复杂性尿路感染的发病机理及治疗策略

复杂性尿路感染的发病机理及治疗策略Pathogenesis And Therapy Strategy For Complicated Urinary Tract Infection,广东省人民医院肾内科 董光富等,主要内容,一、定义与概述二、发病机理三、治疗对策,尿路感染的发病率与流行病学,感染来源：社区获得性，医源性，ICU获得性；发病率：40-50%女性一生中至少经历一次UTI。成年妇女中，细菌尿发病和流行与年龄、性活动的程度和避孕方式有关。年龄与性别：婴儿期，学龄前儿童，青春期-生育年龄妇女，老年期；男性UTI （两个10：1）。,尿路感染的发病率与流行病学,特珠群体：同性恋嗜好者，长期提供性服务者；存在易感因素的群体：尿路结构或功能上不完善。肾移植(35-79%)、糖尿病、妊娠(4-10%)、脊髓损伤、尿路操作等,尿路感染的定义与分类, 真性细菌尿，无症状性细菌尿（又隐匿性细菌尿）与症状性细菌尿； 初发尿感与再发性尿感，复发感染与重新感染； 上尿路感染与下尿路感染； 无症状细菌尿，急性膀胱炎，急性肾盂肾炎 单纯性尿路感染与复杂性尿路感染。 慢性肾盂肾炎，返流性肾病，梗阻性肾病,尿路感染的定义与分类,尿道综合征(微生物感染性和非微生物感染性)淋病非淋菌性尿道炎嗜酸粒细胞性膀胱炎,复杂性尿路感染, 患者方面：其尿路或肾脏本身结构、功能上存在缺陷；机体存在易感因素；致病菌方面：毒力(virulence)与尿路致病力(uropathogenic)抗药性常见类型：,主要内容,一、定义与概述二、发病机理(两个95)三、治疗对策,上行感染(Acending Infection),上行性感染的起源：胃肠道作为尿路感染病原体源泉的证据：女性和同性恋患者，UTI的危险性明显升高；肠道正常菌群发生变化(使用抗菌素或住院)，UTI的致病原亦随着发生变化，此时的致UTI的病原体不再是大肠杆菌，主要是易产生耐药性的G-菌属，包括铜绿假单胞菌、变形杆菌和粘质沙雷氏菌,上行感染(Acending Infection),能长期居住在结肠中的某些特珠克隆大肠杆菌所具有的特性，正是其产生尿道致病性的所必须的；上行感染的第一步：粪源性病原体从结肠移行至尿道远端、尿道周围组织或女性阴道前庭。防御移行的主要机制：正常阴道菌群：乳酸杆菌维持阴道酸性环境；干扰尿道病原体的粘附；产生过氧化氢或卤化物；男性：解剖分离，长尿道，前列腺液。,上行感染(Acending Infection),正常防御移行机制的临床意义：绝经后妇女，雌激素缺乏，致阴道缺少乳酸杆菌、高PH值，反复UTI。全身或局部激素替代预防。生育年龄妇女，使用杀精子药物和/或同时使用子宫帽(节育环)，均可杀灭乳酸杆菌，导致UTI危险性增加，应改用其它避孕措施或用乳酸杆菌和正常阴道菌群的其它成分重建。,上行感染(Acending Infection),成功移行导致持续性细菌尿的影响因素：移行的病原体是否有表面粘附素；患者尿路粘膜上皮细胞是否对病原体表面粘附素具有高亲和力受体；病原体生理性移行致膀胱；不分泌ABH血型抗原者；,上行感染(Acending Infection),上行感染的第二步：病原体进入膀胱机制不明：可能与排尿结束时，存在尿的湍流或返流有关；病原体的特性及其与尿道上皮细胞相互作用的特点；肯定的机制：尿道和膀胱内操作；如膀胱镜检、泌尿道手术和停留导尿管；性交、手淫(特别存在某些易感因素时)。临床意义：性交后服用单剂量抗生素，卫生习惯，慎用尿路侵袭性操作。