放射操作中的麻醉

麻醉在放射操作中的应用,放射操作,1.诊断放射影像学2.介入放射学3.TIPS-经颈静脉肝内门体分流术4.介入神经放射学（INR）,特点：用于诊断研究数据获得过程需要8-10分钟任何体动都可能降低图像的分辨率整个操作过程就可能需要重复,诊断放射影像学,施行麻醉目的：提供制动、安全和舒适保证最好的图像诊断效果施行麻醉对象：小儿幽闭恐惧症的成人重症或不能合作的患者,诊断放射影像学,麻醉需要考虑的因素难以接近患者磁场干扰监护设备强磁场发射体的危害检查时间延长与手术室或麻醉后监护病房的距离患者的年龄和体型静脉通道的好坏及可用的麻醉设备（麻醉机，呼吸机）如何,诊断影像学,麻醉方法口服或直肠灌注水合氯醛静脉或口服戊巴比妥静脉输注丙泊酚，保留自主呼吸（使用鼻导管或喉罩）气管插管或喉罩下行全身麻醉,诊断放射影像学,静脉输注丙泊酚适用人群：3岁以上、有静脉通道的小儿比较适用诱导剂量：2-3mg/kg维持剂量：约75ug/(kg.min)-100ug/(kg.min)通过这种方法达到“深镇静”状态，实际上已经属于全凭静脉麻醉，需要严密监护，如脉搏氧饱和度，二氧化碳趋势图以及无创血压。,诊断放射影像学,镇静相关并发症的危险因素镇静/麻醉深度医师的培训和技能使用的药物使用的监护设备,诊断放射影像学,注意的问题1.摆放患者的体位 -确保呼吸道通畅2.观察呼吸模式是否正常 -确保无呼吸道梗阻,诊断放射影像学,成人镇静麻醉较小儿更具有挑战严重幽闭恐惧症的成人患者-需要抗焦虑以及全身麻醉； 肥胖患者操作过程中发生气道道梗阻的可能性更大；除非患者因疼痛而不能平卧，很少在检查过程中应用阿片类药物急性腰椎综合征的患者必须仔细评估和摆放体位，一般给予镇痛和镇静,诊断放射影像学,血管造影/栓塞术外周静脉置管输尿管支架创伤介入治疗,介入放射学,特点操作疼痛刺激更强要求患者仰卧制动麻醉的选择-镇静/镇痛/全身麻醉 优先选择能够使患者意识丧失、无体动并且恢复迅速的麻醉方法,介入放射学,操作针对严重肝脏疾病引起门静脉压力增高的患者，患者具有反复发作的静脉曲张破裂出血、顽固性腹水和肝衰竭等通过静脉系统进入肝脏，经右侧颈内静脉置管，通过右心房到达右肝静脉。,TIPS-经颈静脉肝内门体分流术,麻醉需要考虑的因素因为导管和导丝经过心脏，TIPS过程中可能出现心律失常通过门静脉时要控制呼吸胃肠道急性出血时的气道管理肝包膜撕裂导致腹腔内出血可能疾病的严重程度以及腹水量的多少,TIPS-经颈静脉肝内门体分流术,主要操作血管内动静脉畸形栓塞疗法静脉血管瘤硬化疗法闭塞性脑血管栓塞溶栓术动脉瘤栓塞术颈动脉支架成形术脊椎成形术-治疗背部疼痛或椎体骨折三叉神经切断术或注射甘油,介入神经放射学,INR并发症造影剂反应颗粒栓塞动脉瘤破裂生理血管闭塞,介入神经放射学,施行麻醉的目的维持血流动力学稳定避免脑灌注压降低防止颅内压增高控制性降压或升压，术中控制呼吸等更好研究和操作,介入神经放射学,紧急手术的指征急性蛛网膜下腔出血需行脑室引流以降低颅内压戊巴比妥诱导性昏迷以实施脑保护癫痫持续状态的处理控制颅内高压急诊颅骨切除术,介入神经放射学,应用气管插管全身麻醉的指征需要制动来提供更好的影像仰卧位下气道控制便于控制性降压和升压便于控制增高的颅内压,介入神经放射学,动静脉畸形AVM是脑动脉与静脉的直接交通而其间无毛细血管床。AVM是一个高流量、低阻力的系统，周围脑区可能因血流向AVM区分流（窃血）而出现低灌注。AVM最常见的表现是蛛网膜下腔出血、癫痫、头痛及少见的因窃血而产生的进行性神经功能缺陷。