鼠疫讲义

鼠疫,.,概述,鼠疫（Plague）：自然疫源性疾病，原发于啮齿动物并能引起人间流行。传染源：主要是啮齿动物，传播媒介主要是蚤类，由鼠疫耶尔森氏菌(Yersina pestis)引起。鼠疫传染性强，传播速度快，病死率高，曾席卷过世界广大地区，给人类造成深重的灾难。中华人民共和国传染病防治法规定，鼠疫为甲类传染病。,流行史,第一次大流行：公元6世纪，起源中东，持续5060年，死亡1亿人。第二次大流行：14世纪，起源克里米亚半岛 ，持续300年，欧洲死亡2500万人，亚洲3700万，史称“黑死病”。第三次大流行：1894年，起源我国云南，持续50余年。防治进入科学阶段。,鼠疫流行过程的三个环节,传染源：动物传染源。包括啮齿动物（家栖鼠和野栖鼠）；其他野生动物（食肉动物、食草动物、鸟类）；家畜类（藏系绵羊、骆驼、家兔、猫、犬等）。 病人传染源：肺鼠疫、腺鼠疫、败血症、皮肤鼠疫、患者尸体。传播途径：昆虫传播、空气传播、接触传播。人群对鼠疫的易感性：人群不分种族、性别、年龄对鼠疫普遍易感。,媒介,鼠疫的传播媒介为蚤类，但并非全部已知蚤种都起媒介作用。即使有媒介作用的蚤类，其传播鼠疫的能力也不尽相同。迄今我国已知蚤类583余种，有51种（亚种）可自然感染鼠疫菌，其中主要媒介蚤14种（亚种）。,蚤类传播鼠疫的方式,接触传染：染有鼠疫菌的跳蚤，其胃肠道中的鼠疫菌随粪便排出污染环境，或者环境为被压碎的疫蚤体所污染，动物接触这种污染的环境时鼠疫菌经其皮肤或粘膜的破损处侵入，从而使动物感染鼠疫。这种方式通常仅限于啮齿动物的洞穴中，其传播鼠疫的意义，比较局限。机械接触感染，跳蚤在吸吮患鼠疫菌血症或败血症的动物的血液时，其口器被鼠疫菌所污染，当这样的跳蚤再叮咬健康动物时，使健康动物感染鼠疫。有人认为，这种方式在动物鼠疫猛烈流行时显得特别重要。,蚤类传播鼠疫的方式,特有接种感染，这是跳蚤传播鼠疫的最重要的特有方式。跳蚤在吸吮含有鼠疫菌的血液后，鼠疫菌在跳蚤的胃肠道内经过一段适应期即开始繁殖，并在跳蚤的前胃形成粘稠度很高的细菌团块。这种团块终于导致跳蚤前胃的堵塞，即前胃的细菌性栓塞。由于菌栓的形成，跳蚤吸吮的血液势必连同前胃中的部分鼠疫菌一起反吐出来，接种于动物的皮肤中，从而使动物感染鼠疫。另一方面，还由于跳蚤吸吮的血液不能经前胃进入其后边的胃和中肠道中，故跳蚤仍处于饥饿状态，加剧吸血活动，从而提高了跳蚤大量传播鼠疫的可能性。,其它传播方式,空气传播：肺鼠疫、带菌尘埃、气溶胶接触传播：剥食,人群易感性,人间分布：性别、年龄、职业带菌者隐性感染,流行趋势,流行范围不断扩大；间隔多年突发；侵入人口稠密区；远距离传播；,鼠疫病型及诊断,鼠疫的临床分型 临床上一般将鼠疫病分为下列几型：1、腺鼠疫；2、肺鼠疫；3、败血型鼠疫；4、皮肤型鼠疫；5、肠鼠疫；6、眼鼠疫；7、脑膜炎型鼠疫；8、扁桃体鼠疫；9、轻型鼠疫（无症状鼠疫） 2、鼠疫的潜伏期 鼠疫的潜伏期轻短，一般在16天之间，多为23天，个别病例可达8、9天,一般症状,各型鼠疫的一般症状表现为严重的全身中毒症状。发病急剧，恶寒战粟，体温突然上升至3941，呈稽留热。剧烈头痛，有时出现中枢神经性呕吐、头晕、呼吸促迫，很快陷入极度虚弱状态重症病人早期出现神经症状、意识不清、昏睡、狂燥不安、谵语、步行蹒跚等。颜面潮红或苍白，有时甚至发青，有恐怖不安，眼睑结膜及球结膜充血，出现所谓的鼠疫颜貌。 血液检查：在未用链霉素或其他抗菌素前患者的血液中可检出鼠疫菌。,各型鼠疫的特殊症状,腺鼠疫:鼠疫临床上最多见的病型，除具有鼠疫的一般症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要症状。一般在发病同时或12天内出现淋巴结肿大，很少超过1周以上。也有极少数病例腺肿出现于发病之前 ，腺肿的转归有三种情况：(1)、腺肿在1015天内完全吸收而痊愈；(2)、腺肿吸收不完全，遗留小硬结；(3)、腺肿化脓破溃，排脓后腔内新生肉芽组织填补，但肉芽生长过程和瘢痕愈合极慢，长达23个月之久，个别患者愈合时间更长。