 1 100000 四川 福建 江苏 江西 河北 上海 山东 内蒙 河南 北京 沈阳 大庆 R2 0 52 DBP mmHg Provinces 1 100000 TheCorrelationbetweenIncidenceRateofStrokeandPrevalenceRateofHypertensionin29ProvincesofChina Prevalencerateofhypertension Incidencerateofstroke r 0 68 3 为评价防治措施及效果提供有价值的信息 通过现况研究 对某病干预措施防治效果前后比较 从而评价该措施的优劣 4 为疾病监测或其他类型流行病学研究提供基础 1991 1999TrendsinCHDIncidenceandMortality inComparisontoTotalMortality ChinaMUCAStudy Alldeath CHDdeath CHDincidence 三 种类1 普查为了解某病的患病率或健康状况 在一定时间内对一定范围的人群中每一成员所作的调查或检查 普查的目的可因不同的研究工作而异 为早期发现和及时治疗病例 如高血压普查 为了解疾病的疫情和分布 如疟疾的普查 了解健康水平 如儿童发育状况普查 建立某些生理指标正常值 如血脂等 了解某病的患病率以及流行病学特征等等 优点 确定调查对象简单 普查所获得的数据可以了解疾病的三间分布特征 因此对疾病的流行因素能有一定的启示 缺点 对象多 调查期限短暂 漏查难免 参加普查工作人员多 掌握调查技术和检验方法的熟练程度不等 调查质量不易控制 对患病率低 诊断技术复杂的病不宜开展普查 2 抽样调查 概念和原理要揭示疾病的分布规律可以调查某一人群中代表性的部分 统计学上称为样本 根据抽取样本所调查出的结果可以估计出该人群某病的患病率 或某些特征的情况 这种调查方法称为抽样调查 抽样方法有单纯随机抽样 系统抽样 分层抽样 整群抽样和多级抽样 在现况研究中后三种方法常用 抽样调查的优缺点大体与普查的优缺点相反 现况资料的整理分析步骤 1 检查与核对原始资料的准确性与完整性 填补缺漏 删去重复 纠正错误 2 对疾病或健康状态按已明确规定好的标准 将全部调查对象分组归类 3 将疾病的现况研究资料按不同的人口学特征和时间 地区 某种生活习惯等方面加以整理 并计算疾病的发病率 患病率和死亡率 就可以了解某病在不同的人群 时间和地区上的分布特征和它们的差异 运用卫生统计学方法计算出这些差异是否有显著意义以及某种分布特征与其他因素的关联强度等 队列 群组 研究 一 概述队列研究 cohortstudy 也称定群研究或群组研究 是流行病学验证病因假设的常用方法之一 观察两组中某病的发生或死亡 暴露组 未暴露组 定期随访 统计分析 比较暴露因素与疾病的发生是否有关 实例 Harold风疹与先天性畸形的关系研究对象 1956 19572年间在英格兰和威尔士的孕妇暴露组 妊娠期患过风疹的孕妇578人非暴露组 妊娠期未患过风疹的孕妇中随机抽2 共5717人 追踪观察她们所生婴儿 直至2岁结局诊断 各组中患先天畸形的患儿 诊断各组中患先天畸形的患儿结果 表孕妇感染风疹对胎儿的影响疾病暴露组未暴露组发生率 RR流产率5 02 42 1死亡率4 52 41 9先天畸形6 82 33 0 可从表中发现 孕妇感染风疹后对流产率 死亡率 特别是先天畸形率都有影响 说明妊娠期风疹感染可导致婴儿先天畸形 群组研究的特点 1 在疾病发生前进行 2 研究对象根据暴露分组 3 追踪观察的是两组间的发病或死亡率差异 4 由因推果 5 论证的强度优于病例对照研究 二 研究人群的选择 1 研究对象选择的要求 1 人口数量足 稳定 愿意合作 流动性较小 便于追踪观察今后疾病发生或死亡的情况 2 能较准确地提供有关危险因素的暴露史 文化程度 某种暴露的环所或可能 