早期胃癌ESD治疗

早期胃癌ESD治疗 早期胃癌的治疗 内镜治疗的适应症 确定病灶范围 标记 环周切开 粘膜下剥离 创面处理 标本处理处理 ESD的基本操作 难 易 胃不同部位ESD的操作方法 操作难易程度取决于病灶的大小 部位 是否合并溃疡 是否有瘢痕形成 操作简单安全 初学者从胃窦开始 胃窦前壁腺瘤并高级别瘤变 胃角高级别上皮内瘤变 胃角ESD 胃角未分化癌 胃壁最薄弱部位 只能倒镜操作 穿孔风险大充分粘膜下注射 不断调整切割方向 出现穿孔及时闭合 贲门胃底病变ESD 病变中心有溃疡形成 贲门癌 ESD术后病理 高分化腺癌 突破粘膜肌层 贲门癌 解剖改变 操作空间狭小 操作难度增加调节镜身 变换角度 残胃ESD操作 胃窦 球部病灶 腺瘤 早期胃癌 肿瘤较大 7 12cm 疤痕粘连 操作难度大 病变识别困难 ESD术后复发再次ESD 贲门早癌ESD术后复发 止血夹挂线技术 经皮提拉技术 磁控技术 体外钳夹技术 体内提拉技术 双钳道内镜 内镜外路径技术 改善ESD技术的技巧 止血夹挂线 滑轮技术 体外提拉 体外钳夹技术 体内提拉技术 内镜外途径 标本处理 达到完全切除 水平及垂直切缘均为阴性 无血管 淋巴侵犯 且同时符合以下任一标准 1 无溃疡性病变 2cm的分化型黏膜内癌2 合并溃疡 3cm的分化型黏膜内癌3 无溃疡性病变 2cm的未分化型黏膜内癌4 3厘米的分化型黏膜下癌 黏膜下浸润深度 500 m 内镜治愈性切除的标准 yes no yes no yes ESD后的处理 胃ESD并发症 不可避免预防比止血更关键小血管直接用电刀电凝 较大血管用电凝钳术中出血可以各种电刀 电凝钳或止血夹止血避免盲目止血 ESD过程中出血的处理 术中出血的处理 Resolution止血夹止血 表现为呕血或黑粪 出血部位以胃窦为多 内镜下多能成功止血 但暴露创面出血点困难 内镜带透明帽有助于暴露出血点 粘膜隧道内出血 术后迟发性出血 创面处理喷洒止血凝胶创面喷洒纤维蛋白原凝胶 迟发性出血的预防 迟发性出血 穿孔的发生率及原因 穿孔的危险因素 穿孔的处理 ESD穿孔的处理 发生率 1 4 术中穿孔常见偶见迟发性穿孔 可能为过度电凝致胃壁全层坏死 往往需手术治疗 穿孔的发生率及原因 胃穿孔的危险因素 穿孔的处理 直接缝合 网膜缝合 双重套扎缝合 止血夹闭合 荷包缝合 止血夹闭合穿孔 止血夹闭合穿孔 胃畸形和狭窄 幽门狭窄 1个月后 幽门狭窄 6次扩张后 贲门ESD术后1个月 严重狭窄 粘膜下切开 激素注射 长海经验 早癌治疗结果 结果 结果 高级别瘤变未能切除 5例粘膜下癌变者 非R0切除者 随访结果 满足适应症的早期胃癌行内镜下切除可以根治熟练掌握ESD并发症的处理是保障 结论 泮托拉唑在早期胃癌ESD治疗中的应用价值 中华医学会消化内镜学分会 中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见 中华消化杂志 2014 34 7 433 448 ESD相关溃疡治疗 ESD术后HP根除 出血并发症管理 PPI 持续足量治疗2 4周 注 HP感染是溃疡复发的危险因素 术后HP根除可减少异时性胃癌的发生率 PPI在ESD中应用的三种常见情况 出血并发症防治是ESD治疗成功的关键之一 ShinJM etal Gastroenterology 2002 123 5 1588 97 泮托拉唑除与Cys813位点结合外 同时还与质子泵深处Cys822位点结合 能不可逆的抑制H K ATP酶 泮托拉唑与质子泵的深度结合使其抑酸作用更稳定 使胃酸分泌恢复时间更长 约是奥美拉唑的1 5倍 泮托拉唑与质子泵特异性深度结合抑酸作用更持久 泮托拉唑输注后45min 中位数 胃内pH值即可达到6输注后72小时的胃内平均pH值维持在5 6 7 1 ZargarSA etal JGastroenterolHepatol 2006Apr 21 4 716 21 泮泮托拉唑可稳定持久的维持胃内pH值 溃疡面积 99 2 82 100 治愈率 