郁证(中医内科学)

气血津液病证卢老师【学习目标】知识要求1.掌握郁证、血证、消渴、自汗盗汗、内伤发热、虚劳等常见病证的诊断要点、辨证论治。2.熟悉痰饮、肥胖、癌病、厥证等病证的诊断要点、辨证论治。3.熟悉常见气血津液病证的病因病机与类证鉴别。技能要求1.能够对郁证、血证、消渴、自汗盗汗、内伤发热、虚劳等气血津液病证患者进行辨治处置。2.能够对气血津液病证患者开展预防与调护指导。【概述】概念气血津液病证是指在外感或内伤等病因的影响下，导致气、血、津液的运行失常，输布失度，生成不足、亏损过度而表现出的一类病证。临床常有郁证、血证、痰饮、消渴、自汗盗汗、内伤发热、虚劳、肥胖、癌病等病证。一、气血津液的生理病理特点1.气血津液的生理功能与特点气是人体内不断运动着的具有很强活力的精微物质，充沛于全身而无处不到，由于其来源、分布部位和功能特点的不同，又可分为元气、宗气、营气、卫气；气在体内时刻不停地运动着，其运动形式多种多样，但其基本运动形式是升、降、出、入；气具有推动、温煦、防御、固摄、气化、营养等作用。

血是循行于脉中的富有营养的红色液态样物质；血液必须在脉中正常运行，才能发挥其生理功能，即血液在脉中循行于全身，内至脏腑，外达肢节，为生命活动提供营养物质；血液具有营养和滋润全身的作用，又是神的主要物质基础。

津液是人体内一切正常水液的总称，对机体具有滋润、濡养作用，能化生血液、排泄代谢产物，以及调节机体阴阳平衡。气、血、津液均是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，是人体生命活动的动力源泉。

2.气血津液的病理特征气血津液代谢失常多继发于脏腑病变，而它又会反过来加重脏腑病变，促使病情进一步发展。气血津液病证的病理主要表现在气血津液运行失常和生成不足两大方面，如气血病变，主要表现为气血的亏虚和气血的运行失常；津液病变，主要表现为津液亏虚和水液停聚而形成的痰证、饮证、水停证及湿证。

3.气血津液与脏腑的关系无论是生理上或病理上，气血津液与脏腑组织之间始终存在着互为因果的密切关系。气、血、津液是脏腑、经络、组织、器官发挥生理功能的重要物质基础，即机体的脏腑、经络、组织、器官等，必须获得气、血、津液的充养，才能发挥其功能活动；而气、血、津液又赖脏腑所化生、输布，是脏腑功能活动的产物；

在病理情况下，脏腑发生病变会影响气血的变化而发生气血病变，气血病变也会导致某些脏腑功能失调而出现脏腑病变，气血病变不可能离开脏腑而独立存在。津液代谢失常多继发于脏腑病变，是脏腑病变的结果，反过来又会加重脏腑病变，促使病情进一步恶化。为此，可以认为气血津液病变是脏腑病变的一个组成部分。

二、气血津液病证的辨治要点1.辨证要点气血津液病证应首辨其虚和运行失常两大方面，再辨气、血、津液之不同。气血津液病证的辨证以气血津液亏虚和其运行失常为纲。气血津液亏虚，常表现出气、血、津液某一个或两个方面虚弱、不足的临床特征；气血津液运行失常，常表现为气滞、气逆、气闭、血瘀、血热、血寒、水液停聚等。

应注意区分元气不足、大病久病、失血、汗吐下太过、精神情志刺激太过、寒热、外邪，以及痰饮、瘀血病理产物的阻塞等不同病因，根据心、肺、脾、胃、肝等不同脏腑的证候：特点，如心悸怔忡、失眠多梦、喘咳、便滤、内脏下垂、呃逆、呕吐、头痛、眩晕、昏厥等，提示与其他脏腑病证的相关性。

气血津液病证，其证候：有虚实之分。虚证多因元气不足、脏腑功能活动减弱或低下、失血、汗吐下太过、大病久病之后所致，常见有气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、血脱、津液亏虚等证；实证多由精神情志刺激太过、寒热、外邪，以及痰饮、瘀血、结石等病理产物的阻塞所致，常见有气滞、气逆、气闭、血瘀、血热、血寒、痰证、饮证、水停等证。尚有气血同病证候，如气血两虚证、气虚血瘀证、气不摄血证、气随血脱证、气滞血瘀证等。