或医疗机构健全 医疗条件好 医学资料较完整 3 暴露组要有较高的暴露率和暴露水平 所研究疾病的发病或死亡率较高 4 非暴露组暴露程度较低 而且在其它方面可比 2 种类1 同一人群中选 暴露 有唇腭裂病家族史的孕妇 非暴露 内对照 无此家族史的孕妇 观察2组胎儿出生后唇腭裂及先天畸形的发生率最近国外很盛行的 围产期医学 的研究内容和方法之一 有短 平 快的特点 2 特殊暴露人群 职业或居住环境中的因素非暴露组 平行对照 其它职业或居住地的非暴露人群 一般人群对照 用当地全人群的发病率或死亡率作比较 三 资料收集1 暴露史资料 1 首先要有判别暴露与否的客观标准 吸烟 刷牙 2 资料来源 填写调查表 吸烟 饮酒 刷牙方式 查阅现成资料 病历 劳保登记 医学检查或检验 血脂 环境中有害因素的测量 大气 饮水 2 随访 定期尽大力减少失访 10 下结论要谨慎若 20 则研究的真实性值得怀疑 四 资料分析 统计指标 1 发病率 死亡率 分母 人 时 人 月 人 年 暴露人年 观察人数 观察年数 2 相对危险度 relativeRisk RR 暴露人群 组 某病发病 或死亡 率I 概念 非暴露人群 组 某病发病 或死亡 率I0a N0c N1 RR 含义为 危险性的估计意义 衡量暴露因素与疾病联系强度的指标RR 1正相关危险因素 RR 3 RR 1负相关保护因素RR 1无联系表示暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度 3 特异危险度或归因危险度 attributablerisk AR 是指暴露组的发病 死亡 率I1与非暴露组的发病 死亡 率I0之差 表示暴露者中完全由某暴露因素所致的发病率或死亡率 AR I1 I0或 I0 RR 1 例 Doll和Hill调查了英国35岁以上男性医生吸烟习惯与肺癌死亡率的关系 不吸烟组暴露人年为15107 死亡数1人 年死亡率0 07 重度吸烟者 25g 日以上 的暴露人年为23415 死亡数为34 年死亡率1 66 RR 1 66 0 07 24AR 1 66 0 07 1 59 表明 吸烟者中 由于吸烟所致的肺癌发病率为1 59 病例对照研究 1 定义 它是选择一组能代表所研究疾病特征的患者作为病例组 同时选择一组未患该病但与病例组有可比性的个体作为对照组 用同样的方法调查两组对象过去有无暴露于某种 些 可疑病因的历史及其暴露的程度 通过分析比较两组对象的暴露史的差别有无统计学显著性意义 藉以推断暴露因素作为病因的可能性 2 特点 是在疾病发生后进行的 研究对象是按有病与否分成病例组和对照组 属回顾性研究 由果推因 即发病与暴露的可能关联 只能了解两组的暴露率或暴露水平 二 病例与对照的选择 一 基本原则 1 代表性好 病例要是以代表总体的病例 对照是以代表产生病例的总体2 可比性好 两组在主要非研究因素方面无明显差异3 诊断明确 金标准或国际 国内统一标准 对照亦应肯定排除该病4 所选对象都必须具有暴露于调查因素或患该病的可能性 二 来源 1 医院人群 病例组 某个 几个医院某一时期内病人最好连续收集新病例 对照组 同期 同医院其他科病人 优点 简单易行 合作良好 缺点 代表性不易保证 选择 入院率等偏倚 选择偏倚 患者 在何医院就诊除与患病性质有关外 还有经济收入 文化水平 职业 依从性 医院 对入院的病人也有选择 胸外 肿瘤等 研究者 诊断标准的选择 2 一般人群 病例 某地区 单位 某时期全人群中的全部病例或随机抽样样本对照 与病例同一人群人中随机选择 优点 代表性较好偏倚小 缺点 资料不易收集 费时费力 普查基础 疾病报告 登记 3 两类人群联合应用 以医院为基础的研究 可另设一个人群对照 当病例组分别与医院对照和人群对照的比较结果相接近 则可靠性 并具有了一般人群的代表性 表各危险因素的冠心病比值比危险因素冠心病组医院对照OR人群对照组OR 