护理查房

护 理 查 房 创伤性脂肪栓塞,景德镇市第二人民医院 综合ICU,提纲,护理问题,护理评估,病史摘要,相关知识,小 结,90%以上的创伤患 者都会发生脂肪栓塞 , 但脂肪栓塞常无症状 , 只 有少数患者会由于多个器官 , 尤其是肺 、 脑 、皮肤等功能障碍而出 现相应的症状和体征 , 称为脂肪栓塞综合征 ( fat embolism syndrome, FES) , FES是创伤性骨折的早期严重并发症 。 脂肪栓塞和 FES是两个不同 的 概念 ,前者指骨折或严重创伤后肺实质内或外周循环中存在脂肪颗粒 , 是病理诊断名称.后者是指脂肪栓塞引起的并发症 ,即以低氧血症 、 神经系 统症状和皮肤黏膜出 血为主要表现的一组症候群,定义,典型的 FES多发生于创伤后 1 272 h内 , 而 90%以上的患者在 24 h以内 临床症状就已经很明显 。 主要临床表现为三联征 : 呼吸异常 、 神经系统症状和皮肤 、 黏膜出血 。1 呼吸异常最为常见 , 有 85%的患者有呼吸过快 、 呼吸困 难和 皮肤苍白 , 同时伴有发热 、 心动过速 , 其中 1 0%最终发展为呼吸衰竭 。 严重程度不一 , 较轻的患 者仅表现为呼吸急促或呼吸困难 , 而严重的患 者则 表现为与 ARD S难以 鉴别 的症状和体征 。 据统计 , 长骨骨折引 起 FES的患者中 有 50%伴有严重的低氧血症并需要机械通气 。2 神经系统症状大约 80%的 FES患者有神经系统症状 。 大脑半球白 质出血引 起脑水肿 及神 经系 统症状 , 后 者通常具有可逆性 ,FES的脑部表现各异 , 缺乏特异性 , 如 头 痛 、 昏睡 、 兴奋不安 、 谵妄 、 去脑强直 、 惊厥以及昏迷 。3 皮肤和黏膜出血皮肤和黏膜出血是 FES患 者最具特异性的体征 , 大约有 50% 60%的患者出 现淤斑 。 引 起淤斑的原因 包括 : 血液淤滞 、 凝血因子和血小板减少 、 自 由 脂肪酸损 伤毛细血管壁导致内 皮损伤等 。 与 其它主要症状类似 , 一般发生于骨折后的 2448 h后 , 应该仔细检查 。 仰卧的患 者 , 淤斑常见于两侧的腋窝 、 颈胸前侧 、 脐周 、 结膜和口 腔黏膜 。在典型患者中可见到以上表现 , 但临床上多 以 非典型者为多 , 个别 患 者亦 可表现为 暴发型 , 常 于 伤 后 24 h发病 , 数日 后死亡 , 多由 尸检证实,FES的诊断应结合创伤史 、 潜伏期 、 临 床表现 、 辅助检查结果综合考虑 。 国外学者 Gurd (1970年 ) 提出了 现今仍广泛使用的 FES临床诊断标准 : 主要标准 。 低氧血症 PaO2 低于 60 mmHg (1 0 mmHg = 1 1 33 kPa) ; 吸入氧浓度等于或少于 01 4 ; 脑功 能 障碍 ; 腋窝 或结 膜出 现 淤斑 ; 肺水 肿 。次 要 标 准 : 心 动 过 速 (心 率 超 过 1 1 0次 /分 ) ; 发热 (体温超过 381 5 ) ; 眼底检查发现视网膜栓子 ; 脂肪尿或痰液出 现脂肪 ; 血细胞比容降低或血小板减少 ; ESR 增 快 。 FES的 诊断至少 需 要 符合 1项主要标准和 4项次要标准 。,创伤性脂肪栓塞综合征是指严重创伤(特别是长管状骨骨折)后，以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。 