2.治疗要点气血津液病证的治疗原则，当首分其虚和运行失常，采用补其不足，纠正其运行失常之法，并注意重视脾胃及气、血、津、精之间的关系。

(1)补其不足，纠正其运行失常：如气虚宜补气，血虚宜补血，气陷宜补气升提，气郁宜理气解郁，气滞宜理气行气，气逆宜顺气降逆，血瘀宜活血化瘀，津亏宜滋阴润燥等。(2)重视脾胃：脾胃为后天之本、气血生化之源。气血津液不足，应充分重视补益、调理脾胃，以助生化之源。

(3)重视气、血、津、精的关系：气、血、津、精在生理上存在着十分密切的关系，如气为血帅，气能生血、生津，气能行血、行津，气能摄血、摄津，血为气母，津能化气、载气，津血同源，精血同源，精能化气。因此，在病理情况下，气、血、津、精任何一方发生病变，者B会影响另一方,而出现气血同病、气津同病、津血同病、精血同病等。(4)注重攻补之适宜。临床所见的气血津液病证，大多虚实夹杂，因此，除纯属实证、虚证者外，治疗宜分清标本缓急，虚实兼顾，补虚勿忘泻实，祛邪勿忘补虚。

郁证【学习目标】知识要求1.掌握郁证的辨证要点、常见辨证分型及治疗。2.熟悉郁证的常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。3.了解郁证的源流、演变与预后。技能要求1.能够对郁证患者的常见证型进行辨证论治。2.能够熟练地为郁证患者开展预防与调护指导。案例导入李某，女，26岁，2012年9月20日就诊。患者素来敏感，性聪胆怯，两周前因谈工作，意见不合，激情之下与同事吵架。此后，渐觉胸部闷塞，胁肋胀痛，尤感咽中如有异物梗阻，吞之不下，咯之不出，舌苔白腻，脉弦滑。问题与思考1.中医诊断为何病？当辨为何证？2.本病的临床特征是什么？应与哪些病证相鉴别？3.中医治法如何？当选用何主方？用药如何？应如何调养？【概述】郁证是由于情志内伤、体质因素等导致气机郁滞，临床以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要表现的一类病证。概念《内经》虽无郁证病名，但有五气之郁的论述，还有较多关于情志致郁的论述，如《素问.六元正纪大论》曰：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁达之，火郁发之……水郁折之。”《素问.举痛论》曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《金匮要略》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证。隋代巢元方《诸病源候论》指出忧思会导致气机郁结。历史沿革金元时代，开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以论述，如《丹溪心法.六郁》已将郁证列为一个专篇，提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。郁证病名首见于明代《医学正传》，明代之后，逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。

《临证指南医案.郁》所载的病例，均属情志之郁，治疗涉及疏肝理气、苦辛通降、平肝息风、清心泻火、健脾和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任对郁证中血行郁滞的病机做了必要的强调，对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。

西医学中的神经衰弱(神经官能症)、躁狂忧郁症、瘴症、焦虑症、更年期综合征、反应性精神病、老年抑郁症等疾病，均可参照本病辨证论治。西医范围【病因病机】郁证的病因总属情志所伤，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。

1.常见病因七情刺激过极、过久，尤以悲忧恼怒最易伤肝，使肝失条达，气失疏泄，肝气郁结，气机郁滞；气郁日久化火而成火郁；或气滞血瘀，则为血郁。(1)忧思郁怒，肝气郁结谋虑不遂，忧思过度，久郁伤脾，脾失健运，食滞不消则蕴湿、生痰、化热，而成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。(2)忧愁思虑，脾失健运原本肝旺，或体质素弱、脏气素虚，复加情志所伤，而致肝气郁结。肝郁抑脾，脾失健运，饮食渐减，生化乏源，日久则气血不足，心脾失养而致心脾两虚；或郁火暗耗阴血，使心神失养，而致心神不安，精神神志异常，甚则阴虚火旺，心病及肾，又可导致心肾阴虚。(3)体质因素2.病机概要(1)基本病机：肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调。其基本病机为气机郁滞。(2)病位：主要在肝，但可涉及心、脾、肾。(3)病理性质：初起多实，日久转虚或虚实夹杂。(4)病理转化：本病虽以气、血、湿、痰、火、食六郁邪实为主，但病延日久则易由实转虚，或因火郁伤阴而导致阴虚火旺、心肾阴虚之证；或因脾伤气血生化不足，心神失养，而导致心脾两虚之证。

