返流误吸是如何发生的

返流误吸是如何发生的,左云霞四川大学华西医院麻醉科,错误的麻醉选择导致返流误吸,病例一,患者，女，65岁，体重65kg。慢性肠梗阻2月余，拟行剖腹探查术。患者2月前出现呕吐、腹胀、腹痛。诊断慢性肠梗阻。已有3天未进食进饮。并安有胃管实施胃肠减压。麻醉过程：采用常规麻醉方法：咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵诱导，声门暴露不佳。盲探插管未成功。拨出气管导管时，大量胃内容物涌出。再次气管插管成功。但气道阻力极大，只有手控快速高压通气，氧饱和度才能维持在80-85%左右。手术后病人进入ICU,数日后死亡。,病例二,患儿，男，2岁，体重11kg。诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术。由于家长未按医生嘱咐在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶（约150ml），麻醉前未能给医生讲明。按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹，约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐，立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。此时患儿呼吸停止，面部发绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多，声门无法暴露，备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后，患儿心跳已停止。因未建立静脉通路，从气管注入肾上腺素稀释液0.5mg,阿托品1mg,地塞米松5mg,纯氧手控呼吸并胸外按压，心搏仍未恢复，继续肾上腺素2mg,阿托品1mg气管内注入仍无效，终因抢救无效死亡。,病例三,患儿，男，2岁2月，14kg,“发现左侧腹股沟包块6h+”入院。患儿6小时前午餐后与家人嬉戏时发现左侧腹股沟包块，不可回纳入腹腔，患儿哭闹不止，急诊入院诊断为“左腹股沟斜疝嵌顿”，拟行“左腹股沟斜疝嵌顿松解+疝囊高位结扎术”。查体：生命体征平稳，蛙腹，患儿哭闹不止，无法详细查体，患儿家属自诉2小时前进食牛奶150ml。,麻醉过程,选择不插管静脉麻醉，氯胺酮96mg im， 力月西0.5mg iv。麻醉开始10分钟后，手术开始，术者在回纳肠管时，发现患儿呼吸道不通畅，呼吸动度减弱，血氧饱和度下降至85%，立即叫停手术，发现口腔有大量胃内容物，予以口腔吸引，紧急行气管插管，丙泊酚20mg iv 加深麻醉，充分吸引后行机械通气，血氧饱和度回升至100%，继续手术，手术后患儿清醒拔管。,病例四,患者女性，57岁，体重52kg。以颈部肿块31年、消瘦乏力10年住某院。检查T3、T4均在正常范围。B超示右甲状腺大小663 cm3，左侧缺如。I131吸收率及其他实验检查正常。心肺未见异常。诊断：功能性甲状腺瘤。拟行甲状腺瘤切除术。入室血压110/70mmHg ，心率82次/分，呼吸22次/分，平卧时呼吸困难，SpO2 90%， 吸氧后97%。麻醉诱导硫喷妥钠5mg/，芬太尼5ug/，维库溴铵0.1mg/。插管过程：诱导后，声门显露不佳，三次气管插管，历时80分钟未成功，出现声门水肿。在面罩加压供氧下行气管切开，因气管左移，气管切开时间达85分钟（插管和气管切开过程中静滴异丙酚浅麻醉）。放置气管切开导管后，病人突发呛咳，并从切开导管内涌出大量淡黄色浑浊液体，SpO2降至80%，听诊两肺满布干湿罗音。,问题,1.饱胃的判断2.麻醉选择3.麻醉具体的诱导及维持方法4.饱胃病人术后处理（清醒拔管or深麻醉拔管？）5.发生过误吸的病人术后处理6.饱胃病人非消化道手术的麻醉选择，氯胺酮麻醉行否？,饱胃的判断,进食进饮时间外伤病人进食进饮时间距受伤的时间肠梗阻病人包括嵌顿疝即使禁食时间很长也当饱胃处理,麻醉选择,区域阻滞保持病人清醒或者轻度镇静全身麻醉必须气管插管严禁插喉罩严禁不插管全麻,全身麻醉诱导方法,快速顺序插管镇静+局部表面麻醉清醒插管,清醒插管,病人合作不是一点镇静药都不能给完善的表面麻醉环甲膜穿刺注射局麻药或者喉上神经阻滞,利：最安全弊：病人痛苦，耗时费力；不合作者太困难适应症：高返流误吸合并潜在通气困难,镇静+表麻,静脉镇静吸入镇静静吸复合镇静,利：病人痛苦小，诱导快，比较安全弊：过度镇静可能导致返流适应症：不适合控制通气，不合作病人,快速顺序插管,自主呼吸下吸纯氧4-6分钟准备小一号气管导管，检查好气囊静脉推注异丙酚或者吸入七氟醚或者两者同时使用意识消失立即压住环状软骨，不作控制通气注射司可林或者爱可松60S左右插管，导囊充气，连接麻醉机轻微通气确认导管位置立即加深麻醉,饱胃病人全身麻醉后气管拔管时机,意识恢复后拔管禁忌深麻醉拔管,发生返流的立即处理,立即降低上半身立即吸引，不要面罩通气若意识消失，环状软骨加压若病儿意识消失，呼吸停止，立即气管插管插管后先不通气，立即气管吸引,误吸后处理,若SPO2在90-95%，C