骨折概论5-6

第五节 骨折的愈合过程,1、血肿机化期： （需要23周） 凝血因子 毛细血管 骨折端血肿 凝血块 肉芽组织 纤维结缔组织 （纤维骨痂） 炎性细胞 成纤维细胞,图（1）,2、原始骨痂期：骨内外膜肥厚、增生成骨细胞、成软骨细胞增生 成骨细胞活跃 生成骨组织 膜内化骨（靠近内、外骨膜处）纤维结缔组织 原始骨痂 软骨内化骨（骨折端中心部位） 成软骨细胞活跃 生成软骨组织 钙化,（48周）,图（1）,图（2）,3、骨痂改造期 破骨细胞、成骨细胞活跃，骨小梁重新排列 骨小梁数量增加、牢度增强 骨痂进一步改造原始骨痂 骨性愈合 完全恢复正常 Wolff定律： “任何加到骨组织的外力之量和方向的改变，会 引起骨形态和结构的改变”,（812周） （儿童2年，成人24年）,图（3）,二 、骨折的愈合标准1、临床愈合标准：（1）局部无压痛、无纵向叩击痛。（2）局部无异常活动。（3）片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。（4）功能测定：上肢平举kg达分钟，下肢徒步行走分钟，不少于30步。,（）连续观察周局部不变形，以观察的第一天作为临床愈合时间。2、骨性愈合标准：（1）具备临床愈合标准的条件。（2）片显示有骨小梁通过骨折线。,第六节 影响骨折愈合的因素,一、全身因素1、年令（1）儿童：骨折愈合快，塑形能力强。（2）青壮年：骨折容易愈合。（3）老年人：骨折愈合较慢。2、体质（1）身体健壮：骨折愈合快。（2）体弱多病：骨折愈合缓慢，甚至不愈合（如营养不良、糖尿病、钙代谢障碍、恶性肿瘤等）。,二、局部因素1、损伤程度（1）组织损伤严重，断端形成较大血肿。（2）开放性骨折，有大块骨缺损。（3）骨膜破损，剥离过多。2、局部血供情况（1）血供丰富：骨折愈合快 。 （2）血供不良：愈合慢、不愈合或缺血坏死（腕舟状骨、月骨、股骨头、距骨等）。,3、断端接触情况（1）接触面大而紧密：愈合快而坚固。（2）接触面少而疏松：愈合慢，强度弱。（3）断端无接触、分离大：不能愈合。4、感染影响5、治疗因素 （1）手法粗暴，牵引过度。（2）不合理的固定与活动。（3）手术中骨膜损伤过大。,附：有关骨折愈合的一些研究,一、氧张力与成骨的关系 Krompecher(1967)认为：氧张力对成骨过程有重要作用，在血供良好的环境下，局部氧张力高，组织内葡萄糖充分分解为二氧化碳和水，产生较多的能量提供骨折愈合，在缺氧情况下，葡萄糖只能通过酵解代谢，只产生少量能量，生成大量粘多糖物质。 有人用胚胎骨培养方法研究，发现在氧张力高的条件下，软骨样组织很快形成骨组织，而低氧张力时，形成纤维组织和软骨。证明氧对成骨的重要性。,二、压电效应对骨折愈合的影响 50年代，日本学者保田发现：骨胳受压区域出现负电，受拉区域则产生正电，负电区成骨细胞增生、活跃，正电区破骨细胞活跃。 由此促使人们从两方面进行研究：一种是给骨折端加压；另一种是给骨折端加电。 60年代，有人用10微安的直流电持续剌激实研家兔的尺骨骨折，负极置于骨折处，观察到骨折愈合加快。Brigton（1977）用直流电治疗57例骨折不愈合病人，结果愈合率达68.4。另有人改用脉冲电流治疗骨折，发现60赫兹的频率疗效最佳。,三、生物活性物质对成骨作用的研究成骨细胞大致有三个来源：（1）骨膜的生发层细胞（为主要来源）。（2）毛细血管内皮细胞。（3）其它组织细胞（成纤维母细胞、浆细胞等），上述细胞在未分化为成骨细胞以前，称为骨祖细胞。骨折后，成骨活动可分三个过程：（1）骨祖细胞向骨折处大量聚集。这是创伤剌激和炎性活动的一种反应。,（2）骨祖细胞受到剌激（通过调节和诱导被激活）转化为有活性的成骨细胞。（3）被激活的骨祖细胞只有在骨的传导物质（胶原纤维、羟基磷灰石）上，才能生成新的骨组织。 上述过程中，骨祖细胞被激活起着关键性作用。近十多年来发现一种被称为骨形态发生蛋白（BMP）具有这种作用，目前已应用于临床。80年代，谢旭民用金黄色葡萄球菌的提取液局部注射治疗骨折，取得成功。,四、中草药对骨折愈合的研究 中医治疗骨折，是分三期辩证论治的，用药多为复方，药物众多，成分复杂，给研究造成很大困难，目前的研究大多通过用药后观察实验动物的相关机能改变，来佐证药物的作用。中药对枸缘酸、钙代谢的影响 骨折早期的治疗原则是活血理气，理气药中含有大量的枸缘酸，上海学者通过动物实验观察到：用药组骨痂内的枸缘酸和钙的含量比对照组增加快，持续时间长。,骨折愈合过程中，软骨骨痂必须经过钙化才能形成骨性骨痂，枸缘酸是钙盐沉积过程中必需的物质，同时枸缘酸参与三羟酸循环，又能为骨折的愈合提供能量，从而促进骨折的愈合。中药对肾上腺皮质功能的影响 骨折早期，机体对创伤的应激反应，肾上腺皮质功能亢进，皮质激素分泌增加，使成纤维细胞生长受到抑制，影响骨折的的愈合。实验证明活血化瘀和补益肝肾的一些药物，可明显减轻肾上腺皮质功能的过度亢进，为骨折的修复创造有利条件。,中药对骨折后氮代谢的影响 实验动物骨折后均有不同程度的负氮平衡，这与创伤后大量蛋白质分解，以便为骨折修复提供所需能量有关。过量过久的负氮平衡是不利于骨折愈合的。 服用中药的实验动物体重减轻慢，升高早，说明能较好地控制过度的负氮平衡，为骨折修复提供足够的蛋白质，使骨折愈合加快。,结束,图（1）,骨折断端血肿（A）逐渐被吸收，纤维结缔组织（B）增生，形成纤维性连接。,A,B,（返回）,图（2）,骨痂形成：骨小梁（A）边沿为不规则形状的成骨细胞（