降低针扎事件发生率PDCA案例

降低针扎事件发生率PDCA案例一、计划（Plan）1、本科一、二季度不良事件共6例，其中针扎事件4例，不良事件百分比分析如图：2、成立小组：组长：吴**组员：王**、余**庆、梅**、章**、曹尤、杨**、毛**制定目标：污染的针头刺伤是医院内传染HBV、HCV、HIV等的重要途径，降低针刺伤的发生率，可以预防和控制血源性传染病。因此第三季度的目标针扎事件在不良事件中所占比率下降一半。4、我科对针扎事件在护士会议中进行鱼骨图原因分析：针扎事件针扎事件光线暗设备因素环境因素护士人力资源分配不均临床监管不足护士因素剪刀、锐器盒配备不足方法因素自我防护意识淡溥未规范使用锐器盒工作责任心不强未严格执行操作规程工作经验不足对工作中危险因素评估不足用物二次分检用物未及时处理5、针扎事件主要原因寻找附：针刺伤主要原因投票原因分值备注原因姓名未规范使用锐器盒未严格执行操作规程自我防护意识淡溥剪刀、锐器盒配备不足临床监管不足光线暗护士人力资源分配不均对工作中危险因素评估不足用物未及时处理注明：科室质控人员8人，参与主要原因投票，分值设定为对针扎事件关联度最高的为5分，关联度一般的为3分，关联度较低的为1分，投票结果，每人只能选三票外二科针刺伤查检表原因分值累计分值累计百分比未严格执行操作规程31310.43055556自我防护意识淡薄16470.65277778未规范使用锐器盒14610.84722222护士人力资源分配不均5660.91666667风险因素评估不足2680.94444444剪刀、锐器盒配备不足1690.95833333用物未及时处理1700.97222222临床监管不足1710.97222222光线暗1721根据二八定律，针扎事件的主要原因为：（1）未严格执行操作规程，（2）自我防护意识淡薄，（3）未规范使用锐器盒。6、对策拟定：（一）未严格执行操作规程（8月1日至8月14日）（1）、规范护士各项操作规程，避免针头回套，养成良好习惯。（2）、质控小组成员加强日常质控行为，及时发现问题并及时整改。（3）、科室总带教对低年资护士进行操作技术培训和考试，落实“三基三严”考核制度。（二）自我防护意识淡薄（8月15日至8月28日）（1）、对全科护士进行院感知识及职业暴露知识的培训，并定期检查掌握程度及执行情况。（2）、每月利用业务学习时间，进行针刺伤的预防性学习和培训，提升护士对针刺伤相关知识的了解，增强护士的自我防范意识。（3）、定期对全科医护人员进行相关法律法规知识培训。（4）、对发生针刺伤的护士，关注其感染状态、伤口处理，并上报院感科，进行血清学检查，以尽可能降低针刺伤带来的危害。（三）未规范使用锐器盒（7月25日至7月31日）（1）、引进新护士，增加人力资源，并根据患者多少及其病情的轻重，合理安排人员，弹性排班。（2）、提升医院的工作环境，增加必需设备，如剪刀、锐器盒等，定期维护，使护理工作能够顺利进行。（3）、院感督促临床锐器盒的规范使用。月份周次活动步骤2016年7月2016年8月2016年9月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周提出问题吴**成立小组吴**制定目标余**庆分析原因王**对策拟定章**对策实施梅**效果确认曹尤检讨与改进吴**注：表示计划线表示实施线二、实施（Do）1、从7月25日到7月31日对全科护士进行院感知识及职业暴露知识的培训，规范使用锐器盒，并定期检查掌握程度及执行情况。2、合理分配护士人力资源，8月1日始科室总带教对低年资护士进行操作技术培训和考试，落实“三基三严”考核制度。3、8月1日至8月21日规范护士各项操作规程，避免针头回套，养成良好习惯。加强日常质控行为，发现问题及时整改。4、8月22日到8月28日利用业务学习时间，进行针刺伤的预防性学习和培训，提升护士对针刺伤相关知识的了解，增强护士的自我防范意识。4、提升医院的工作环境，7月25日到7月31日增加必需设备，定期维护，使护理工作能够顺利进行。5、8月15日到8月21日对全科医护人员进行相关法律法规知识培训。三、检查（Check）1、从8月29日始质控人员每周检查护士工作中操作规范性。2、9月5日到9月11日护士长不定期提问用物处理的措施。3、9月12日到9月18日组织理论知识和操作技能的考试不少于三次。4、每季度为一循环，并进行现况收集。对一、二、三季度发生的不良事件进行分析。四、总结（Action）一个PDCA循环后，通过规范各项操作规程，加强自我防护意识，规范锐器盒的使用，第三季度本科的针扎事件发生率为0，同时护理质量得到提高，总结成功经验，在以后的质量持续改进中继续运用PDCA现代管理工具，未解决的问题转入下一个循环。降低针扎事件发生率PDCA案例记录表案例简介问题降低针刺事件发生率负责人吴**开始日期2016-07-01案例编号问题描述：相关概念、衡量指标、改进意义概念：是一种由医疗利器造成的意外伤害，造成皮肤深部足以出血的皮肤损伤。是临床较常见的一种职业损伤。改进意义：污染的针头刺伤是医院内传染HBV、HCV、HIV等的重要途径，因此避免针刺伤的发生，可以预防和控制血源性传染病。计划（Plan）提出问题。成立小组。制定目标：降低针刺事件的发生率。原因分析。P实施（Do）1、根据拟定对策进行实施。D总结（Action）A经过一系列改进措施后，第三季度我科的针扎事件发生率为0，总结成功经验，制定标准，在以后的质量持续改进中继续运用PDCA现代管理工具，未解决的问题转入下一个循环。C