腺鼠疫因诊治不当，易继发为肺鼠疫、败血型鼠疫或脑膜炎型鼠疫。,肺鼠疫,由于感染途径不同，可分为原发性肺鼠疫和继发性肺鼠疫。继发性肺鼠疫：在发病之前，有原发性腺鼠疫或败血型鼠疫症状。当继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，随之咯出稀薄泡沫样血痰，痰中含有大量的鼠疫菌，可成为引起原发性肺鼠疫的传染源。,肺鼠疫,原发性肺鼠疫：是鼠疫临床上最重的病型，不仅病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。除具有严重的一般临床症状之外，还有呼吸道感染的特殊症状。潜伏期短，发病急剧，恶寒，高热达4041，脉搏细速每分钟120130次，呼吸促迫，每分钟2432次或更快。病人颜面潮红，眼结膜充血，由于呼吸困难、缺氧，导致口唇、颜面及四肢皮肤发绀，甚至全身发绀，故有“黑死病”之称。若不及时给予有效治疗，病人多于23日死于中毒性休克和心力衰竭，危重病人甚至于经过几小时即可死亡,败血型鼠疫,鼠疫败血型也是临床上最凶恶的一型，分为原发性和继发性两种。原发性败血型鼠疫病人很快陷入重症中毒状态。呈现极度严重的鼠疫一般症状，但是见不到其他型鼠疫特有的临床症状。病人有极明显的全身反应，恶寒、高热、剧烈头痛、狂燥、谵妄、神志不清、脉细速不整、心律不齐、心音微弱、血压下降、呼吸促迫，皮下及粘膜出血，有出血点，时有血尿、血便或血性呕吐物，颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情、肝脾肿大，不及时抢救13天内死亡，甚者数小时即死。,继发性败血型鼠疫：当腺型或其他型鼠疫未经治疗或治疗不当时，病情恶化发展为继发性鼠疫败血症。而表现出原发性败血型鼠疫症状。唯继发性患者病程较原发性患者为缓，且预后较原发者为佳。此型鼠疫的并发症多为肺鼠疫和脑膜炎型鼠疫。,诊断标准,1 流行病学线索患者发病前10天左右到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。2 突然发病，高热、白细胞剧增，在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在24h内迅速恶化并具有下列症候群之一者：,a 急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。 b 出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀。 c 咳嗽、胸痛、咯痰带血或咳血。 d 重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。 e 血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群。 f 皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色。 g 剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浊浑。,实验室检查,患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本，分离到鼠疫菌。患者2次（间隔10d）采集血清，用IHA法检测F1抗体呈现4倍以上增长。