压疮2

压疮的护理流程,,ICU 张彦平,,LOGO,相关理论,概念压疮分期压疮的护理流程,,LOGO,压疮的最新定义,是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处,,LOGO,压疮发生率(国外有关资料统计),住院老年人，发生率为1025急救医院，发生率为9.2一般医院的发生率为314患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮压疮病人的护理量增加50%,,LOGO,压疮分期-I期压疮,局部皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不褪色，颜色与周围组织不同，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现,,LOGO,压疮分期-II期压疮,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡,,LOGO,压疮分期-III期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道,,LOGO,压疮分期-IV期压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱 或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或 焦痂，通常有潜行和窦道,,LOGO,难以分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖,,LOGO,压疮的护理流程,1、接收病人用具:气垫床、软枕、水胶体敷料，泡沫敷料,,LOGO,压疮的护理流程,2、交接班时所出具的表格,,LOGO,压疮的护理流程,3、填写压疮风险评估报告表根据皮肤情况来评分 小于等于15分填 评估表难免压疮条件符合可 选和必选条件各三项 填报，12小时内上报 科护士长,,LOGO,压疮的护理流程,3、填写压疮风险评估报告表危险因素分析：感觉：指对压迫有关的不适感受能力潮湿：指皮肤暴露后的潮湿的程度活动方式：卧床、轮椅、偶尔行走、经常行走活动能力：指身体活动程度、活动能力及改变和控制体位的能力营养：指通常摄食情况,,LOGO,B、填写压疮风险评估报告表,剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平 行滑动的力量 摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力,,LOGO,压疮的护理流程,4、对患者进行压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期组织形态，气味渗出液量，潜行隧道有无存在感染周围皮肤情况病人一般情况及基础疾病 都需要做记录,,LOGO,压疮的护理流程,5、翻身减压：保持床铺和病员背部之间成30角，背部垫一软枕，使一部分重力压在软枕上，另一部分落在臀大肌上，避开了粗隆部的骨隆突处,300,900,,LOGO,压疮的护理流程,6、各期压疮处理措施I期 此期为可逆性改变，及时去除致病原因水胶体敷料覆盖在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，促进血运，改善压红和淤血，去除危险因素，避免压疮进展敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换,,LOGO,压疮的护理流程,II期护理：小水泡（直径小于5mm）要减少摩擦,防 止破裂,让其水泡自行吸收，按伤口消毒 标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料 或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除大水泡（直径大于5mm）可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料,,LOGO,压疮的护理流程,III期、IV期和不可分期 清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长,对于溃疡较深、伤口有黄色腐肉，创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药，感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验 对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,,LOGO,压疮的护理流程,特殊部位压疮头部,长期昏迷卧床患者,头部手术患者,,LOGO,压疮的护理流程,护理措施：(1)床头挂警示牌(2)悬空压疮处(3)垫水枕，更换受压部位(4)常规消毒头部压疮处,,LOGO,压疮的护理流程,8、做好床边交接班,,LOGO,压疮的护理流程,9、加强营养增加蛋白质的摄入增加热量的摄入以分解蛋白质补充多种维生素（必须含有维生素A、）,,LOGO,压疮的护理流程,10、健康教育让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中,,LOGO,压疮护理误区,使用气圈：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用,分隔式气圈,,LOGO,压疮护理误区,禁用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血甚至坏死,,LOGO,压疮护理误区,禁按摩： 因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压