高血压史845729984 9829984 98冠心病家族史3310881194 45111163 22吸烟852259342 2358352 33饮酒697257701 1859681 11精神刺激史4794171103 24221052 39 三 资料收集1 确定调查项目 拟定调查表 一般项目 外部特征人口学等核对项目 诊断 医院 日期 住院号调查项目 研究的因素 客观 定量要求 项目齐全指标恰当突出重点便于统计2 统一标准 诊断 暴露状态划分 项目调查的执行定义 3 培训调查员 减少调查偏倚要求 客观 实事求是任务 询问填表 收集资料 病历 人口登记 收集血标本 4 核对质控 调查结果抽样复查 录音核对信息偏倚 调查时间 环境程序一致或接近 理化 血清学 指标检测 采取盲法 四 结果分析资料的检查 核对 补漏 可靠性 准确性评价 一 均衡性检验 是检验病例组与对照组在研究因素以外的其他主要特征或混杂因子方面有否可比性 X2 t 举例 Doll与Hill有关吸烟与肺癌的病例对照研究表肺癌病人和配对对照病人的均衡性 比较项目肺癌数对照数比较项目肺癌对照男女男女男女总数男女总量年龄访问地区 25 173173伦敦1035103535 1161511615布里斯托尔737345 4933849338剑桥363655 5453454534利兹585865 741861818618纽卡斯尔263263合计13571081357108合计14651465 社会阶层居住地区 13953伦敦7919002165172其他地区225181自治城市3750720其他都市区2752134172198农村1551645231214外国197合计13571357合计14651465 Doll和Hill 1952年 二 研究因素与疾病的联系及强度分析资料形式 分组资料配对资料 2值 相关与否 OR及95 可信限 联系强度 剂量反应关系分析 统计学分析 比值比 oddsRatio OR 病例对照研究不能计算人群 组 中某病发病 或死亡 率 仅能得到暴露者和非暴露者的比值比例 oddsRatio 当病例组和对照组的代表性较好 人群发病率较低时OR可作为RR的估计值 其公式 a cadOR b dbc 结果统计的基本格式 表1病例与对照暴露史的比较病例组对照组 有暴露a 80 b 40 无暴露c 20 d 60 计a cb d 优点 1 所需样本量小 病例容易找到 因此工作量小 所需人力物力少 易进行 出结果快 2 尤其适合一病多因的研究3 适合于病因复杂 发病率低 潜伏期长的疾病研究 缺点 1 不能计算RR值2 回忆偏倚 测量偏倚 易产生 不可避免 但可估计其大小倾向性 双盲 调查录音 两种研究方法的比较 队列研究是先确定研究对象是否暴露 因 发病 果 又称 前瞻性研究 prospectivestudy 而病 对是先确定是否患病 果 暴露 因 又称 回顾性调查 retrospectivestudy 过去现在将来 队列研究 从现在暴露追踪到将来的结果 回顾性 病例对照 研究 从现在的结果追踪过去某一时期的暴露 项目病例对照 回顾 队列 前瞻 分组病例 对照暴露 非暴露时间方向现在 过去现在 将来适用范围罕见病常见病常见病病因可同时调查多种因素一般单因素样本量较小一般较大发病率不能直接计算可直接计算 暴露人年 相对危险度用OR估计计算真值偏倚回忆 选择 代表性 失访 信息混杂 可比性 错分论证强度较差较好实施难易简便易行 人财力少花费大时间长 难组织相互关系先回顾后前瞻提出病因验证病因 结果原因 推测 因果关系 原因结果 观察 实验性研究 实验性研究 experimentalstudy 的本性质是研究者在一定程度上掌握着实验的条件 主动给予研究对象某种干预措施 实验研究又称干预研究 interventionaltrial 其主要研究类型有 临床试验 