COPD临床评估与治疗热点问题

COPD临床评估与诊治热点问题 呼吸疾病国家重点实验室 GOLD2013 定义与概述诊断与评估治疗的选择稳定期COPD的治疗急性加重的治疗COPD与共患病 Updated2013 COPD是一种可预防和治疗的常见疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 急性加重和伴发病影响患者整体疾病的严重程度 GOLD2013 COPD定义 GOLD2013 GlobalStrategyforDiagnosis ManagementandPreventionofCOPDCOPD所致的疾病负担 COPD是全球主要的疾病和死亡原因由于持续的暴露于发表的危险因素和老年化 COPD的负担预计在未来数十年将会不断增加 COPD导致显著的经济负担 调查人口 40岁以上 20 000COPD总患病率8 2 男性 12 4 女性5 1 中国的COPD流行病调查 19 30 140万 19 10 140万 脑血管疾病 17 60 128万 COPD 15 0 100万 心血管疾病 1 2 90 000 糖尿病 死因 2000年 MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC ReportonChronicDiseaseinChina 2006 KongLingzhi 2005ReportinNCDCAnnualConference 肿瘤 COPD 中国人群的主要致死病因 2000年 中国COPD死亡率 2000年 近128万 中国慢性病报告 中国疾病预防控制中心 2006 中国卫生统计年鉴2009 在中国 COPD被严重诊断不足 在调查中 所有被诊断为COPD的患者中 仅有35 1 的患者以往曾被确诊为COPD 提示COPD被严重诊断不足 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 8 相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足 RennardS etal EurRespirJ2002 20 799 805 认为病情轻中度的患者比例 75 2 60 3 35 8 客观反映呼吸困难程度 轻 重 主观感知病情严重度 轻 重 MRC评分 严重度 9 中国COPD患者治疗不足 用药依从性差 约半数患者自行减量或停药 何权瀛等 中国实用内科杂志2009 29 4 354 357 10 COPD临床诊治中的热点问题 临床表型和生物标记物 个体化治疗治疗的反应与患者的期望支气管舒张剂的选择支气管舒张剂与联合治疗的比较抗炎治疗的探索多种药物的联合应用早期干预AECOPD的异质性与个体化治疗共患病的处理康复治疗 1 慢阻肺 支气管哮喘重叠综合征 ICS 长效支气管舒张剂 2 非频繁加重表型 长效支气管舒张剂和 或茶碱 3 以慢支炎为主频繁加重表型 长效支气管舒张剂 ICS和PDE 4抑制剂 罗氟司特 等 4 以肺气肿为主的频繁加重表型 长效支气管舒张剂 ICS 5 局部肺气肿特别明显 肺减容术 一 COPD临床表型与治疗选择 MiravitllesM etal TreatmentofCOPDbyclinicalphenotypes puttingoldevidenceintoclinicalpractice EurRespirJ2013 41 1252 1256 初步的研究探索结果 多数个体难以明确分到某一表型 稳定期COPD炎症介质谱对治疗反应性的预测作用研究硕士研究生 柳威导师 陈荣昌教授 诱导痰结果 COPD血清生物标记物的表达 二 治疗的期望与评估 COPD治疗后肺功能变化 与哮喘比较 COPD肺功能的动态变化 使用支气管扩张剂后FEV1 校正的平均FEV1变化量 mL 0 24 48 72 96 120 156 时间 周 1524152115341533 1248131713461375 受试者人数 1128121812301281 1049112711571180 979105410781139 906101210061073 819934908975 与安慰剂相比p 0 001 与沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p 0 001 Calverleyetal NEJM2007 FEV1改善率频数分布图 Group3 5 FEV1changeratio 10 稳定期重度COPD治疗后的变化 男性 72岁反复咳嗽 咳痰30多年 劳力性气促8年治疗前步行100m 生活可以自理治疗前 后FEV1 0 78L 0 77L COPD治疗的目标与评价 临床指标 症状 运动耐受能力 生活质量 短时 轻微 急性发作 病死率等 长期规范治疗 生理学指标 FEV1 改善轻微肺容量变化 功能残气量和动态过度充气 改变比FEV1更明显 与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关呼吸动力学变化 呼吸肌肉力量 呼吸中枢驱动新的评价指标 HRCT 炎症介质谱等 死亡率 生活质量 气道炎症 肺功能加快下降 反复急性加重 COPD急性加重与疾病进展 WedzkhaJA etal Lancet2007 370 786 796 23 COPD管理目标 实现当前最佳控制和减少未来风险 COPD的治疗目标 最佳COPD控制 停止吸烟 获得 当前最佳控制 预测因子 未来疾病风险 减少 通过以下因素评估 通过以下因素评估 症状 急性加重 健康状态丧失 急性加重药物治疗 肺功能 结构丧失 