心脏3-心室

1,心脏的临床应用解剖（3）第三章 心室,青岛大学医学院解剖学教研室金利新Department of AnatomyMedical CollegeQingdao University,2,第一节 右心室右心室 right ventricle 位于右心房的前下方，直接位于胸骨左缘第4、5肋软骨的后方，在胸骨旁第4肋间隙作心内注射多注入右心室。右心室前壁与胸廓相邻，壁较薄，仅及左心室壁厚度的1/3，供应血管相对较少，通常是右心室手术的切口部位。,第三章 心室,3,室上嵴 supraventricular 右心室腔内，在右房室口和肺动脉口之间一弓形的肌性隆起。,4,室上嵴最早由法国解剖学家Wolff(1781)提出并进行描述和命名,它最初的定义是指:在正常的右心室腔内隔开三尖瓣和肺动脉瓣之间的肌肉组织。此后，许多学者对室上嵴的形态结构、分部组成、命名、胚胎 发育、临床应用等方面进行了研究。关于室上嵴的定义、组成部分和各部分的形态结构和命名，在不同的时期、不同的作者有着不同的描述和命名方法，甚至不同部位的名称有相互重复的现象。,5,Anderson（1977）和Kirklin（1986）为代表的描述和命名方法，被大多数学者所接受：即室上嵴包括:漏斗间隔、心室漏斗皱褶和隔缘肉柱3个组成部分,6,漏斗间隔是隔开肺动脉瓣和主动脉瓦氏（Valsalva）窦壁之间的漏斗部肌肉组织。它位于右心室漏斗部的后壁，介于肺动脉左、右瓣间连合和隔缘肉柱之间。,7,漏斗间隔向三尖瓣环和漏斗游离壁发出的纤维为: 壁束，参与组成心室漏斗皱褶；向隔缘肉柱发出的纤维为隔束分两束向下,移行为隔缘肉柱上、下肢。,8,漏斗间隔的隔束参与构成室间隔，而漏斗间隔本身不直接参与室间隔的组成。漏斗间隔的心腔面光滑，主动脉右窦壁借少许疏松结缔组 织与之相连。所以说，漏斗间隔包括壁束、隔束和体部3部分。,9,许多作者及临床医师习惯上所谓的室上嵴就是指漏斗间隔及其发出的壁束和隔束。,10,心室漏斗皱褶是隔开半月瓣和房室瓣的肌性组织。在右心室，它是位于三尖瓣和肺动脉瓣之间的漏斗部游离壁的肌肉组织，其具体位置是介于:三尖瓣前内侧联合、前瓣环肺动脉右、前瓣间联合之间；它与漏斗间隔的壁束汇合后，再分为若干股肌束相互穿插、交织形成右心室游离壁。,11,不论是在右心室、左心室或是原始心室，Anderson等均将隔开半月瓣和房室瓣的肌性组织称为心室漏斗皱褶。只是在左心室，由于胚胎时期主动脉前庭的吸收与重建，使得这部分肌肉组织在表面上不象右心室那样发达和明显。,12,隔缘肉柱是位于室间隔右室面前部的一个“Y”形的肌肉组织。最早由Tandler（1913）描述和命名。1966年国际解剖学会曾命名为调节束（节制索）沿用至今,13,隔缘肉柱在形态上，由上、下肢和体部3部分组成。上肢向上到达肺动脉左瓣环，其深部的部分肌纤维束与漏斗间隔的隔束相延续，深部的另一部分肌纤维与室间隔左心室面前部光滑区融合；下肢位于漏斗间隔最低点后下方，一直到达室间隔膜部，并与室间隔窦部肌肉融合；,14,上、下肢汇合形成体部，一直延续至前乳头肌根部，并参与乳头肌的形成。体部可以附着于室壁，或呈中间游离的桥梁状。上肢和体部的前缘向漏斗部游离壁发出的肌束为隔壁束。,15,16,隔缘肉柱septomarginal trabecula（节制索moderator band）。有防止右心室过度扩张的作用。房室束的右束支及供应前乳头肌的血管走行于其中。旁隔区 室间隔与心室游离壁间的移行区，此区又称隔缘区 。,17,关于对隔缘肉柱的描述和分部，尚存在一些不同的看法。Kirklin所谓的调节束是指由隔缘肉柱体部连至前乳头肌根部的肌束，并推测此肌束可能控制右心室的容量。