【诊断与鉴别诊断】1.诊断依据(1)临床表现：以心情抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛，或善怒易哭，或咽中如有炙茵，吞之不下、咯之不出为主要临床表现。(2)病史：大多患者有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史，即常因精神情志因素所导致或诱发，且病情随情志变化而波动。(3)发病特点：多发于青中年女性，素体肝旺或脏气素虚的体质易发。

(4)相关检查：本病证常无明显器质性病变，各系统检查和实验室检查均正常。但可以对症做一些相关检查，如咽部症状突出时，需做咽部检查；有吞之不下、咯之不出的症状时，可做食道的X线及内窥镜检查。

2.病证鉴别(1)梅核气与虚火喉痹、噎膈郁证梅核气虚火喉痹噎膈易发人群青中年女性青中年男性中老年男性主要病因情志抑郁感冒、长期吸烟饮酒、嗜食辛辣七情内伤，酒食不节主症自觉咽中如有异物梗塞，且与情志波动有关，但无咽痛及吞咽困难咽部异物感，咽干，咽痒，与情绪无关，辛劳或感受外邪时易加重胸骨后梗塞感，吞咽困难日渐加重，甚则饮食难下，消瘦，食管镜查有异常发现两者的相同点：均因精神情志因素所致，均有精神恍惚、心神不宁、悲忧善哭、哭笑无常。不同点：脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，不发作时可如常人；癫证多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。(2)郁证之脏躁与癫证【辨证论治】3.辨证要点临证时，应辨明受病的主要脏腑及六郁的不回火郁主要与肝相关；食郁则与心的关系最为密切。(1)辨明受病脏腑与六郁虚实：实证多见于气郁、血郁、火郁、食积、湿滞、痰积；虚证多见心、脾、肝的气血或阴精亏虚。还应注意虚实夹杂的复杂证候。(2)辨别证候4.治疗原则理气开郁、调畅气机、移情易性是其基本治疗原则。除药物治疗外，精神治疗对郁证有着极为重要的作用。帮助患者解除精神情志因素的不良刺激，使其正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，移情易性，宽怀调养，有利于促进郁证的好转、痊愈。

5.应急措施对郁证患者所出现的某些证型，尤其是呈急性发作者，如肝气郁结证、气郁化火证、心神失养证(脏躁)等，可先采用以下方法进行处理。

应迅速深入地了解病史，对患者进行耐心细致的思想开导工作，使其能正确认识和对待各种事物及自己的疾病，并解除其情志致病的原因，增强其治愈疾病的信心，移情易性，保持精神愉快，且嘱咐患者避免再受精神情志所伤。(1)精神治疗肝气郁结者，可服用柴胡疏肝散、逍遥丸；气郁化火者，可服用丹桅逍遥散(或丸)；六郁轻证者，可服用越鞠丸等。(2)中成药疗法主穴：百会、印堂、太冲、神门、内关、膻中。配穴：肝气郁结者配期门，肝郁化火者配行间，痰气郁结者(梅核气)配丰隆、中皖，心神失养者(脏躁)配心俞、少海，心脾两虚者配心俞、脾俞，心肾阴虚者配心俞、肾俞。或针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴，对各种抑郁症均有效。(3)针灸疗法6.分证论治(1)肝气郁结证证候：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处；皖闷暧气，不思饮食，大便不调；苔薄腻，脉弦。审证求机：本证的病证特点为精神抑郁、胸部满闷、胁肋胀痛、痛无定处、脉弦；基本病机为肝郁气滞，脾胃失和。

治法：疏肝解郁，理气畅中。方药柴胡疏肝散加减：柴胡、香附、枳壳、陈皮、郁金、青皮、苏梗、合欢皮、川苜、芍药、甘草。

临床运用①肝气犯胃，胃失和降，而见暧气频作、皖闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、法半夏；②兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金；③肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加白术、苍术、厚朴、茯苓、乌药；④兼有血瘀而见胸胁刺痛、舌质有瘀点瘀斑者，可加当归、丹参、郁金、红花。

⑵气郁化火证证候：胸胁胀满，性情急躁易怒，口苦而干；或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结；舌质红，苔黄，脉弦数。审证求机：本证的病证特点为性情急躁易怒、胸胁胀满、口苦而干、舌质红、苔黄、脉弦数；基本病机为肝郁气滞，化热化火，气火内郁。

治法：疏肝解郁，清肝泻火。方药丹桅逍遥散加减：丹皮、桅子、柴胡、薄荷、郁金、制香附、当归、白芍、白术、茯苓。

临床运用①热势较甚，口苦，大便秘结者，可加龙胆草、大黄；②肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、暧气、呕吐者，可加黄连、吴茱萸；③肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺薄藜；④热盛伤阴，而见舌红少苔、脉细数者，可去原方中当归、白术、生姜之温燥，酌加生地黄、麦冬、山药，或改用滋水清肝饮养阴清火。