,腺鼠疫的鉴别诊断,(1)急性淋巴腺炎：一般能找到原发病灶，如疱疹、外伤等，全身症状轻，腺肿疼痛轻微，有活动性，穿刺材料检出化脓菌（2）腺型土拉伦菌病：全身症状轻，腺体界限明显，与周围组织不粘连，疼痛轻，可检出土拉伦菌（3）梅毒：无疼痛淋巴结肿大，与周围组织无粘连，表面皮肤不破溃（4）性病性淋巴肉芽肿：最常见的是侵犯腹股沟及盆腔淋巴结，佛莱氏试验对本病有诊断价值（5）钩端螺旋体病：淋巴结肿部位主要为腹股沟淋巴结，腺肿多伴有轻微压痛（6）传染性单核细胞增多症：主要是在颈后、腋下和腹股沟部位淋巴结和全身淋巴结呈中度肿大，多不粘连，无压痛，不化脓，嗜异性凝集反应多为（+） 腺鼠疫没有明显的外伤史，全身症状严重，高烧，无淋巴管炎，腺肿速度快，均有严重的腺周围炎，与周围组织粘连固着，疼痛剧烈，出现被迫体位，这是鉴别的特点。淋巴穿刺液可检出鼠疫菌。,肺鼠疫的鉴别诊断,(1)大叶性肺炎：检痰可查到肺炎双球菌，X线检查突变区出现阴影，常从肺门向外扩散，浸及全肺叶。发绀，胸痛，频咳，初为干咳，23日出现铁锈色痰，以后变脓痰。有口唇疱疹。检痰检出肺炎双球菌。（2）肺炭疽：根据流行病学调查，检痰可发现革兰氏阳性有荚膜炭疽杆菌来鉴别。（3）粟粒性肺结核：根据临床症状、流行病学调查、X线可见双肺典型散在点片状阴影、 检痰可查出结核杆菌等来鉴别。（4）马鼻疽肺病变：通过患者有直接或间接与病马接触史、间接血凝试验来鉴别。（5）肺出血性钩端螺旋体病：X线诊断双侧肺野有斑状模糊阴影，是出血性炎症的实变。用病原学、血清学检查鉴别。（6）肺型土拉伦菌病：用间接血凝试验进行鉴别。 (7)高原肺水肿：两个基本条件即海拔高度和高原适应不全。三个诱因即寒冷、劳累和呼吸道感染。病原学、血清学进行确诊鉴别。,败血型鼠疫的鉴别诊断,(1)化脓性败血症： 化脓性败血症有感染化脓性病灶或有生殖泌尿系感染及分娩史，化验检查可检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等化脓球菌。败血型鼠疫有接触病、死啮齿动物或鼠疫患者的历史。化验检查血中可查到鼠疫菌。（2）斑疹伤寒：斑疹伤寒病人化验检查初期血中可分离出立克次体，外斐氏试验OX19、OX，均呈阳性反应。而败血型鼠疫可从血培养出鼠疫菌或间接血凝阳性 。(3)伤寒：伤寒患者血液可培养出伤寒杆菌，血清学检查肥达氏反应阳性。而鼠疫血液中可检出鼠疫菌，间接血凝试验阳性。(4)布鲁氏菌病：布鲁氏菌凝集反应及变态反应阳性。鼠疫血中可检出鼠疫菌。(5)疟疾：此病在发热期，血中可查到疟原虫。而鼠疫呈持续性高热，全身症状严重，血中可查到鼠疫菌。,医疗救治,鼠疫病人如不及时治疗，容易死亡，尤其是肺鼠疫和鼠疫败血症死亡率几乎100%。若抢救及时，方法得当，大部分患者能够治愈，并且不留后遗症。因此，对鼠疫病人早期诊断及时治疗具有极其重要的意义。对各型鼠疫的特效治疗一般以链霉素为首选，其次是广谱抗生素，磺胺类药物作为辅助治疗或预防性投药。腺鼠疫的治疗：成人第1日用量为23克肌注，首次注射1g，以后每46小时注射0.5g，直到体温下降。一般退热后继续给药3天，每日12g，分24次注射。腺肿局部对症治疗。肺鼠疫和鼠疫败血症的治疗：一般要求成人第1日用量57g，首次用2g，以后每46小时注射1g，直到体温下降。在体温接近正常，全身症状显著好转后，应持续用药35天，每天用量2g。应特别注意：在治疗本型鼠疫患者时，由于大量注射链霉素而容易导致中毒性休克，需与中毒性休克处理相结合，制定最佳治疗方案。,医疗救治,其他型鼠疫的治疗可参考腺鼠疫治疗方法。皮肤鼠疫按一般外科疗法处置皮肤溃疡，必要时局部滴注链霉素或敷磺胺软膏。眼鼠疫可用金霉素、四环素、氯霉素眼药水点眼，1日数次，点后用生理盐水冲洗。有脑膜炎症状的危重病人，可向脑脊髓腔内注射链霉素，1次用0.10.2g。但必须注意用药不能过久，症状减轻后立即停止。鞘内注射一定要慎重，用药时严密注视肾功能衰退的出现，防止后遗症。预防性投药：磺胺嘧啶，成人首次2g，其后46小时服1g，一般连服5日。,疫情控制,1隔离治疗病人2隔离观察接触者3疫区隔离与封锁4现场卫生处理 ：（1）消毒（2）媒介生物控制 5尸体处理：尸体 运输人员,疫情上报时限及程序,突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管