死亡率 未来共病情况 达到 降低 预测 肺功能 结构 共病 每日活动 健康状态 缓解药物的使用 PresentedfromERS2009 三 支气管舒张剂的选择 短效 2短效抗胆碱能药物 异丙托品 长效抗胆碱能药物 噻托溴胺 长效 2甲基黄嘌呤 茶碱 新的长效支气管舒张剂 Indacaterol 每天1次用药 联合用药 Indacaterolprovides24 hourbronchodilationinCOPD aplacebo controlledblindedcomparisonwithtiotropium ClausVogelmeier RespiratoryResearch2010 11 135 新的长效 2激动剂 茚达特罗 Indacaterol 是作用维持24小时 每天使用1此的长效 2激动剂 其支气管舒张作用大于福莫特罗和沙米特罗 与噻托溴铵相似 A级 茚达特罗可以显著改善气促 健康状况和急性发作 B级 其安全性与安慰剂相似 除了部分病人吸入药物时咳嗽 24 vs7 KornmannO DahlR CentanniS etal EurRespirJ2011 37 273 9 DahlR ChungKF BuhlR etal Thorax2010 65 473 9 BuhlR DunnLJ DisdierC etal EurRespirJ2011 38 797 803 ChapmanKR RennardSI DograA etal Chest2011 140 68 75 T T T T T T 长效支气管舒张剂联合应用对FEV1的作用 VanNoordJA etal EurRespirJ 2005 26 214 222 1 1 P 0 03vsformoterol P 0 02vstiotropium P 0 02vsformoterol P 0 0001vseachagent N 71 四 支气管舒张剂与联合治疗的比较 INSPIRE的研究中 ICS LABA联合治疗与塞托溴胺比较 急性发作率无差异 联合治疗组完成研究全程的病例数更多 WedzichaJA etal AJRCCM2008 177 19 26 29 INSPIRE研究 与噻托溴铵相比 LABA ICS联合治疗显著降低死亡风险 WedzichaJA etal AJRCCM2008 177 19 26 治疗时间 周 死亡风险下降52 在治疗结束后2周 7名患者被排除出分析 3名为SFC组 4名为TIO组 8 HR0 48 95 CI0 27 0 85 P 0 012 五 COPD抗炎治疗的探索 单纯吸入激素 不再推荐 支气管舒张剂 不具有明显的抗炎作用 支气管舒张剂 吸入激素发展新的抗炎药物 磷酸二酯酶抑制剂 炎症介质的拮抗剂等 FP 安慰剂 舒利迭 FPP 0 04 舒利迭 安慰剂P 0 03 FP 丙酸氟替卡松 44 67 90 0 1 6 治疗差异 95 CI 治疗差异 95 CI FP 安慰剂 40302010 0 10 20 30 40 50 60 70 29 36 57 8 0 9 31 68 61 1 2 3 巨噬细胞 2 32 32 5 27 8 与FP相比 舒利迭 显著减少支气管粘膜活检标本的炎症细胞 ICS LABA联合治疗抗炎作用优于单用ICS BourbeauJ etal Throax2007 62 938 943 CD8 T淋巴细胞 舒利迭 FPP 0 01 舒利迭 安慰剂P 0 001 53 4 96 9 98 05 143 1 53 0 200 20 40 60 80 100 120 140 160 不同的PDE4的剂量 效应曲线的差别 PDE4PLAYSANIMPORTANTROLEININFLAMMATION THEPDE4ENZYMEISEXPRESSEDINKEYINFLAMMATORYCELLSINVOLVEDINCOPD LEUKOCYTEPDEISOFORM STRUCTURALCELLSPDEISOFORM Mastcells4 7 Eosinophils4 7 Neutrophils4 7 Monocytes1 3 4 7 Macrophages1 3 4 5 7 T cells CD4 andCD8 3 4 7 Airwaysmoothmuscle1 2 3 4 5 7 Epithelialcells1 2 3 4 5 7 8 Endothelialcells2 3 4 5 Sensorynerve1 3 4 Cholinergicnerves1 3 4 Adaptedfrom GiembyczMA MonaldiArchChestDis2002 57 48 64 RECORD ROFLUMILASTIMPROVEDLUNGFUNCTIONINPATIENTSWITHMODERATETOSEVERECOPD RabeKF BatemanED O DonnellD etal Lancet2005 366 563 571 RabeKF BatemanED O DonnellD etal Lancet2005 366 563 571 RECORD ROFLUMILASTREDUCEDEXACERBATIONSINPATIENTSWITHMODERATETOSEVERECOPD 六 多种联合治疗有额外的益处吗 250例有急性加重史的COPD患者停用原来治疗的药物 替换为噻托溴铵随机加用 安慰剂沙米特罗沙米特罗 氟替卡松 Aaronetal AnnIntMed 2007 146 545 Optimal研究的实验设计 OptimalStudy 急性加重频率 Tio SFC Tio Salmeterol Tio