《儿科学》课件第9章第九节 腹泻病

腹泻病定义(Definition)大便形状改变大便次数比平时增多[概述Background]儿童是腹泻病主要累及人群，尤其是婴幼儿，为儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。腹泻病是一组多病原、多因素引起的疾病

（一）小儿的消化系统发育不成熟（二）机体防御功能较差（三）人工喂养[易感因素Predisposingfactors

]（一）感染性因素

1．病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见

2．细菌：

3．寄生虫：溶组织阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。

4．真菌：常见的是白色念珠菌[病因Etiologicalfactors

]（二）非感染因素

1．食饵性腹泻(DietaryDiarrhea)2．症状性腹泻(Symptomaticdiarrhea)3．过敏性腹泻(Allergicdiarrhea)

原发性继发性

4．其它：如乳糖不耐受(lactoseintolerance)

原发性、继发性天气因素

[病因Etiologicalfactors

]一．侵袭性肠炎InvasiveDiarrhea

（渗出性腹泻）

[发病机理Pathogenesis]侵袭性细菌充血、水肿、炎性细胞浸润、炎性渗出溃疡、出血侵入肠粘膜固有层肠道(主要在结肠/直肠)

腹泻口、胃痢疾杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌属、侵袭性大肠杆菌、耶尔森氏菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌；侵袭性细菌充血、水肿、炎性细胞浸润、炎性渗出溃疡、出血侵入肠粘膜固有层肠道(主要在结肠/直肠)

腹泻口、胃[发病机理Pathogenesis]一．侵袭性肠炎InvasiveDiarrhea

（渗出性腹泻）

二．肠毒素性肠炎EnterotoxigenicDiarrhea

（分泌性腹泻SecretoryDiarrhea

）

繁殖肠粘膜上皮细胞不耐热肠毒素耐热肠毒素(labiletoxin,LT)(stabiletoxin,LT)上皮细胞膜相应受体结合腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMPGTPcGMP

肠上皮细胞吸收Na＋、Cl－、水分泌Cl－肠液增多，超过结肠吸收能力腹泻粘附肠毒素产毒性大肠杆菌(ETEC)霍乱弧菌等产生肠道病理改变？轮状病毒小肠绒毛上皮细胞

复制上皮细胞空泡变性、坏死、脱落，绒毛肿胀、变短吸收面积↓水电解质吸收↓腹泻双糖酶活性↓肠腔渗透压↑双糖被肠道细菌分解为小分子有机酸三．病毒性肠炎ViralDiarrhea（渗透性腹泻OsmoticDiarrhea）

四．食饵性腹泻DietaryDiarrhea饮食不当食物未充分消化、吸收积滞在肠道上部，酸度下降肠道细菌上移、繁殖食物被发酵、腐败

短链有机物增多腐败性产物（乙酸、乳酸）（如胺类）肠腔渗透压升高水份进入肠腔肠蠕动加快腹泻

腹泻等胃肠道症状全身中毒症状水、电解质、酸碱平衡紊乱

脱水低钾血症低钙血症、低镁血症代谢性酸中毒

[临床表现Manifestations]

一、脱水(Dehydration)

定义：指体液总量（尤其细胞外液量）的减少原因：丢失过多（频繁呕吐、腹泻丢失大量液体）摄入不足小儿不同程度脱水的判断要点

轻度中度重度体液丢失占体重的比例(%)<55~10>10失水量(ml/kg)5050~100100~120精神状况稍差萎靡或烦躁嗜睡、昏睡或昏迷眼眶、前囟凹陷不明显凹陷深凹眼泪有减少无口唇粘膜稍干干燥极干皮肤弹性好差极差尿量稍减少明显减少无休克无无有(一)脱水程度的判断（二）脱水性质的判断：指体液渗透压的改变