Grant也认为不应将调节束归类于隔缘肉柱，应将其作为单独的一部分。Van Mierop（1963）、Backer（1975）、金崇厚（1994）等人皆同意Anderson的观点。现在的解剖学教科书中将隔缘肉柱和节制索（调节束）的概念等同。不管怎样，在肉眼下室上嵴的三个组成部分在有些心脏特别明显，而在另一些心脏中可能相互融合而不明显，但其深面的纤维走行方向是明显可分的。,18,室上嵴将右心室腔分为后下方的右心室流入道（窦部）和前上方的流出道（漏斗部）。一、右心室流入道又称固有心腔，从右房室口延伸至右心室尖。室腔内附有肉柱。肉柱一般呈嵴状凸于心室内壁，或是两端连于室壁，中间游离而成“桥状“。,19,20,右房室口right atrioventricular orifice， 呈卵圆形，可容纳3个指尖， 男性的周径约为120mm，女性为105mm。 其周围由致密的结缔组织构成的三尖瓣环所环绕。三尖瓣tricuspid valve 基底附该环上，瓣膜的游离缘垂入室腔。瓣膜被3个深陷的切迹分为3片近似三角形的瓣叶，按其位置分别称为前尖、后尖和隔侧尖。,21,与3个切迹相对处， 每两个相邻瓣膜之间的瓣膜组织称为瓣间连合，故有相应的3个瓣间连合： 前内侧连合、后内侧连合和外侧连合。,22,三尖瓣环、瓣尖、腱索和乳头肌在结构和功能上是一体的，称三尖瓣复合体tricuspid valve complex）,23,右心室乳头肌分前、后和隔侧乳头肌3群：前乳头肌15个，位于右心室前壁中下部， 其根部为右束支分支的主要部位， 由其尖端发出腱索呈放射状分散成510条细索连于三尖瓣前后尖相邻部位。后乳头肌较小，多为23个，位于下壁，发出腱索连于三尖瓣后尖、隔侧尖。,24,隔侧乳头肌更小且数目较多， 位于室间隔右侧面中上部， 由腱索连于三尖瓣前尖和隔侧尖； 其中较大、较重要的一个为圆锥（锥状）乳头肌， 位于动脉圆锥和右室流入道之间，室上嵴隔肢上端附近。 其后下方有房室束的右束支通过。还有一些连接乳头肌和室间隔或心室游离壁的游离状肌性小梁，称右心室条束（游离小梁或假腱索），其内多有束支的分支走行。,25,二、右心室流出道又称动脉圆锥conus arteriosus或漏斗部。其内壁近心尖处有众多的肌小梁，近肺动脉瓣环处则相对光滑，但仍有一些较浅的、基部较宽的肌小梁。隔肢中较宽的前上支连于肺动脉左瓣下，起于游离壁并与壁束平行的圆锥状肌小梁连于肺动脉右瓣下方。,26,肺动脉口 orifice of pulmonary trunk 周缘有3个彼此相连的半月形的纤维环构成肺动脉环，环上分别附有3个半月形的肺动脉瓣pulmonary valve ，游离缘的中点有增厚的半月瓣小结。肺动脉瓣与其相对应的方面的壁之间的袋状凹陷称为肺动脉窦。,27,右心室根据胚胎来源，可分为以下三部分：（1）漏斗部来源于胚胎圆锥部（2）窦部流入道，是原始室间隔肌部所隔开的室腔， 内壁光滑（3）小梁化部位于右心室下部， 源自胚胎时期心室腔海绵样吸收、 扩张所形成， 内有肉柱、小梁、乳头肌。,28,肺动脉干（1）肺动脉瓣左、右、前三个左瓣：与室间隔漏斗部膈束相连右瓣：与室间隔漏斗部壁束相连前瓣：与漏斗部游离壁相连左右瓣的中部连接区与主动脉壁紧贴，并与主动脉瓣左右瓣交界区对应。手术注意。,29,（2）主肺动脉与升主动脉之间有疏松结缔组织，可分离，手术游离升主动脉处，此两动脉后为心包横窦。,30,（3）肺动脉分叉部分叉处偏左，与主动脉弓之间有动脉导管韧带。,31,（4）左右肺动脉干左肺动脉干：在心包腔内短，距离左锁骨下动脉较近，行此2动脉吻合方便。右肺动脉干：在心包腔内长，横行于主动脉、上腔静脉后方。