Placebo p 0 1 Aaronetal AnnIntMed 2007 146 545 ChangeinFEV1 ml 4 36 20 52 Time weeks 0 180 120 90 60 30 0 150 OptimalStudy 肺功能 FEV1 Aaronetal AnnIntMed 2007 146 545 0 2 4 6 10 8 4 36 20 52 ChangeinSGRQTotalscore Time weeks Tiotropium Placebo Aaronetal AnnIntMed 2007 146 545 0 Tiotropium Salmeterol OptimalStudy 健康状况 七 早期干预 69 47 EUROSCOP UPLIFTstageII 49 47 ISOLDE II III 59 55 UPLIFTIII UPLIFTIV 38 23 StageI StageIIorII III StageIV StageIII FEV1 ml yr 下降 60ml yr 50ml yr 40ml yr 20ml yr BRONCUS 75 GSII TORCH II 35 III IV 65 LHSII 越是 轻度 COPD FEV1下降越快 Exacerbationsperyear 2 1 0 mMRC0 1CAT 10 GOLD4 mMRC 2CAT 10 GOLD3 GOLD2 GOLD1 SAMAprnorSABAprn LABAorLAMA ICS LABAorLAMA GlobalStrategyforDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD稳定期COPD 推荐首选的药物治疗 A B D C ICS LABAand orLAMA 2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 包括ICS的联合治疗是否适合与中度COPD TORCH研究的亚组分析 受试者百分比 过去1年中已报道的急性加重的次数 40 患者在研究前1年并无急性加重 0 10 20 30 50 60 严重 50 30 50 非常严重 30 受试者百分比 FEV1预计值 中度 30 的中度COPD患者 40 Calverleyetal AJRCCM2008 178 332 338 即使对既往无急性加重史的COPD患者 舒利迭 也能预防急性加重 JenkinsCR CalverleyP AndersonJ etal ERS2007 对FEV1 50 的COPD患者及早使用舒利迭 能延缓疾病进展 TORCHdata presentedfromAPSR2008 对FEV1 50 的COPD患者及早使用舒利迭 能降低所有原因死亡率 患者数535562 TORCHdata presentedfromAPSR2008 八 急性加重的异质性与个体化治疗 COPD急性加重的诱因和机制 WedzichaJA Lancet2007 370 786 796AntonioAnzueto ProcAmThoracSoc2007 4 554 564 COPD气道炎症越严重 病理生理改变越明显 导致症状加重 使患者寻求医疗帮助 通常被诊断为急性加重 全身性炎症 支气管狭窄 水肿 痰液 呼气性气流受限 心血管疾病 动态性肺过度充气 病毒 x x 慢性炎症基础上发生的急性炎症加重 COPD急性加重机制 AECOPD的诱发因素是什么 呼吸系统感染 细菌 病毒 偶有真菌 气道痉挛 空气污染 气候改变等导致 药物治疗的中断排痰障碍其它 不适当吸氧 镇静剂或利尿药 呼吸肌疲劳等病合类似AECOPD的表现 并心功能不全 气胸 胸腔积液 返流误吸 Anthonisen分型 标准 1 气促加重2 咳嗽痰量增加3 脓性痰 7 标本的百分比 100 25 50 75 N 121 痰标本数 PMN 25 GramStain CulturePositive 10cfu mL 脓性 n 87 粘液性 n 34 StockleyRA etal Chest 2000 117 1638 1645 Permissionrequested AECOPD的临床特征 脓性痰 细菌感染相关的AECOPD伴有炎症的增加 脓性痰与粘液痰的比较 AdaptedfromGompertzS etal EurRespirJ 2001 17 1112 1119 AECOPD时CRP的增高 脓性痰与粘液痰的比较 P 0 05versusexacerbation P 0 005versusexacerbation P 0 001versusexacerbationwithmucoidsputum 0 80 40 20 粘液痰 60 脓性痰 CRPmg L 1 第一天 就诊 第56天 临床稳定状态 ReproducedwiththepermissionofEuropeanRespiratorySocietyJournalsLimited Changesinbronchialinflammationduringacuteexacerbationsofchronicbronchitis GompertzS etal EurRespirJ 2001 17 1112 1119 AECOPD病原体的复杂性 病毒流感病毒1 2副流感病毒1 3呼吸道合胞病毒 RSV 1 2人类偏肺病毒1小核糖核酸病毒1 3冠状病毒3 细菌常见的1流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎球菌金黄色葡萄球菌重症急性加重时常见的1铜绿假单胞菌G 