纳入62例行ESD治疗的腺瘤或早期胃癌患者 术后前2天给予静脉注射潘妥洛克40mg d 然后改成口服潘妥洛克40mg d治疗26天 共4周 泮托拉唑在中国的说明书中片剂和针剂治疗溃疡的用法均为40mg 1次 日 详细信息见产品说明书 治愈率 起始溃疡面积 第4周溃疡面积 起始溃疡面积 OhTH etal DigDisSci 2009Jul 54 7 1494 9 泮托拉唑治疗4周 显著改善ESD术后溃疡程度 治愈率高 58 ChahinNJ etal UEGW 2006 一项评估内镜止血后泮托拉唑静脉给药提高消化性溃疡患者疗效的随机对照研究纳入164例经内镜确诊的上消化道出血患者 随机分为泮托拉唑组 80mg 8mg h n 81 和奥美拉唑组 n 83 治疗3天 泮托拉唑在中国的说明书中治疗上消化道出血的用法为40mg 80mg 1 2次 日 详细信息见产品说明书 PAN SS 1152 2015 3 26 泮托拉唑针剂可显著降低溃疡再出血发生率并缩短住院时间 不同PPIs之间的临床疗效几乎无差别药物相互作用风险是处方PPIs的重要考虑因素 尤其对于多重用药 如老年 或使用治疗窗窄的药物患者泮托拉唑是经充分验证药物相互作用风险低的PPIs WedemeyerRS etal DrugSaf 2014Apr 37 4 201 11 药物相互作用风险是选择PPI的重要考虑因素 LiXQ etal DrugMetabDispos 2004 32 8 821 7 PPIs对人CYP2C19的Ki值 一项体外研究 比较PPIs对人类肝脏微粒体 HLM 中CYP2C19及重组CYP2C19 rCYP2C19 的抑制作用 Ki M 表观抑制常数 即酶 抑制剂复合物的离解常数 表示的是抑制剂与酶的亲合性 数值越大表示对酶的抑制作用越小 药物相互作用潜在可能性越小雷贝拉唑硫醚为雷贝拉唑代谢的中间产物 泮托拉唑对CYP2C19的亲和力最低 抑制作用小 RocheVF etal AmJPharmEduc 2006Oct15 70 5 101 泮托拉唑独特的II相代谢 WedemeyerRS etal DrugSaf 2014Apr 37 4 201 11 泮托拉唑药物间相互作用少 AngiolilloDJ etal ClinPharmacolTher 2011 89 65 74 与单用氯吡格雷比较 VASP PRI 增加百分比 C O 氯吡格雷 奥美拉唑 a 同时服用 b 间隔12h服用 c 氯吡格雷剂量增加一倍C P 氯吡格雷 泮托拉唑 四项随机对照交叉研究 纳入282例健康受试者 考察氯吡格雷 首剂300mg 75mg d维持 是否与奥美拉唑 80mg d 和泮托拉唑 80mg d 存在相互作用 VASP PRI 血管扩张刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指数 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 P 0 3319 泮托拉唑药物相互作用少 不影响氯吡格雷疗效 JuurlinkDN etal CMAJ 2009 180 7 713 8 使用氯吡格雷治疗的心肌梗死患者 合用泮托拉唑不增加心肌梗死的复发 而合用其他PPI会增加心肌梗死的再次复发使用氯吡格雷治疗的患者 当需合用PPI时 应优先考虑泮托拉唑 出院后使用氯吡格雷合用或不合用PPI治疗的患者30天内心肌梗死的复发风险 泮托拉唑不增加再次心肌梗死的发生 泮托拉唑用于肾功能不全患者无需调整剂量 一项随机 交叉研究 纳入终末期肾衰患者 n 8 肌酐清除率 5ml min 接受常规透析 所有患者在常规透析前一天接受一剂泮托拉唑40mg 并在常规透析日进行透析前接受一剂泮托拉唑40mg 泮托拉唑 无透析 泮托拉唑 透析 M2 无透析 M2 透析 KliemV etal NephrolDialTransplant 1998 13 5 1189 93 年龄对PPI药代动力学的影响 老年人与成年人对比 a影响待定 Klot