低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水水/钠丢失比例钠>水钠=水钠<水血浆渗透压mOsm/L<280280~300>300血钠浓度(mmol/L)<130130~150>150病理生理细胞外脱水细胞外液向细胞内转运细胞内液无明显变化细胞内脱水细胞内液向细胞外转运临床特点易发生休克一般的脱水表现高热、烦渴、皮肤粘膜干燥、烦躁、肌张力增高甚至惊厥、昏迷病因慢性腹泻营养不良伴腹泻急性吐泻部分病毒性肠炎患儿中暑二.低钾血症Kaliopenia

血清钾低于3.5mmol/L（一）原因

1.消化道失钾过多

2.钾摄入量不足

3.钾由细胞外转运到细胞内（二）临床表现

1.神经肌肉兴奋性降低神经兴奋性降低：精神萎靡、嗜睡骨骼肌肌肉兴奋性降低：四肢软弱无力、腱反射减弱或消失，甚至瘫痪胃肠道平滑肌兴奋性降低：麻痹性肠梗阻

2.心血管系统：心率紊乱、心音低钝、心电图异常三.低钙血症Hypocalcemia

低镁血症Hypomagnesemia

（一）原因：丢失过多

（尤其是佝偻病或营养不良的病儿伴腹泻、慢性腹泻病儿容易发生）（二）诊断标准：血钙<1.9mmol/L

血镁<0.65mmol/L

（三）临床表现：神经肌肉兴奋性增高

（表现为烦躁、肌肉震颤，甚至发生手足搐搦、惊厥等）四.代谢性酸中毒MetabolicAcidosis（一）原因1.腹泻使大量碱性液体丢失碱丢失↑2.热卡摄入不足，体内脂肪氧化，酮体生成增加3.血容量不足，组织缺血、缺氧，无氧代谢增加，乳酸堆积4.血容量不足，肾脏血流量减少，尿量减少，使酸性代谢产物潴留H+排除↓

（二）临床表现

轻者表现为呼吸稍快；重者表现为呼吸深长、口唇樱红、呼出的气体有酮味、心率增快；严重酸中毒(PH<7.2)时，心率减慢、血压下降、心力衰竭，有生命危险。

小婴儿表现不典型，仅表现为精神萎靡！！！H+产生↑一．病程分类

1．急性腹泻：腹泻病程＜2周

2．迁延性腹泻：腹泻病程2周~2月

3．慢性腹泻：腹泻病程＞2月

[临床分型]二.病情分类（根据胃肠道症状、脱水程度、中毒症状）

（一）轻型腹泻：胃肠道症状轻、无中毒症状、无脱水（二）中型腹泻：胃肠道症状较重、轻度中毒症状、轻-中度脱水（三）重型腹泻：胃肠道症状重、中毒症状重、明显脱水及电解质紊乱三．病因分类

腹泻病感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎细菌性肠炎真菌性肠炎其他：阿米巴痢疾食饵性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其它

小儿常见类型肠炎临床特点历史病原体：轮状病毒rotavirus(RV)为RNA病毒，属于呼肠病毒科

RV按内衣壳VP6的特异性抗原分A-G七个血清群

A、B、C群与人类疾病有关。A群感染婴幼儿,B群感染成人,C群引起散发病例。世界范围流行感染的主要是A群。流行病学：传染源：病人、隐性感染及带病毒者传播途径：粪口传播，呼吸道传播易感人群：6个月~2岁＞4岁少见流行季节：秋冬季（10月~次年的2月）轮状病毒性肠炎Rotaviralenteritis临床表现：

潜伏期：1~3天起病方式：急，多以发热开始，部分伴呼吸道炎主要表现：呕吐与腹泻。呕吐发生在疾病初期的1~2天。腹泻频繁，为水样便、蛋花汤样便、或米泔样大便，每次量多，可有少许粘液，但无脓血。伴随表现：脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，脱水性质多为等渗性脱水，少数高渗性脱水。肠外表现：心肌炎、脑炎、肺炎、肝功能损伤等为自限性疾病，病程为3~8天实验室检查：大便常规：无WBC或少量WBC大便轮状病毒抗原检测：简单、快速，特异性和敏感性高电镜检查大便中轮状病毒颗粒

