生命体征的评估与护理46139PPT课件

生命体征的评估与护理 汤学梅 1 生命体征包括 体温脉搏呼吸血压 2 体温 体核温度 指身体内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度 具有相对稳定且较皮肤温度高的特点 体表温度 指皮肤表面的温度 可受环境温度和衣着的影响且低于体核温度 3 体温的正常值 成人体温平均值及正常范围 4 生理变化 体温可随昼夜 年龄 性别 活动 药物等出现生理性变化 但其变化的范围小 一般不超过0 5 1 5 昼夜对体温的影响 正常人体温在24小时内呈周期性波动 清晨2 6时体温最低 午后1 6时最高 6 年龄对体温的影响 由于基础代谢水平的不同 各年龄阶段的体温也不同 儿童 青少年的体位高于成年人 而老年人的体温低于青壮年 新生儿尤其是早产儿 由于体温调节功能尚未发育完善 调节功能差 因而体温易受环境温度的影响而发生变化 因此对新生儿应加强护理 做好防寒包年措施 7 性别对体温的影响 成年男性的体温平均比男性高0 3 女性的基础体温随月经周期呈规律性的变化 在排卵前体温较低 排卵日最低 排卵后体温升高 这与体内孕激素水平周期性变化有关 孕激素有升高体温的作用 因此在临床上可通过连续测量基础体温了解月经周期中有无排卵和确定排卵日期 8 肌肉活动 剧烈肌肉活动可使骨骼肌紧张并强烈收缩 产热增加 导致体温升高 临床上测量体温应在患者安静状态下测量 小儿测温时应防止哭闹 9 药物的影响 麻醉药物可抑制体温调节中枢或影响传入路径的活动并能扩张血管 增加散热 降低对寒冷环境的适应能力 因此手术患者术中 术后应注意保暖 10 异常体温的评估与护理 体温过高体温过低 11 体温过高 指机体体温升高超过正常范围发热和过热发热 一般而言 当腋下体温超过37 或口腔温度超过37 3 一昼夜体温波动在1 以上可称为发热 12 发热的临床分级 以口腔温度为例 发热程度可划分为 低热 37 3 38 中等热 38 1 39 高热 39 1 41 超高热 41 以上 13 发热的过程及表现 体温上升期 产热大于散热 主要表现为疲乏无力 皮肤苍白 干燥无汗 畏寒甚至寒战 高热持续期 产热和散热在较高水平趋于平衡 主要表现为面色潮红 皮肤灼热 口唇干燥 呼吸脉搏加快 头痛头晕 食欲下降 全身不适 软弱无力 退热期 散热大于产热 体温恢复至正常水平 主要表现为大量出汗 皮肤潮湿 体温骤退者由于大量出汗 体液大量丧失 易出现血压下降 脉搏细速 四肢厥冷等虚脱或休克现象 护理中应加强观察 14 常见热型 稽留热 体温持续在39 40 左右 达数天或数周 24小时波动范围不超过1 常见于肺炎球菌肺炎 伤害等 弛张热 体温在39 以上 24小时温差达1 以上 体温最低时仍高于正常水平 常见于败血症 风湿热 化脓性疾病间歇热 体温骤然升高至39 以上 持续数小时或更长 然后下降至正常或正常以下 经过一个间歇 体温又升高 并反复发作 即高热和无热期交替出现 常见于疟疾 不规则热 发热无一定规律 且持续时间不定 常见于流行性感冒 癌性发热等 15 护理措施 降低体温 局部冷疗 全身冷疗 药物治疗加强病情观察 生命体征 观察伴随症状 观察发热的原因及诱因是否消除 老人 婴幼儿 术后患者等 观察治疗效果 比较治疗前后全身症状及实验室检查结果 观察饮水量 饮食摄取量 尿量及体重的变化 补充营养和水分 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质食物 注意食物的色 香 味 鼓励少食多餐 以补充高热的消耗 提高机体的抵抗力 鼓励患者多饮水 以每日3000ml为宜 以补充高热消耗的大量水分 并促进毒素和代谢产物的排出 促进患者舒适 休息口腔护理皮肤护理心理护理 16 体温过低 体温过低 指体温低于正常范围原因 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损临床分级 轻度 32 1 35 中度 30 32 重度 30 瞳孔散大 对光反射消失致死温度 23 25 临床表现 发抖 血压下降 血压降低 心跳 呼吸减慢 皮肤苍白冰冷 躁动不安 嗜睡 意识障碍 甚至出现昏迷 17 护理措施 环境温度 提供合适的环境温度 维持室温在22 24 保暖措施 给予毛毯 棉被 电热毯 热水袋 添加衣服 防止体热散失 给予热饮 提高机体温度加强监测 观察生命体征 至少1小时测量体温一次 直至体温恢复正常且稳定 病因治疗积极指导 18 体温的测量 目的 判断体温有无异常动态监测体温变化 分析热型及伴随症状 协助诊断 为预防 治疗 康复和护理提供依据 协助诊断 为预防 治疗 康复和护理提供依据 19 测量中需要注意的要点 检查体温计是否能正常使用 有无破损 水银柱在35 以下 选择合适的方法监测时间 口温 3分钟 腋温 10分钟 肛温 3分钟 20 注意事项 婴幼儿 精神异常 昏迷 口腔疾患 口鼻手术 张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤 手术 炎症 腋下出汗较多者 肩关节受伤或者消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或者肛门手术 腹泻禁忌肛温测量 心肌梗死患者不宜测肛温 以免刺激肛门引起迷走神经反射 导致心动过缓 婴幼儿 危重患者 躁动患者 应设专人守护 防止意外测量口温时 若患者不慎咬破体温计时 首先应及时清除玻璃碎屑 以免损伤 再口服蛋清或牛奶 以延缓汞的吸收 若病情允许 可食用粗纤维食物 加速汞的排出避免影响体温测量的各种因素 如运动 进食 冷热饮 冷热敷 洗澡 坐浴 灌肠等 21 