创伤性脂肪栓塞综合征是骨折(特别是长管骨骨折)引起的严重并发症，也可发生于其他大手术、严重感染、脂肪代谢紊乱、减压病等,定义,病例摘要,体格检查,神志不清，GCS评分8分（E3V1M4）,双下肢及面部皮肤挫裂伤，球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射灵敏；两肺呼吸音清，呼吸运动两侧对称。心率115次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹肌软，肠鸣音弱。左大腿可见牵引支架，左小腿外固定。右侧肢体及左上肢肌张力正常。,T：36.5，P：115次/分，R：17次/分，BP:152/91mmHg,CVP：9cmHO2，SpO2：99(鼻塞给氧5L/分),护理评估,护理评估病史,2014-11-13凌晨突然出现双上肢抖动、眼球上翻，随后出现神志不清，呼之能睁眼，不能言语，不能按指令完成动作，立即行颅脑+胸部+全腹部CT未见明显异常。给予甘露醇、苯巴比妥、低分子肝素钙及地塞米松等药物治疗，并行三次高压氧治疗，患者意识未恢复,病因和危险因素,起病情况和临床表现,心理和社会状况,2014-11-12因车祸受伤入住井冈山大学附属医院，入院时患者左下肢畸形、活动障碍，给予伤口清创、左股骨髁上骨牵引、左小腿外固定等处理。,心理状况无法判断，家属非常着急,疾病演变,疾病演变,辅助检查,11-19心电图示：窦性心动过速11-20头颅MRI示：双侧大脑半球、基底节、丘脑和腁胝压部散在分布斑点状异常号，符合脂肪栓塞。11-20腹部CT示：肝挫伤；脾包膜下积液，脾挫伤待排。,实验室检查,护理诊断,一、意识障碍（与脑脂肪栓塞有关)二、清理呼吸道无效（与脑功能障碍有关）三、疼痛（与左股骨干、左胫骨干骨折有关）四、有大出血的危险（与脾包膜下出血有关）五、有体液失衡的危险（与创伤及应用脱水剂有关）六、有下肢深静脉栓塞的危险（与长期卧床、下肢水肿有关）七、有感染的危险（与皮肤挫裂伤，卧床，留置胃管、尿管、 左锁骨下深静脉置管有关）八、有营养失调的危险（与意识障碍、机体高代谢有关）九、有躯体活动障碍（与脑功能障碍、左下肢骨折有关）十、有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、肢体功能障碍有关）十一、有便秘的危险（与长期卧床、饮食改变有关）十二、有手术切口感染的危险（与手术、机体抵抗力下降有关）,2014-11-19,2014-11-24,2014-3-21,一、意识障碍（与脑脂肪栓塞有关),护理目标：患者住院期间意识能有所好转。护理措施：1.密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化； 2.予以抬高床头3045度，以利于脑部静脉回流； 3.遵医嘱按时给予脱水降颅压、营养脑神经、促醒药、溶栓药， 观察用药后效果。 4.左下肢牵引制动，防止脂肪局部脂肪滴再次进入血液。 5.给予以氧气吸入，保证脑部氧供。护理评价：患者意识逐渐好转，11-23患者意识呈模糊状，11- 26患者神志转清楚,二、清理呼吸道低效（与脑功能障碍有关）,护理目标：患者住院期间，保持呼吸通畅。护理措施：1.密切观察评估，及时有效吸痰。 2.定时翻身、拍背，促进排痰。 3.摇高床头30 45度。 4.遵医嘱予以雾化吸入q8h。护理评价：患者呼吸道通畅，SpO297%。,三、疼痛 （与左股骨干、左胫骨干骨折有关）,护理目标：患者疼痛缓解，情绪、血压稳定。护理措施：1.保持安静、舒适的环境。 2.遵医嘱予以镇静、镇痛药。 3.抬高下肢，促进静脉回流，促进水肿消退，减 轻疼痛。 4.如患者神志清楚，予以安慰、心理护理。护理评价：患者疼痛缓解，安静，血压稳定。