,32,左心室left ventricle位于右心室的左后方，构成心的左缘、后壁和心尖，形成正位片上的心脏左缘。左心室壁厚约912mm，是右心室壁厚度的3倍，与室间隔肌性部的厚度相当。,第二节 左心室,33,左心室前壁呈三角形，介于前室间沟、左房室沟和左冠状动脉左缘支之间，此三角形的区域内血管较少，是进入左心室腔的手术部位，称外科手术壁。心尖部心壁最薄，临床外科手术可再次插入引流管或器械，此处也是室壁瘤容易发生的部位,34,一、左心室流入道又称左心室窦部，位于二尖瓣前瓣的左后方。左房室口left atrioventricular orifice，口周围的致密结缔组织环为二尖瓣环，二尖瓣基底附于二尖瓣环，游离缘垂入室腔。瓣膜被两个深陷的切迹分为较大的前瓣和较小的后瓣。,35,前瓣又称大瓣或隔瓣，呈半卵圆形，位于左房室口的前内侧，介于左房室口和主动脉口之间；后瓣又称小瓣或壁瓣，略似长条形，位于左房室口的后外侧。两个尖瓣间的切迹并未延伸至房室环，其相互融合处分别称为前外侧连合和后内侧连合。前外侧连合指向腋前线，后内侧连合指向脊柱。,36,二尖瓣的后瓣有时分出一个较小的副瓣，呈小舌状，多位于后内侧连合处，出现率12%。一般认为二尖瓣前、后瓣的宽分别占房室环的1/3和2/3。,37,二尖瓣前、纤维延续、瓣间隔、主动脉左、后瓣及瓣环、左有纤维三角，在结构和机能上成为一体主动脉心室膜,38,左心室乳头肌较右心室粗大，分为前、后两组：前乳头肌anterior papillary muscle 15个，位于左心室前壁的中部，常为单个粗大的锥状肌束，其基底部的体表投影在左冠状沟与心下缘连线的中点、前室间沟左侧二横指处，投影范围在直径为1220mm区域内。前乳头肌发出712条腱索连于二尖瓣前后尖的外侧半和前外侧连合；,39,后乳头肌posterior papillary muscle 15个，位于左心室下壁的内侧部。后乳头肌以613条腱索连于前后尖的内侧半和后内侧连合。二尖瓣环、瓣尖、腱索和乳头肌称为二尖瓣复合体 mitral complex。,40,41,在左心室壁之间或室壁与乳头肌之间，常有一些游离于室腔的细索状肌性结构，称左室条索或假腱索，出现率为70.0%，且左心室高于右心室，一般直径小于3mm，个别较粗，呈肉柱形。,42,这些条索多位于左室前下壁，左室流出道的起始部，多从室间隔连至前后乳头肌和左室前壁，其内大都含有Purkinje纤维，系左束支的分支。心的机械舒缩可使其自律性增强，是引起室性早搏的原因之一，还可以引起收缩期杂音。左心室肉柱较右心室细小，甚至呈网状,43,二、左心室流出道又称主动脉前庭aortic vestibule、主动脉圆锥或主动脉下窦，由于室间隔各部之间存在一定角度，而不是在一个平面上，所以左室流出道呈倒置的“S”形。,44,从左侧面看，左室流出道的室间隔呈一突起，在突起的上方室间隔向右侧凹陷形成半月瓣下小窝，室间隔膜部即位于此处。室间隔膜部又称膜隔，位于室间隔肌部上缘中央，介于主动脉瓣的右冠瓣、无冠瓣、右纤维三角和肌性室间隔之间。,45,46,47,48,49,流出道的上界为主动脉口aortic orifice，口周围有二尖瓣环环绕，环上附有3个半月形的瓣膜，称主动脉瓣aortic valve 。半月瓣与主动脉壁之间的袋状间隙称主动脉窦aortic sinus。 左冠状动脉窦left coronary sinus 右冠状动脉窦right coronary sinus 无冠状动脉窦non-coronary sinus 冠状动脉口一般位于主动脉瓣游离缘以上的主动脉壁上,50,51,左冠状动脉半月瓣left coronary leaflet（左半月瓣）右冠状动脉半月瓣right coron