诊断学头颈部检查

尽力尽智 至善至美 头颈部检查 教学目的 1、掌握头颈部检查的正确方法，重要体征及其临床意义。 2、熟悉头颈部检查的一般顺序，基本方法，各项检查内容的正常状态。 3、了解头颈部检查的常用概念和注意事项。 第一节 头部 头发和头皮 头发（ hair） 颜色 曲直 疏密度 脱发 头皮 颜色、头皮屑、头癣、疖痈、外伤、血肿、瘢痕 年龄、种族遗传 疾病 放化疗 视 诊 头 颅 视诊： 注意大小、形状、有无运动异常和小儿的前囱情况。 触诊： 外形、有无压痛和异常隆起。 头围测量 新生儿 34cm； 出生后前半年增加 8cm； 后半年增加 3cm； 第二年增加 2cm； 第三四年内约增加 1.5cm； 4 10岁共增加约 1.5cm； 18岁以后可达 53cm或以上。 发育阶段头围变化 矢状缝和其它颅缝在生后 6个月内骨化。骨化过早影响颅脑发育。 头颅的外形与前、后囱门闭合早晚有关。前囱门应在出生后 11.5岁闭合，闭合过早见于头小畸形；闭合过晚见于佝偻病、呆小病、脑积水等；前囟门饱满见于颅内高压性疾病，如婴儿脑膜炎、脑炎；前囟门凹陷见于脱水、极度消瘦儿。 外观变化 常见畸形 小颅 (microcephalia) 颅囟及颅缝过早融合，头围小于正常平均值 2个标准差以上，脑的体积和重量都低于正常，常伴有智力发育障碍。 见于妊娠早期母亲接触各种有害因素所生的小儿，遗传性疾病，脑损伤及脑萎缩患者。 小颅 尖颅 (oxycephaly) 亦称塔颅 多因矢字缝和冠状缝过早闭合所致。特征为头顶部尖突高起，与颜面部比例失常。患者头顶尖，颅底低，眼眶浅，鼻尖发育落后。 见于先天性尖颅并指 (趾 )畸形。即 Apert综合症。 尖颅 尖颅 额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，颜面相对很小。由于颅内压增高，眼球受压突出常向下转，显露上部巩膜，形成双目下视，呈落日现象。 见于脑积水。 巨颅 (large skull) 巨颅 额、顶明显向外隆起，头颅平坦，顶面观头颅似方形。 见于佝偻病，先天性梅毒，先天性成骨不全，石骨症等。 方颅 (squared skull) 方颅 发生于中年人。以颅骨增大变形为特征。同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲。 见于变形性骨炎（ paget病）。 变形颅（ deforming skull） 头部运动异常 头部运动受限，见于颈椎疾病； 头部不随意地颤动，见于震颤麻痹(Parkinson病 )； 与颈动脉搏一致的点头运动，称 Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。 第二节 颜面及其器官 颜面 (face)为头部前面不被头发遮盖的部分，一般可概括为三个类型：即椭圆形、方形及三角形。 颜面部器官主要有眼、耳、鼻、口、腮腺等。 颜面及其器官 眼睛结构图 眼的外观 一、眼的检查 内容 - 包括四部分 外 眼 眼睑 泪器 结膜 眼球位置 眼压检查 眼前节 角膜 前房 虹膜 瞳孔 晶状体 内 眼 即眼球后部，包括玻璃体和眼底 视功能的检查 视力 视野 色觉 立体视 检眼镜 正常人眉毛的疏密不完全相同，一般内侧与中间部分比较浓密，外侧部分较稀疏。 如果外 1/3眉毛过于稀疏或脱落，见于粘液性水肿和垂体前叶功能减低症。特别稀疏或脱落应注意麻风病。小片眉毛脱落可见于梅毒。 眼 眉 眼 睑 睑内翻 上睑下垂 眼 睑 闭合障碍 眼睑水肿 眼 睑 常见的改变 还应注意眼睑有无包块、压痛、倒睫等 沙眼 MG、蛛血 甲亢、面 N麻痹 肾炎、肝病 睑内翻 由于瘢痕形成使睑缘向内翻转， 见于先天性睑内翻、重症沙眼等。 睑外翻 睑缘外翻离开眼球，睑结膜外露者。分为瘢痕性、老年性、痉挛性和麻痹性。 肺癌压迫颈交感神经 ， 患侧垂、小、陷、无汗。 