工伤认定的报告

1 / 10工伤认定的报告南京市人力资源和社会保障局工伤认定申请报告NO:用人单位名称 认定申请人与工伤人员关系 用人单位 本人 亲属 工会 个人社会保障卡号工伤人员姓名事故发生(或职业病确诊)时间 年 月 日 时 分 事故发生经过工伤申请人： 业务经办人：年 月 日 年 月 日工伤事故报告2 / 101、 企业名称：营业执照住所地：联系电话： 邮政编码：2、 经济类型：国民经济行业：主管部门：3、 发生事故时间： 年 月 日 时 分4、 事故地点：5、 事发经过：6、 受伤者姓名：(转 载 于: 海达范文网:工伤认定的报告) 性别：3 / 10出生年月日：受伤部位：工种：17、 有无签订劳动合同：有；无；8、 有无参加工伤保险：有；无；参保号：9、 附件：10、 事故原因：11、 参加调查人员签名：单位盖章：年 月 日4 / 10报告人：2 ： 负责人工伤申请报告南昌市人力资源和社会保障局：申请人：罗金妹，女，汉族，出生于 1966 年 2 月 1 日;新建县人，文盲。现住新建县联圩镇路司口村，联系电话 被申请人：南昌市三鑫洗涤有限公司法定代表人：涂怀贵，联系电话营业地址：新建县长堎镇兴国路 806 号。申请事项：要求认定我于 2016 年 5 月 30 日在被申请人车间受伤为工伤。事实和理由：我于 2016 年 2 月份开始在南昌市三鑫洗涤有限公司上班，工作职责是将机器洗好的衣被进行整理且进5 / 10行卫生清洗。2016 年 5 月 30 日上午 9 时许，我在厂里的洗衣车间进行清理衣被工作时，被厂里管理员临时指派爬上自动折被洗衣机进行清洗工作，当时我还特意叮嘱管理员注意不要开动机器，否则打到了人就不得了的。但当我爬上洗衣机工作时，一会儿该机器突然启动致使我的右手整个被机器转筒卷入，我当时就严重受伤，流血不止，厂方法定代表人涂怀贵见此当即报“110”求救，接警后新建县公安局北郊派出所即呼叫 120 急救车将我送入江西华仁手足外科医院并住院治疗 35 天，诊断为右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神经损伤、右上臂皮肤裂伤和右上肢皮肤软组织挫伤。后经司法机构鉴定，我构成七级伤残。出院后我多次要求厂方就我的工伤问题赔偿经济损失，但厂方总是敷衍塞责，无奈之下我只有先申请工伤认定再要求劳动仲裁以维护自己合法权益，据此，根据工伤保险条例的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤 。申请人：罗金妹2016 年 10 月 22 日单位工伤认定申请书6 / 10申请人：XXX 有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。被申请人：XXX，女，1989 年 X 月 X 日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是 XX 有限公司 XX 车间 XX 岗位操作工，联系电话 XXX。请求事项请求依法认定被申请人 XXX 在 2016 年 X 月 X 日右手拇指压伤为工伤。事实与理由被申请人 XXX 是 XXX 有限公司职工，于 2016 年 X 月 X 日进入公司，在 XX 车间操作工岗位工作。在 2016 年 X 月 X 日上晚班 22 时左右，因 DPB-250FS 铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人 XXX 右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在 XX 省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费 XXX 元。7 / 10根据工伤保险条例第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向 XX 省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX 右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致XX 省人力资源和社会保障厅附：1、 工伤认定申请书2 份2、劳动合同书及身份证复印件各 1 份3、疾病诊断证明书 1 份4、病历复印件 1 份5、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各 1 份6、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各 1 份7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份8 / 10申请人：XXX 有限公司二一三年 XX 月 XX 日个人工伤认定申请书申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：1970 年 9 月 16 日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47 号，身份证号码：，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路 5 号。法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147请求事项：请求依法认定申请人在 2016 年 11 月 3 日受伤为工伤。 事实与理由：9 / 10申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于 XX 年 7 月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于 2016 年 11 月 3 日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5 厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为 1、头皮裂伤。2、右手度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54 天，花费医药费 19253 元。后因脑外伤反应强烈于 2016 年 2 月 27 日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费元，以上两次治疗合计花费医药费：元。根据工伤保险条例第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动