健康教育 解释体温测量的重要性 学会体温测量的方法 以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察 提供体温过高 过低的护理指导 增强自我护理的能力 22 脉搏的评估与护理 脉率是每分钟脉搏搏动的次数 正常成人在安静状态下脉率为60 100次 分受年龄 性别 体型 活动 情绪 饮食 药物等影响正常情况下 脉率和心率是一致的 如果脉搏微弱得难以测定时 应测量心率 23 异常脉搏的评估与护理 脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常 24 脉律 脉搏的节律性 反映了左心室的收缩情况 正常脉律跳动均匀规则 间隔时间相等 但正常小儿 青年和一部分成年人中 可出现吸气时增快 呼气时减慢 称为窦性心律不齐 一般无临床意义 脉搏的强弱 它是触诊时血液流经血管的一种感觉 动脉壁的情况 25 脉率异常 心动过速 常见于发热 甲状腺功能亢进 心力衰竭 血容量不足等 它是机体的一种代偿机制 以增加心排量 满足机体的新陈代谢的需要 体温的影响 一般体温每升高1 成人脉率约增加10次 分 儿童责增加15次 分 心动过缓 常见于颅内压增高 房室传导阻滞 甲状腺功能减退 阻塞性黄疸等 26 节律异常 间歇热 间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中 出现一次提前而较弱的脉搏 其后有一较正常延长的间歇 称间歇脉 如每隔一个或两个正常搏动后出现一次期前收缩 则前者称为二联律 后者称为三联律 常见于各种器质性心脏病 正常人在过度疲劳 精神兴奋 体位改变时偶尔也会出现间歇脉 发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现 27 节律异常 脉搏短绌 在同一单位时间内脉率少于心率 称为脉搏短绌 其特点是心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 发生机制是由于心肌收缩力强弱不等 有些心排出量少的搏动可发生心音 但不能引起周围血管的搏动 造成脉率低于心率 常见于心房纤颤的患者 28 强弱异常 洪脉 当心排出量增加 周围动脉阻力较低小 动脉充盈度和脉压较大时 责脉搏强而大 称为洪脉 常见于高热 甲状腺功能亢进 主动脉关闭不全等 细脉 当心排出量减少 周围动脉阻力较大 动脉充盈度降低是 组脉搏弱而小 扪之如细丝 称为细脉 常见于心功能不全 大出血 休克 主动脉瓣狭窄等 29 强弱异常 交替脉 指节律正常 而强弱交替出现的脉搏 主要用于心室收缩强弱交替出现而引起 为心肌损害的一种表现 常见于高血压病 冠状动脉粥样硬化性心脏病水冲脉 脉搏骤起骤降 急促而有力 主要由于收缩压偏高 舒张压偏低使脉压增大所致 常见于主动脉关闭不全 甲状腺功能亢进等 触诊时 如将患者手臂抬高过头并紧握其手腕掌面 就可感到急促有力的冲击 30 强弱异常 重博脉 正常脉搏波在其下降支中有一重复 31 高血压的评估 高血压指在未使用降压药物的情况下 18岁以上成年人收缩压 140mmhg和或舒张压 90mmhg 32 低血压 指血压低于90 60mmhg 常见于大量出血 休克 急性心力衰竭等 33 脉压异常 脉压增大 常见于主动脉硬化 主动脉关闭不全 动静脉瘘 甲状腺功能亢进脉压减小 常见于心包积液 缩窄性心包炎 末梢循环衰竭 34 异常血压的护理 良好环境合理饮食生活规律控制情绪坚持运动加强监测 对需要密切观察血压者应做到四定 健康教育 35 血压测量的方法 患者准备了解测量的目的 方法 注意事项及配合要点体位舒适 情绪稳定测量前有吸烟 运动 情绪变化等 应休息15 30分钟后再测量 36 血压测量方法重点 体位袖带充气下降速度 37 注意事项 定期检测 校对血压计四定发现血压听不清或异常 应重测 注意测压装置 测量者 受检者 测量环境等因素引起血压测量的误差 以保证测量血压的准确性 中国高血压防治指南对血压的要求 应相隔1 2分钟重复测量 取2次读数的平均值记录 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmhg以上 应再次测量 取3次读数的评均值 38 呼吸的评估与护理 外呼吸气体运输内呼吸 39 正常的呼吸 频率 16 20次 分 节律规则 呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏的比例为1 4 男性及儿童以腹式呼吸为主 女性以胸式呼吸为主 40 生理变化 年龄性别活动情绪血压其他 如环境 41 异常呼吸 频率异常深度异常节律异常声音异常形态异常呼吸困难 42 频率异常 过快 超过24次 分 见于发热 疼痛 甲状腺功能亢进等过慢 低于12次 分 见于颅内压增高 巴比妥类药物中毒等 43 深度异常 深度呼吸 又称库斯莫呼吸 指一种深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 以便机体排出较多的二氧化碳 调节血中的酸碱平衡浅快呼吸 是一种浅表而不规则的呼吸 有时呈叹息样 见于呼吸肌麻痹 某些肺与胸膜疾病 也可见于濒死的患者 44 节律异常 潮式呼吸 又称陈 施氏呼吸 多见于哪些疾病 45 中枢神经系统疾病 如脑炎 脑膜炎 颅内压增高及巴比妥类药物中毒 46 间断呼吸 又称为比奥呼吸 47 声音异常 蝉鸣样 多见于喉头水肿 喉头异物等鼾声 多见于昏迷患者 48 形态异常 胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强 正常女性以胸式呼吸为主 由于肺 胸膜