现场试验 社区试验和类实验等 1 临床试验 临床试验 clinicaltrial 是在临床上评价新药 新疗法疗效的一种试验 目的是观察和论证某个或某些研究因素对研究对象产生的效应或影响 它是运用随机分配的原则将试验对象 患者 分为试验组和对照组 给前者某种治疗措施 不给后者这种措施或给以安慰剂 经过一段时间后评价该措施的效果与价值的一种前瞻性研究 定义 干预措施评价 试验组 效果 人 分组 不干预结论 是否有效 对照组 效果 特点 1 人 病人 为研究对象2 必须设对照组3 人为的干预性措施4 前瞻性研究 内容 1 新药物 新疗法的临床疗效评价2 评价几种疗法的优劣3 新疗法的副作用的评价4 病因研究 2 社区试验社区试验 communitytrial 也有人称生活方式干预试验 lifestyleinterventiontrial 是以尚未患所研究疾病的人群作为整体进行试验观察 常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价 社区试验接受干预的基本单位是整个社区 有时也可以是某一人群的各个亚群 如某学校的班级 社区试验时所选择的两个社区 在各个方面应尽量相似 按随机原则选择一个社区作为实验组进行干预 另一个社区作为对照组不进行干预 干预结束后 对两个社区进行随访调查 监测疾病的发病率和可疑危险因子的暴露情况 最终两个社区疾病和可疑危险因子暴露水平的差异就是干预的结果 诊断试验的评价研究 女患者62岁主诉 眼痛 近视 2 简易前房测定仪 30 40 1 女性60岁以上人群6 3 眼压计 60 70 4 暗室裂隙灯 前房角确诊 一 诊断试验的相关概念 诊断试验 是对疾病进行诊断的试验方法 筛检试验 把病人及可疑有病但实际无病的的人与健康人区别开来 而诊断试验是进一步把病人与可疑有病但实际无病者区别开来 筛检是第一步 诊断是第二步 治疗是第三步 2 诊断指标诊断试验的指标可分为以下三类 客观指标 即能用客观仪器测定的指标 很少依赖诊断者的主观判断和被诊断者的主诉 如用体温计测定体温 用X线片观察肺部或骨骼病变等 主观指标 即完全根据被诊断者的主诉来决定 如疼痛 乏力 食欲不振等 半客观指标即根据诊断者的主观感知判断 如肿物的硬度 大小等 3 现状 进步最快问题最多临床 a 心中无数 撒大网捞小鱼b 盲目轻信高 新 尖c 诊断策略文献 85 95年 中华内科相关论著120篇金标准 四格表 20篇95 05年 180 96 癌胚抗原开始应用时 对结肠癌诊断价值很高 Se 85 但以后发现其它肿瘤也有 在吸烟者也有近20 的阳性 对各种诊断方法的检验效能和应用价值进行科学评价 原发性肝癌的诊断方法 病理 肝穿活检 最可靠损伤 促转移 心理负担血清学 甲胎蛋白 丙氨酰转移酶快 简 不痛 一 基本方法将待评价的诊断试验和标准诊断 金标准Goldstandard 做比较性研究 将受检对象 可疑病例 按标准诊断法分为患某病组与未患某病组 用待评价的诊断试验把结果分为阳性和阴性 汇入四格表 然后分别计算各种结果的发生概率 二 研究设计 表1诊断试验评价四格表 计 标准诊断法 诊断试验 待评价 a b c d 计a cb dn 阳性 阴性 真阳性 a 真阴性 d 假阴性 c 假阳性 b 患某病 未患某病 二 评价指标真实 可靠 简单 易行1 真实性 validity 表示测量值与实际值符合的程度a 基本指标 1 灵敏度 sensitivity Se 又称真阳性率 是实际患病且被诊断试验正确判为该病患者的百分比 即患者被判为阳性的概率 aSe P D a c反映检出患者的能力 该值愈大愈好 漏诊率 omissiondiagnosticrate 又称假阴性率 是实际患病而被诊断试验错误诊断为非患者的百分比 即患者被判为阴性的概率 c a c 2 特异度 specificity Sp 又称真阴性率 