Horner综合症 Horner综合症 患侧眼裂变小（睑板肌麻痹）； 患侧瞳孔缩小（瞳孔散大肌麻痹）； 患侧眼球轻度内陷（眼眶肌麻痹）； 患侧颜面无汗。 见于三级交感神经元受损： 一级：丘脑和脑干网状结构受损 二级： C8 、 T1脊髓侧索损害，如脊髓 空洞症 三级：颈上交感神经节损害 应用新斯的明药物前上睑明显下垂。用药后症状改善，据此可作出诊断。 肌源性上睑下垂 (重症肌无力 ) 眼睑闭合障碍 双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进症； 单侧闭合障碍见于面神经麻痹。 眼睑水肿 常见原因为肾炎、慢性肝病、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。 充血 颗粒 与滤泡 苍白 发黄 结膜 常见的改变 结膜炎、角膜炎 沙眼 贫血、休克 黄疸 败血症、心内膜炎 睑结膜 穹窿部结膜 球结膜 出血点 结 膜 检查者用食指和中指捏住被检查者的上眼睑中部的边缘，嘱其向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后食指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开。 上睑结膜检查 下睑结膜检查 结膜炎 沙眼 睑结膜苍白 结膜下出血 球结膜水肿 眼前节检查 瓷白色 在黄疸时，巩膜部最为明显 中年以后在内毗部可出现黄色斑块，为脂肪沉着所形成 表面有丰富的感觉神经末梢 检查时用斜照光更易观察其透明度 有无 云翳、白斑 、新生血管、色素沉着等 软化 、溃疡 角膜软化见于婴幼儿营养不良、维生素A缺乏等 老年环 角膜边缘及周围出现灰白色混浊环。是类脂质沉着的结果 K F 环 角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环 。是铜代谢障碍的结果 。见于肝豆状核变性 。 检查内容 巩 膜 角 膜 正常巩膜 黄疸 角膜边缘及周围出现灰白色混浊环。是类脂质沉着的结果 老年环 角膜边缘出现的黄色或棕褐色的色素环，是铜代谢障碍的结果 。见于肝豆状核变性 。 K F 环 是虹膜中央的小孔，正常直径为 2 5 mm 瞳孔的形状 瞳孔大小不等 集合反射 对光反射 检查内容 瞳孔括约肌 -由动眼神经的副交感神经纤维支配 瞳孔扩大肌 -是由交感神经支配 常提示有颅内病变 正常为圆形，双侧等大。 扩大 、缩小 直接对光反射 间接对光反射 由远而近，双眼内聚，瞳孔缩小 瞳 孔 瞳孔大小不等 (左眼 Horner征 ) 瞳孔缩小 瞳 孔 对光反射 ： 瞳孔的对光反射分为直接对光反射和间接对光反射两种。正常眼瞳孔的直接、间接对光反射都存在。 集合反射 ： 嘱病人注视 1m以外的目标（手指），然后将目标移近眼球（距眼球 5 10cm处为止），正常人可见瞳孔缩小、同时双侧眼球向内聚合，称为集合反射。动眼神经功能损害时集合反射消失。 对光反射检查法 眼 眼 球 眼球突出 单侧眼球突出：多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。 双侧眼球突出：见于甲状腺功能亢进，患者除突眼外还有以下眼征： Stellwag征 Grafe征 Joffroy征 Mobius征 甲亢眼征 瞬目减少 眼球下转时上睑不能相应下垂 集合运动减弱 上视时无额纹出现 Dalrymple征 正视前方时角膜上缘的上方露出长条巩膜 甲 亢 眼 征 Stellwag征 :瞬目减少 甲 亢 眼 征 Graefe征 :眼球下转时上睑不能相应下垂 甲 亢 眼 征 Mbius征表现为集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚。 甲 亢 眼 征 Joffroy征 :上视时无额纹出现 Dalrymple征：正视前方时角膜上缘的上方露出长条巩膜。 