杆菌非典型病原体3肺炎衣原体肺炎支原体军团菌 1 SykesA etal ProcAmThoracSoc 2007 4 642 646 3 MartinezFJ ProcAmThoracSoc 2007 4 647 658 2 RohdeG etal Thorax 2003 58 37 42 AECOPD分离到的常见细菌与气流受限的关系 P 0 016fordifferencesindistributions Percent 47 27 23 23 33 13 30 40 63 0 10 20 30 40 50 60 70 StageI StageII StageIII SpneumoniaeandGrampositivecocci Hinfluenzae Mcatarrhalis Enterobacteriaceae Pseudomonasspp EllerJ etal Chest 1998 113 1542 1548 Permissionrequested PCR检测病毒的研究结果 NR notreported AdaptedfromRamaswamyM etal COPD 2009 Feb 64 75 多次分离到RSV与FEV1下降加快相关 AnnualDeclineinFEV1 mL year P 0 01versuslowerRSV AdaptedfromWilkinsonTM etal AmJRespirCritCareMed 2006 173 871 876 急性加重的恢复 病毒与非病毒感染比较 Non ViralExacerbationViralExacerbation 80 0 0 100 40 20 10 20 30 40 DaysfromOnsetofExacerbation 50 60 ExacerbationsRecovered 60 P 0 006forviralversusnon viralinfections ReprintedwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety Copyright AmericanThoracicSociety SeemungalT etal 2001 Respiratoryviruses symptoms andinflammatorymarkersinacuteexacerbationsandstablechronicobstructivepulmonarydisease AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 164 1618 1623 OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety DianeGern Publisher 病毒与细菌的复合感染增加对肺功能和症状严重程度的影响 PPM potentiallypathogenicmicroorganisms P 0 05versuscoldandbacterialpathogen P 0 05versuscorrespondinglylabeledcategories NoPPM NoCold PPMAlone ColdAlone Cold BacterialPathogen 0 1 2 3 4 5 ExacerbationSymptomsCount NoPPM NoCold PPMAlone ColdAlone Cold BacterialPathogen SeverityofFallinFEV1 ofBaseline ReproducedwithpermissionofChest from EffectofinteractionsbetweenlowerairwaybacterialandrhinoviralinfectioninexacerbationsofCOPD WilkinsonTM etal Vol129 Copyright 2006 permissionconveyedthroughCopyrightClearanceCenter Inc AECOPD与血浆炎症标志物的增加 ReprintedwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety Copyright AmericanThoracicSociety HurstJR etal 2006 AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 174 867 874 OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety DianeGern Publisher AECOPD时肺部炎症与肺功能下降有关 ChangesinSputumNeutrophilsatExacerbation 106 g N 64r 0 325P 0 001 PercentDecreaseFEV1atExacerbation 100 75 50 25 0 5 0 5 10 15 20 25 30 35 PapiA etal 2006 InfectionsandAirwayInflammationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseSevereExacerbations AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine Vol173 1114 1121 OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety AmericanThoracicSociety ChristinaShepherd ManagingEditor 12 18 08 AECOPD时气道中性粒细胞增加 P 0 01versusstabledisease 300 0 MedianNeutrophils mm2 250 200 100 150 50 Thisstudyshowsthatthenumbersofneutrophilswassignificantlyincreasedduringexacerbations P 0 01 AcuteExacerbation Neutrophil StableDisease Exacerbations AdaptedfromSaettaM etal AmJRespirCritCareMed 1994 150 1646 1652 不同的诱发因素都伴有中性粒细胞的增加 P 0 001 E ExacerbationrequiringhospitalisationC Stableconvalescence ReprintedwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety Copyright AmericanThoracicSociety PapiA etal 2006 Infectionsandairwayinflammationinchronicobstructivepulmonarydiseasesevereexacerbations AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine 173 1114 1121 OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety DianeGern Publisher 一项对AECOPD患者气道的活检研究显示 气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增高 研究显示COPD患者急性加重期气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增加 是COPD稳定期嗜酸性粒细胞的30倍 SaettaM etal AJRCCM 1994 150 1646 1652 AECOPD时支气管嗜酸细胞增加 0 100 50 EG 2 positiveCellsinBronchialBiopsies cells mm2 SubjectswithbronchitisandnearlynormalFEV1duringexacerbationshad onaverage 30 foldmoreeosinophilsintheirbronchialbiopsiesthandidthoseexaminedunderbaselineconditions P 0 001 AcuteExacerbation Neutrophil StableDisease Exacerbations P 0 001versusstabledisease 200 150 EG 2 positive positiveforbindingofmonoclonalantibodydirectedagainsteosinophilcationicprotein AdaptedfromSaettaM etal AmJRespirCritCareMed 1994 150 1646 1652 一项对COPD患者痰炎症细胞的分析显示 不稳定性COPD患者 急性加重期痰中嗜酸性粒细胞的绝对值和相对值 均明显增加 与稳定期相比P 0 05 FujimotoK etal EurRespirJ2005 25 640 646 一项对AECOPD患者痰检研究显示 痰嗜酸性粒细胞显著增高 稳定期 急性加重 稳定期 急性加重 嗜酸性粒细胞 105cell g 1 相对嗜酸性粒细胞 在研究观察的2 3年期间发生急性加重的COPD患者 嗜酸性粒细胞占痰有核细胞总数百分比 全身皮质激素在AECOPD中的作用 循证医学A级依据 改善症状 改善肺功能 减少失败率 缩短住院时间 疗效不如哮喘急性发作是否全部患者能够获益吗 老年人 免疫功能低下者 激素不良反应增加 血糖 继发感染等 问题 雾化吸入皮质激素在多大程度上可以替代口服 静脉激素 替代 减量 序贯 雾化吸入糖皮质激素有效治疗COPD急性加重 EurRespirJ2007 29 660 667 一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机 对照研究 比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效 与支气管扩张剂组相比P 0 004 九 共患病的处理 COPD伴发病 comorbidities GOLD2011的主要更新之一 新添章节 新指南重点关注 心血管 骨骼肌功能异常 骨质疏松 焦虑与抑郁 肺癌 感染 代谢综合征与糖尿病全身表现 Systemicmanifestation 体重下降 营养不良 骨骼肌功能异常等传统的并发症 complications 自发性气胸 肺动脉高压与慢性肺心病 慢性呼吸衰竭 肺栓塞 COPD是一种可预防和治疗的常见疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 急性加重和伴发病影响患者整体疾病的严重程度 