,血管内动静脉畸形栓塞疗法,麻醉的评估 患者术前情况可能良好，也可能极不稳定多数存在有效循环血量不足-连续监测平均动脉压、CVP及尿量，以指导维持循环稳定对于ICP高的患者即使严重脱水也并不一定表现出血压和心率的改变，但HCT明显增高-术前应查血电解质、Hb及HCT切忌用葡萄糖，因为可以通过血脑屏障，增加颅内压,介入神经放射学,a.栓塞疗法：通常在手术切除前进行，以减少流向AVM的血流，还可减少术中出血和术后再灌注充血。b.麻醉方法的选择：可以在全麻下或镇静并麻醉监测下施行。后者的优点是可对神经系统进行连续评估c.注意事项： 1. 造影剂的不良作用 过敏、渗透负荷可导致充血性心衰 2. 血管穿孔 突然而快速失血需立即开颅 3. 神经病学的改变,血管内动静脉畸形栓塞疗法,d.麻醉关注点-严密控制血压 低血压 导致低灌注区缺血 高血压 加剧“灌注压突破”，机制不清，可能是由于AVM附近或边缘供血区突然失去了AVM的血流供应而突然导致脑充血和出血 使用巴比妥类药物 低温 适当降低血压,血管内动静脉畸形栓塞疗法,患者术前评估术前常规评估的所有项目，注意有无生理紊乱，包括神经学分级颅内动脉瘤手术风险分级分级 特征 无症状或轻微头痛，轻度颈强直 中度至重度头痛，颈强直，除颅神经麻痹无其他神经功能缺陷 嗜睡，意识模糊或轻度局灶性功能缺陷 昏睡，中度到重度偏瘫，可能有早期去大脑强直，自主神经功 能紊乱 深度昏迷，去大脑强直，濒死状态,动脉瘤栓塞术,患者术前评估术前常规评估的所有项目，注意有无生理紊乱，包括神经学分级颅内动脉瘤手术风险分级分级 特征 无症状或轻微头痛，轻度 中度至重度头痛，颈强直，除颅神经麻痹无其他神经功能缺陷 嗜睡，意识模糊或轻度局灶性功能缺陷 昏睡，中度到重度偏瘫，可能有早期去大脑强直，自主神经功 能紊乱 深度昏迷，去大脑强直，濒死状态,动脉瘤栓塞术,患者术前评估是否存在血管痉挛（脑积水程度）ICP增高目前药物治疗如钙离子阻滞药尼莫地平有导致术中血压降低的倾向心电图改变，包括心律失常、ST段改变、QT间期和T波改变，可能与自发性心内膜下损害有关,动脉瘤栓塞术,麻醉中的注意事项a.避免高血压：血压高可能增加动脉瘤钳闭前破裂的风险 可给予尼卡地平、芬太尼、受体阻滞药、利多卡因、增加丙泊酚的剂量可减轻进入手术室、置喉镜和插管等不良刺激造成的血压反应b.避免低血压：维持脑部血流的自身调节功能，维持脑灌注边缘区足够的灌注压。,动脉瘤栓塞术,麻醉中的注意事项c.脑松弛：便于手术操作。ICP迅速降低可能影响透壁压并增加动脉瘤破裂的风险d.提高血压：临时夹闭动脉瘤时需提高血压以改善钳闭动脉供血区域的侧支血流。去氧肾上腺素。关键是仅在钳闭动脉之后才能提高血压,动脉瘤栓塞术,麻醉中的注意事项e.失血：术中动脉瘤破裂可发生大量快速的出血。 一大口径的静脉通路 确切的估计失血量指导容量治疗 控制性低压 停止输注腺苷 偶尔用手压迫颈部同侧颈动脉可能在较大且难以控制的早期破裂的风险情况下有用,动脉瘤栓塞术,麻醉中的注意事项f.低温：轻度低温34在脑缺血期间作为一个脑保护策略。但最近的研究显示低温对SAH后进行动脉瘤手术的低水平神经功能损伤的患者其神经功能的保护不明显。且很能增加心脏病和感染的发生率.g.术后血管痉挛：动脉瘤永久闭塞后。适度的增加血压，并增加输液量以达到液体轻度正平衡。h.迅速苏醒：情况允许，患者应该迅速苏醒以利于术后进行及时的神经功能检查来确定夹闭的位置没有累及其主血管。,动脉瘤栓塞术,放射操作中的麻醉无创或刺激强度小