甲 亢 眼 征 Dalrymple征 甲 亢 眼 征 眼 眼 球 眼球下陷 双侧眼球下陷常见于脱水 单侧眼球下陷见于 Horner综合征 眼球压力 正常人的眼压为 1.3 2.99kPa。眼内容物有房水、 晶状体、玻璃体，对眼压影响最大的是房水。 指压法粗测眼内压， 眼内压减低（指压法张力减弱）：双眼球凹陷，见于眼球萎缩或脱水。 眼内压增高（指压法压力增强）：见于眼压增高性疾患，如青光眼。 眼球运动 : 实际上是检查 六条眼外肌 的运动功能 眼球运动受 动眼、滑车、外展 3 对脑神经支配，这些神经麻痹时就会出现眼球运动障碍（麻痹性斜视），并伴有复视 。 双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动，称为 眼球震颤 眼球运动 眼的视功能检查 视力 （ visual acuity） 视野 （ visual fields） 色觉 （ color sensation） 检查方法为：患者与检查者相对而坐，距离约 l m 中央视力 周边视力 远距离视力表 近距离视力表 色弱 色盲 视功能检查 色觉 (color sensation) 色盲表检查 色弱 (color weakness) 减弱 色盲 (color blindness) 丧失 先天性 伴性遗传 男女 红绿色盲 后天性 眼病（视网膜病变、视神经萎缩、球后视神经炎） 耳的结构图 耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳、内耳三个部分。 耳的检查内容 外耳 中耳 乳突 听力 耳 廓 外耳道 听力减退 耳道有耵聍或异物 听神经损害 局部或全身血管硬化 中耳炎 耳硬化 粗测有听力减退则应进行专科检查 红肿 . 结节 有无溢脓 . CSF 鼓膜是否穿孔 . 溢脓 乳突内腔与中耳相连 耳的检查内容 耳廓及耳周检查 正常标志 视诊 -大小，位置，对称 触诊 -耳廓，耳屏，耳后区 异常 -炎症，肿瘤，畸形 耳廓：痛性结节 痛风 红肿热痛 感染 牵拉痛 炎症 外耳道：黄色液体伴痒痛 外耳道炎 局部红肿伴耳廓牵拉痛 疖肿 脓液伴全身症状 急性中耳炎 血液或脑脊液流出 颅底骨折 外 耳 中耳：穿孔 溢脓伴恶臭 胆脂瘤 乳突：外耳道脓液，耳廓后方皮肤红 肿，乳 突压痛，瘘管 乳突炎 听力：减退 耳道耵聍或异物，听神 经损伤，中耳炎、血管硬化等。 外耳道检查 耳廓痛风结节 鼻腔、口腔、咽喉的正中矢状面 鼻的外形 鼻翼扇动 鼻中隔 鼻出血 鼻腔粘膜 鼻腔分泌物 鼻窦 上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦 * 脓性分泌物？ 炎症充血 、粘膜组织肥厚 多数稍有偏曲 明显的偏曲 -鼻中隔偏曲 吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩。 (哮喘 ) 酒渣鼻 蛙状鼻 鞍鼻 鼻的检查内容 黑热病、慢性肝病、日晒 黑褐色斑点或斑片 SLE 红色斑片向面颊部扩展 鼻骨骨折 外伤鼻出血 酒渣鼻 发红伴毛细血管扩张组织肥厚 鼻外形及皮肤颜色 慢性肝病 黑褐色斑点或斑片 SLE 红色斑片向面颊部扩展 蝶形红斑 发红伴毛细血管扩张组织肥厚 酒渣鼻 鼻骨破坏 鼻梁塌陷 鞍 鼻 肥大鼻息肉 蛙状鼻 鼻 鼻翼扇动 呼吸困难 鼻中隔 偏曲 压迫鼻甲 神经性头痛 、 出血 穿孔 哨音 ， 炎症 、 外伤 鼻衄 单侧 外伤 、 感染 、 血管损伤 、 鼻咽癌 、 鼻中隔偏曲 双侧 全身性出血性疾病 ， 流行性出血热 、 伤寒 、 血小板减少性紫癜 、 再障 、 白血病 、 血友病 、 高血压 、 肝脏疾病 、 VitC、 D缺乏 鼻 鼻腔粘膜 急性鼻炎：肿胀 、 充血 、 鼻塞 、 流涕 慢性鼻炎：组织膜肥厚 慢性萎缩性鼻炎：粘膜萎缩 、 分泌物减少 、 鼻 甲缩小 、 鼻腔宽大 、 嗅觉下降 鼻腔分泌物 卡他性：清稀 、 无色 （ “ 卡他 ” 是向下滴流的意思 ， 用来形容黏膜渗出液多 ） 化脓性：粘稠 、 黄绿 鼻 窦 鼻腔周围多个含气的骨质空腔。 