,四、有大出血的危险（与脾包膜下出血有关）,护理目标：患者住院期间不发生大出血。护理措施：1.密切监测患者的生命体征、面色等， 发现异常立即通知医生。 2.进行护理操作时注意动作要轻柔。 3.保持患者呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽。 4.保持患者大便通畅，避免用力排便。护理评价：患者患者住院期间生命体征尚平稳，无 大出血征象。,五、有体液失衡的危险（与创伤及应用脱水剂有关）,护理目标：患者住院期间体液平衡。护理措施：1.监测患者心律、血压、CVP及尿量，记24h出 入量。 2.遵医嘱监测电解质。 3.遵医嘱静脉输液，补充水、电解质。护理评价：患者住院期间出入量平衡，无脱水体征。,六、有下肢深静脉栓塞的危险（与长期卧床、下肢水肿有关）,护理目标：患者双下肢水肿逐渐消退，无静脉栓塞。护理措施：1.抬高双下肢，以利于静脉回流。 2.遵医嘱给予脱水、改善微循环、抗血栓的药物。 3.监测双下肢末梢血运、足背动脉搏动，趾端温 度、色泽及水肿程度。 4.适当予以四肢被动及主动运动。护理评估：患者双下肢水肿较前消退，双足背动脉搏动较前 明显，趾端温暖，能自主活动。,七、有感染的危险（与皮肤挫裂伤，卧床，留置胃管、尿管、 左锁骨下深静脉置管有关）,护理目标：患者无伤口、静脉血流感染，无尿路及肺部感染。护理措施：1.保持适宜室温，每日监测体温q4h,发现异常及 时通知医生,遵医嘱应用抗生素。 2.患者挫裂伤处保持清洁、干燥。 3.患者左足跟水泡予以水胶体敷料保护并抽水， 每日评估。 4.注意手卫生，严格执行留置深静脉及尿管的护 理常规，每日评估，尽早拔管。 5.取抬高床头3045度体位，每2h翻身、拍背。 6.给予以口腔护理、尿道口擦洗q8h。护理评估：11-25停左锁骨下深静脉，送导管尖端培养。 11-28停留置尿管，双肺呼吸音清，皮肤挫伤已结痂。 患者未发生静脉血流感染、尿路感染、肺部感染。,八、有营养失调的危险（与意识障碍、机体高代谢有关）,护理目标：患者住院期间营养状况得到改善或维持。护理措施：1.遵医嘱给予静脉或肠道内营养。 2.监测血电解质、血生化、血红蛋白水平等指标。 必要时遵医嘱补充白蛋白。护理评价： 11-30患者未见明显消瘦，白蛋白36.97g/l。,九、躯体活动障碍（与脑功能障碍、左下肢骨折有关）,护理目标：患者住院期间基本生活需要得到满足，保持清洁、 舒适。护理措施：1.落实好各项基础护理、生活护理。 2.加强皮肤护理，及大小便的护理。护理评价：患者床单位清洁、舒适，皮肤正常。基本生活需要 得到满足。,十、有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、肢体功能障碍有关）,护理目标：患者住院期间不出现新的皮肤受损情况。护理措施：1.予以气垫床保护皮肤，q2h翻身，变换体位。 2.骶尾部骨突处予以泡沫贴减压。 3.排便后及时清理，保持皮肤清洁、干燥。 4.给予以营养支持，提高机体抵抗力。 5.每日评估患者皮肤，及时发现问题，及时处理。护理评价：患者住院期间未出现新的皮肤受损情况。,十一、有便秘的危险（与长期卧床、饮食改变有关）,护理目标：患者住院期间能保持大便通畅。护理措施：1.每日评估患者排便情况，如患者三日未排便，即 予以开塞露肛纳。 2.进行腹部顺时针按摩，促进肠蠕动。护理评价：患者住院期间大便通畅，无便秘、腹胀。,十二、有手术切口感染的危险（与手术、机体抵抗力下降有关）,护理目标：患者切口愈合良好，无感染。护理措施：1.监测体温q4h，发现异常及时通知医生。 2.遵医嘱合理应用抗生素。 3.密切观察患者手术