一.明确是否为腹泻病二.区分感染性与非感染性腹泻三.明确病因（一）感染性腹泻

1.水样泻、大便镜检无WBC或少，则可能病原为：病毒/肠毒素性肠炎

2.脓血便、大便镜检大量WBC，则可能为侵袭性细菌性肠炎，病原有：

痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌等。

3.长期应用抗生素、或者有营养不良、免疫功能低下等，出现腹泻：

中毒症状重、大便为海水样、有大量脓细胞，可能为金黄色葡萄球菌肠炎

中毒症状重、稀水便、有肠管状伪膜，可能为难辨梭状芽孢杆菌所致伪膜性肠炎

大便为豆腐渣样，伴其他部位白色念珠菌感染，可能为白色念珠菌肠炎[诊断Diagnosis]（二）非感染性腹泻

1.食饵性腹泻

（1）喂养不当史（2）轻型腹泻（3）消化不良大便（4）大便常规（-）

2.症状性腹泻（1）有原发病基础（2）轻型腹泻（3）大便常规（-）（4）随原发病好转

3.过敏性腹泻四.有无水、电解质紊乱及代谢性酸中毒治疗原则:

继续饮食，预防脱水，治疗脱水，合理用药，预防并发症

一.继续饮食

二.预防和治疗脱水

见液体疗法三.合理用药[治疗Treatment]（一）抗生素的选用

原则：1.细菌性肠炎，宜选用有效抗菌素

2.抗生素诱发的肠炎：停用原使用的抗生素，针对病原重新选用有效抗生素

3.病毒性肠炎不用抗生素（二）锌剂（三）微生态疗法（四）肠粘膜保护剂[腹泻病液体疗法]

）

一.口服补液(OralRehydrationTherapy)：机理ORS成分

低渗口服补液盐(g/L)NaCl2.6KCl1.5枸橼酸钠2.9葡萄糖13.5张力1/2张

（二）适应征

（三）补液量

（四）注意事项轻度脱水中度脱水50-80ml/kg80-100ml/kg8~12h8~12h1.预防脱水

2.轻度~中度脱水二.静脉补液

适应症：1.中度以上的脱水

2.呕吐频繁者常用的液体成分

溶液种类葡萄糖(g/L)电解质浓度(mmol/L)Na+K+Cl-HCO3电解质渗透压液体张力mOsm/L血浆50142510324300等张0.9%NaCl

154

154

308等张10%(5%)GS100(50)

——5%GNS50154

154

308等张5%NaHCO3

595

59511903.5张1.4%NaHCO3

167

167334等张常用的不同张力的液体的配制

溶液种类NS5%(10%)GS1.4%NaHCO3

电解质渗透压液体张力mOsm/L2:1等张含钠液2

1316等张3:2:12311581/2张4:3:24322102/3张1:212

1001/3张1:414

601/5张

溶液的张力：是指溶液中等张含钠液所占的比例（一）静脉补液的步骤

定量、定性、定速

1.第一天的补液(累积损失量、继续损失量、生理需要量)(1)累积损失量的补充

累积损失量的计算液体性质

速度：原则是先快后慢累积损失量应在前8~12h内补入轻度脱水中度脱水重度脱水50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg脱水性质补液的张力液体的种类等渗性脱水1/23:2:1低渗性脱水2/34:3:2高渗性脱水1/3~1/5？2:1~4:1？（2）继续损失量的补充量：原则是量出为入(一般按照每天丢失10~40ml/kg)

性质：1/3~2/3张速度：在补充完累积损失量后的12~16小时均匀滴入（3）生理需要量的补充量：60~80ml/kg

性质：1/3~1/5张