鼻窦炎时 ,可出现鼻塞，流涕，头痛和鼻窦压痛。 上颌窦： 医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于两侧颧部，向后按压。 额窦： 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。 筛窦： 一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压。 蝶窦： 因解剖部位较深，不能进行体表检查 。 鼻 窦 额窦检查 筛窦检查 上颌窦检查 急性额窦炎疼痛的部位 各鼻旁窦炎的疼痛部位 口 口唇 口腔粘膜 牙齿 牙龈 舌 咽部及扁桃体 口唇 健康人口唇红润光泽。 口唇苍白见于虚脱、主动脉瓣关闭不全和贫血。 发绀表示缺氧。 脱水时可出现皲裂，甚至形成痂皮。 核黄素缺乏可引起口角糜烂。 口唇周围疱疹常见于急性传染病，特别是流行性脑脊髓膜炎、疟疾、感冒等。 口唇肥厚增大见于粘液性水肿以及肢端肥大症等。 唇裂（兔唇）为口唇先天性畸形。 口 唇 疱 疹 口腔粘膜 注意有无溃疡、出血、充血及黄染。 麻疹病人在出疹前 2 3天，颊部粘膜可出现小米粒大的白色丘疹，周围有红晕，称为麻疹粘膜斑（ Koplik斑）， 为麻疹的早期特征。 肾上腺皮质功能减退症（ Addison病），口腔粘膜及舌上可有色素沉着斑。 粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为粘膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹、某些药物中毒。 Koplik斑 如粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为粘膜疹 ，见于猩红热、风疹、某些药物中毒； 粘膜疹 口腔念珠菌感染 牙 齿 注意有无龋齿、残根及义齿。 正常齿龈为粉红色，不易出血。 齿龈红肿容易出血多见于齿龈炎、坏血病、急性白血病等。 在齿龈游离缘出现灰蓝色点线，是铅中毒特征，称为铅线。 出现黑褐色点线，色素沉着，见于慢性铋汞等重金属中毒，分别称为铋线或汞线。 牙 龈 牙龈出血 铅 线 牙龈增生 舌 检查时应注意舌的颜色，舌的位置与运动，舌苔厚薄及颜色等。 偏向患侧 舌下神经麻痹 震颤 甲亢 杨梅舌 猩红热 核黄素缺乏 地图舌 牛 牛肉舌 菸酸缺乏 胖大舌 长时间的增大 -粘液性水肿、克汀病 和先天愚型 (Down病 ) 舌 镜面舌 萎缩性舌炎 缺铁性贫血、恶性贫血 慢性萎缩性胃炎 毛舌 真菌感染 丝状乳头增生呈毛发状 久病衰弱，广谱抗生素 草莓舌 舌乳头肿胀、发红，类似草莓 猩红热和长期发热病人 咽部 可分三个部分 扁桃体 咽部及 扁桃体 鼻咽 口咽 喉咽 范围：前称 -舌腭弓 ， 后称 -咽腭弓 。扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中。 咽腭弓的后方称咽后壁，一般咽部检查即指这个范围 咽部的检查方法 扁桃体增大分度 -分三度 咽、扁桃体 急性扁桃体炎时，可见扁桃体局红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离。 正常软腭及悬雍垂，在发啊音时即向上提，如发生舌咽、迷走神经麻痹时，则不能升起 。 一度：肿大不超过咽腭弓 二度：肿大超过咽腭弓 三度：肿大达到或超过咽后壁中线 扁桃体肿大分度 Kissing tonsils 五、腮 腺 位于耳屏、下颌角、颧弓构成的 三角区内。 腮腺肿大：急性流行性腮腺炎 -暴耳风 急性化脓性腮腺炎 腮腺肿瘤 腮腺导管开口：相当于上颌第二磨牙对面的粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。 