(3)痰气郁结证证候：精神抑郁，咽中如有异物梗塞，吞之不下，咯之不出；胸部闷塞，胁肋胀满;苔白腻，脉弦滑。审证求机：本证的病证特点为精神抑郁、咽部如有异物感；基本病机为气郁痰凝，痰气交结胸咽。

治法：行气开郁，化痰散结。方药半夏厚朴汤加减：厚朴、紫苏、半夏、茯苓、生姜。

临床运用①湿郁气滞而兼胸皖痞闷、暧气、苔腻者，加香附、佛手、苍术；②痰郁化热而见烦躁、舌红苔黄者，加竹茹、瓜篓、黄苓、黄连；③病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛、舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩者，加郁金、丹参、降杳、姜黄。

(4)心神失养证证候：精神恍惚，心神不宁，坐卧不安，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常；或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；舌质淡，苔薄白，脉弦。审证求机：本证的病证特点为精神恍惚、心神不宁、喜怒无常；基本病机为营阴暗耗，心神失养。

治法：甘润缓急，养心安神。方药甘麦大枣汤加减：甘草、小麦、大枣。临床运用①血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地黄、白芍、珍珠母、钩藤；②躁扰失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌；③喘促气逆者，可合五磨饮子。

(5)心脾两虚证证候：多思善疑，心悸胆怯，失眠健忘；头晕神疲，面色不华，纳差；舌质淡，苔薄白，脉细。审证求机：本证的病证特点为多思善疑、心悸胆怯、头晕神疲、失眠、纳差；基本病机为脾虚血亏，心失所养。

治法：健脾养心，补血益气。方药归脾汤加减：党参、茯苓、白术、甘草、黄茂、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、茯苓、木杳、神曲。临床运用①心胸郁闷，情志不舒者，加郁金、佛手；②头痛者，加川苜、白薄藜。

(6)心肾阴虚证证候：心烦，心悸健忘，失眠多梦；五心烦热，盗汗，口咽干燥；舌红少津，脉细数。审证求机：本证的病证特点为心悸、心烦、失眠多梦与阴虚内热症状并见；基本病机为心阴亏虚，阴虚火旺。

治法：滋阴清热，养心安神。方药天王补心丹合六味地黄丸加减：地黄、山药、山茱萸、天冬、麦冬、玄参、西洋参、茯苓、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参、牡丹皮。临床运用①心肾不交而见心烦失眠、多梦遗精者，可合交泰丸；②遗精较频者，可加英实、莲须、金樱子。

5.其他治法：在施用上述治疗的同时配合中医心理治疗可提高疗效。移情疗法是一种通过释疑、顺意、怡悦、暗示等方法，消除患者的精神刺激，宣泄或转移忧郁、焦虑等不良情绪的心理治疗方法。应用时要根据患者的个体差异分别用之。(1)心理治疗根据患者病前的不良性格的种种表现，通过说理开导，改易心志等方法，逐步指导患者改变其错误的为人处世态度。(2)易性疗法根据中医的五志相胜的原理进行的一种心理治疗。常用悲哀、喜乐、惊恐、激怒等情绪刺激来纠正相应所胜的情绪，如怒伤肝、悲胜怒等，抑郁情绪可用喜胜忧的办法治之。(3)以情胜情疗法根据“天人相应”的整体观，故可通过改变外界环境来达到改善、消除异常的情绪变化。抑郁情绪多采用清洁、热烈、欢快的环境治疗。(4)情境疗法是严重抑郁症的首选治疗手段。适用于内源性抑郁症(严重精神性抑郁症)或其他抑郁症出现自杀观念和行为明显者。(5)电休克疗法对各种抑郁症均有效。可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位。(6)电针疗法【预防与调护】1.精神调摄正确认识和对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤。2.康复护理医务人员应深入了解病史，进行详细检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任，具有重要作用；对郁证患者，应做好精神治疗工作，使病人能正确认识和对待自己的疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的好转、治愈。

【结语】郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛，或善怒易哭，或咽中如有炙茵，吞之不下，咯之不出为主要临床表现的病证。常由情志内伤，气机郁滞所致，以气机郁滞为病变基础，病位主要在肝，与心、脾相关。辨证可分为实证和虚证两类。初病多实，实证以气机郁滞为基本病变。病久则由实转虚，引起心、脾、肝、肾气血阴精的亏损，而成为虚证