是实际未患病被诊断试验正确判为非患者的百分比 即非患者被判为阴性的概率 dSp P D b d反映鉴别非患者的能力 该值愈大愈好 误诊率 mistakediagnosticrate 又称假阳性率 是实际未患病而被诊断试验错误诊断为患者的百分比 即非患者中被判为阳性的概率 b b d b 准确度 accuracy 是真阳性与真阴性之和占受检总人数的百分比 a daccuracy a b c d 表1诊断试验评价四格表 标准诊断法诊断试验 计患某病未患某病 阳性真阳性 a 假阳性 b a b阴性假阴性 c 真阴性 d c d 计a cb dn 例 血糖试验诊断糖尿病1 血糖糖尿病试验有无计 955100 595100 计100100200 Se 95 Sp 95 5 5 准确度95 c 预告值 predictivevalue PV 又称预测值 预检值 检验结果的正确率 阳性预告值 是阳性结果中真阳性所占的百分比 它表示当诊断试验结果为阳性时患有该病的概率 PV a a b 阴性预告值 是阴性结果中真阴性所占的百分比 它表示当诊断试验结果为阴性时未患该病的概率 PV d c d 血糖试验诊断糖尿病2 血糖糖尿病试验有无计 955100 595100 计100100200 PV 95 PV 95 患病率 50 d 似然比 likelihoodratio LR 是诊断试验的结果在患者中出现的概率与在非患者中出现的概率之比 在四格表中 阳性似然比 LR 真阳性率 假阳性率阴性似然比 LR 假阴性率 真阴性率 血糖试验诊断糖尿病3 血糖糖尿病试验有无计 955100 595100 计100100200 LR 95 5 19 LR 5 95 0 05 血糖试验诊断糖尿病4 血糖糖尿病试验有无计 955100 595100 计100100200 Se 95 5 Sp 95 5 准确度 95 PV 95 LR 19 PV 95 LR 0 05 P 100 200 50 真实性评价指标小结 2 可靠性指标 重复性 稳定性 可靠性 reliability 又称可重复性 repeatability 表示在完全相同的情况下 进行重复操作获得结果彼此接近的程度 反映诊断试验的稳定性 测量中的变异是普遍存在的 几乎不可避免 应做出估计 影响可靠性的因素 1 实验所用试剂 仪器和实验条件变异 2 观察者变异 3 调查对象的生物学变异 评价可靠性指标 1 计量资料 可用均数 标准差 或变异系数表示 测量值均数的标 SD CV 100 测量值均数 X 2 计数资料 观察符合率卡帕值 Kappavalue Kappa值定义及计算 符合情况的四格表 B医生A医生是否计 是abn1否cdn2 计m1m2N a d 观察符合率 a b c d 2 ad bc 一步计算K a b b c a c c d 2名眼科医师对100张眼底图的诊断结果 A医师B医师 合计轻或无视网膜病中或重度视网膜病 轻或无视网膜病46 a 10 b 56中或重度视网膜病12 c 32 d 44 合计5842100 46 32观察符合率 78 1002 ad bc K a b b c a c c d 2 46x32 10 x12 0 5556x42 58x44 Fleiss 年 提出 符合程度粗略划分为 k 0 01 0 39缺乏k 0 40 0 74一般k 0 75 1 00较好 评价指标间的相互关系 真实性与可靠性关系二者不是必定相关的 真实性好 不一定可靠性也好 特别要注意 可靠性虽好 但并不真实的结果 2 灵敏度与漏诊率 特异度与误诊率互为补数 约登指数 Youden sIndex YI又称正确指数 YI Se Sp 1 或 1 其值0 1 其值愈大 真实性愈好 3 灵敏度与特异度提高其中一个 必降另一个 恰当地选择截断点 兼顾Se和Sp表 不同血糖水平的Se和Sp 糖尿病诊断试验的灵敏度与特异度