腮 腺 腮腺炎 是发音器官 急性嘶哑或失音 -急性炎症 喉 慢性失音 -要考虑喉癌 喉的神经支有喉上神经与喉返神经 上述神经受损害 -声带麻痹以至失音 喉 健康人口腔 -无特殊气味 有特殊气味 -口臭 口腔的气味 口腔局部引起 全身性疾病引起 齿龈炎 龋齿 牙周炎 糖尿病酮症酸中毒 -烂苹果味 尿毒症 -尿味 肝坏死 -肝臭味 肝脓肿 -组织坏死的臭味 有机磷中毒 -大蒜味 口腔气味 第二节 颈部 概 述 检查颈部时尽可能使病人采取坐位，充分暴露颈肩部。 解开衣服，必要时可脱去上衣仔细观察，避免遗漏。 为准确说明病变部位，两侧颈部各分为两个大三角区即： 颈前三角区： 颈后三角区： 颈部三角区 颈前三角 （胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域） 颈后三角 （胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域）。 2017/12/19 检查内容 注意颈部外形、运动、血管、甲状腺、气管的位置及有无包块、瘢痕、溃疡与瘘管。 颈部外形及运动 正常颈部，左右对称，活动自如。 头不能抬起： 见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力等。 斜颈 ：颈肌外伤、疤痕收缩、先天性颈肌挛缩。 颈部运动受限并伴有疼痛： 可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。 颈强直： 为脑膜刺激征之一 ，见于脑膜炎、脑炎、脑出血、蛛网膜下腔出血等 。 斜 颈 颈部的皮肤与包块 检查内容 颈部皮肤 颈部包块 有无蜘蛛痣、感染（疖、痈、结核）及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等 颈部包块原因很多，应根据部位、大小、质地、活动性、发生和增长的特点以及全身的情况来判断 淋巴结肿大 包 块 非恃异性淋巴结炎 .肿瘤 . 囊状瘤 .囊肿 淋巴结肿大： 炎性 质地柔软、轻压痛 恶性肿瘤 淋巴结转移 质地较硬、无压痛，伴胸腹腔体征 淋巴瘤 全身性、无痛性 囊肿：颈部包块有弹性 鼻咽癌颈部淋巴结转移 颈部包块 三、 颈部血管 颈动脉搏动： 正常人看不到颈动脉搏动； 心排血量增加及脉压差增大时可见到颈动脉搏动，如主动脉瓣关闭不全、高血压、 甲亢及严重贫血等。 颈部血管 颈动脉搏动检查时为什么不能双侧同时检查 ? 会晕厥。 颈动脉供应脑部的血液循环，检查颈动脉时压迫血管，如果同时检查会使脑部暂时缺血，病人会有眩晕感。 颈动脉窦 接近体表 ,所以对外来的刺激相当敏感。当它突然受到机械性压迫或牵拉时 ,便会产生心血管反射 ,使血压下降、心跳减慢 ,导致脑部血液的暂时减少或中断而发生晕厥。压迫了双侧颈动脉窦 ,就可能出现心跳突然停止 ,造成猝死。 颈静脉怒张及搏动： 正常人在立位或坐位时颈外静脉常不显露，半卧时可稍见充盈，但无搏动，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下 2 3处。 颈静脉怒张： 300-450半卧位时充盈度超过正常水平。 提示上腔静脉压增高，见于心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。 颈静脉搏动： 见于 三尖瓣关闭不全。 颈部血管 颈静脉怒张 右颈动脉瘤 颈静脉怒张 颈动脉搏动与颈静脉搏动比较 颈动脉搏动 颈静脉搏动 搏动情况 强劲 .膨胀性 柔和 搏动范围 较局限 弥散 体位影响 有 无 触诊 有搏动感 无搏动感 临床意义 主动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 高血压、甲亢及 严重