GOLD2011 GOLD2011中COPD定义 首次在COPD定义中提及伴发病 COPD的实际死亡原因 由临床终点委员会判定的死亡总体原因 WiseetalPATS2006 5年死亡率 该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究 ARIC 和心血管健康研究 CHS 中基线时年龄 45岁的20 296例个体的分析 肺功能损害及伴发病与COPD患者死亡风险密切相关 EurRespirJ 2008Oct 32 4 962 9 无伴发病1项伴发病2项伴发病3项伴发病 伴发病 糖尿病 心血管疾病 高血压GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球策略 限制性通气功能障碍 正常 危险比 气流受限不是气促的唯一因素 ExtentofbreathlessnessandairflowlimitationaresignificantlyrelatedThereisconsiderableoverlapbetweenGOLDstageandextentofbreathlessness ECLIPSEBaselinedata Totalpopulation GOLDstage Rho 0 36 p 0 001 AgustiAetal RespRes2010 COPD伴发病和全身表现的机制 肺癌 外周肺炎症 缺血性心脏病 心力衰竭 骨质疏松 糖尿病代谢综合征 正色素性贫血 抑郁 全身炎症IL 6 IL 1 TNF 骨骼肌萎缩恶液质 急性时相蛋白 C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D 溢出 BarnesPJetal EurRespirJ 2009 33 1165 1185 骨骼肌萎缩恶液质 急性时相蛋白 C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D 全身炎症IL 6 IL 1 TNF 缺血性心脏病 心力衰竭 抑郁 骨质疏松 糖尿病代谢综合征 正色素性贫血 IL 6 白介素6IL 1 白介素1 TNF 肿瘤抑制因子 共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响 共同的易感基因 COPD伴发病处理 总体原则 伴发病存在严重影响COPD疾病进展 需要积极治疗各种伴发病均应按照各自常规指南进行治疗 目前无依据表明合并COPD时需要改变各种伴发病的治疗方案 GOLD2011 COPD合并缺血性心脏病 IHD 处理原则 COPD患者中IHD发病率增加 但容易被忽略 诊断不足一 COPD患者合并IHD治疗 应该按照IHD指南进行治疗 应用 阻断剂 如果有 1阻断剂应用指征 推荐使用选择性 1阻断剂治疗 其有益的一面高于治疗带来的潜在风险 即使重症COPD患者也如此 二 IHD患者的COPD治疗 按COPD常规治疗进行在合并存在不稳定心绞痛时 应该避免使用高剂量的 2激动剂 注意个体化的问题 GOLD2011 合并心力衰竭 HF 的处理原则 常见 30 稳定期的COPD患者合并一定程度的HF 与AECOPD鉴别 大约30 的HF患者临床上合并COPD 住院需求增加 HF COPD和哮喘是呼吸困难的常见原因 尤其是老年人 一 COPD患者合并HF治疗 HF应该按照常规HF的指南进行治疗 临床上常因为COPD使HF不能获得充分治疗 选择性 1阻断剂 改善HF的生存率 而且安全 比索洛尔 bisoprolol 治疗COPD患者合并HF时 FEV1有一定程度的降低 但未出现症状和生命质量的恶化 临床获益明显高于潜在风险 二 HF患者的COPD治疗 COPD应该按常规进行治疗重症HF患者吸入 2激动剂治疗需要密切观察随诊 有个别研究报道HF患者吸入 2激动剂治疗增加了死亡和住院的风险 GOLD2011 合并高血压 HBP 的处理原则 高血压是COPD最为常见的伴发病 对疾病预后有影响 一 COPD患者合并高血压的治疗 高血压应该按照高血压指南进行常规治疗有指征应用时 应该选择选择性 1阻断剂 二 高血压患者的COPD治疗 COPD应该按常规进行治疗 GOLD2011 十 康复治疗 COPD中膈肌无力和疲劳的因素 初长和形状的改变肌肉萎缩能量供应不足负荷增加能量和体液因素神经反射与行为调节其他 GOLD2013明确提出 所有患者都能够从康复治疗中获益 COPD呼吸康复治疗 ACCP AACVPRCHEST 2007 131 4S 42S 对有症状 日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案 提高运动耐力 改善健康相关生活质量减轻呼吸困难症状增加患者参与社会活动的能力 定义 目的 患者评估健康教育运动训练 呼吸训练 下肢和上肢运动训练 营养支持社会心理支持 内容 康复训练与药物 噻托溴铵 对运动耐量的影响 Casaburietal Chest2005 127 809 17 康复的作用 踏车康复锻炼后运动耐力改善的生理学机制 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所陈瑞 陈荣昌等 目前工作单位 中山大学第二附属医院 结果 运动耐力的变化 最大运动耐受量 瓦 实验组61 00 9 5771 60 7 84对照组61 33 8 0865 00 11 36p 0 01恒定功率运动耐受时间 分钟 实验组7 00 3 4018 10 6 54对照组9 40 3 369 60 2 19p 0 001 运动过程中的吸气流量储备和肺容