,上行感染(Acending Infection),正常膀胱防御尿路感染的主要机制： 水流动力学防御机制：定期排尿清除细菌；理化防御机制正常尿液及其成分具有杀菌作用；如尿素、有机酸、盐、低分子量的多氨类等，低PH值、高/低渗；膀胱粘膜的杀菌作用(免疫防御机制)；临床意义：膀胱残余尿、排尿不充分、膀胱异物或结石、膀胱压力增加或膀胱,上行感染(Acending Infection),粘膜以前的炎症损伤均可使膀胱清除细菌能力丧失。上行感染的第三步：膀胱-输尿管返流(UVR)。原发性UVR：可能由于胚胎发育异常，输尿管芽异位，输尿管的膀胱壁内段变短(瓣膜机制丧失)。先天性解剖异常：输尿管旁憩室、后位尿道瓣膜、输尿管肾盂连接处梗阻、复式输尿管、尿道下裂、输尿管疝等。,上行感染(Acending Infection),继发性UVR：新生儿：胚胎发育的其它异常导致梗阻，如骨髓增生异常、脊髓脊膜膨出导致神经性膀胱(高压性梗阻)；婴儿：膀胱括约肌功能失调。两种不同的返流和功能异常状态。成人：脊髓损伤、膀胱肿瘤、前列腺肥大、尿路结石及结石套扎术所致输尿管口处电灼伤。,上行感染(Acending Infection),先天性UVR常见于男孩(5倍女孩)，并有家族聚积现象；感染可以导致返流，在动物实验中已得到验证。临床表明感染并不是导致返流的必要原因；但感染可加重有缺陷输尿管膀胱连接处的返流或增加返流的严重程度。返流的严重程度：排泄性膀胱输尿管造影。I-V级,上行感染(Acending Infection),上行感染的最后一步：肾内返流。主要机制：两个著名的动物实验：Hodson及其同事通过切除小猪仔的输尿管膀胱壁内段的前壁，诱导UVR。Ransley和Risdon进一步深化该实验，发现返流性肾乳头和非返流肾乳头。返流性肾乳头主要分布在肾脏的上、下极，具有开放管，在出现肾盏内高压时，可允许病原,上行感染(Acending Infection),体向肾实质扩展；非返流性乳头主要分布在肾脏中部区域，遇到肾盏内高压时，处于关闭状态。UVR和肾内返流共同作用是导致肾脏炎症和慢性肾盂肾炎特征性疤痕形成的主要机制。临床意义：长期抗生素治疗对减少返流、减轻肾疤痕的形成、防止萎缩肾形成、缓解肾损害有益。,上行感染(Acending Infection),UVR，UTI和肾脏疤痕。UVR，UTI与肾脏疾病的相关问题：一般人群及有其它肾脏表现如蛋白尿、高血压的患者中，UVR的确切发生率不清楚；非肾盂肾炎形式的慢性肾病患者可检出UVR发生率增加；UVR或UTI除引起肾疤痕外，还可引起肾萎缩。,上行感染(Acending Infection),UVR引起肾功能损害的可能原因：UTI，高血压，并发肾小球疾病，尿梗阻，滥用止痛药。总之：决定上行感染由膀胱扩展到肾实质有两个决定因素：输尿管插入膀胱的先天性解剖异常是导致UVR的最常见原因。具有特征性开放管的返流性肾乳头的存在是导致肾内返流的主要机制。,血源性UTI(Hematogenous UTI),概述：血源性UTI占总UTI的比率G+，绿脓杆菌 头孢呋辛(zinacef)，0.75-1.5g q8h- q6h, 或50-100mg/kg 分2-3次，im/iv, 总量 9g/d。三代：耐酶，G-G+，绿脓杆菌，金葡菌，脆弱拟杆菌 头孢他定(fortum), 1-2g q12h-q8h, IV/vd，30-100mg/kg分2-3次用。,治疗策略(Therapy strategy),头孢曲松(Rocephin), 0.5-1g q12h, 20-80 mg/kg分2次，iv/im。四代：抗菌谱更广，对G+作用增强，更耐酶。用于耐三代头孢和氨基甙类细菌。 头孢吡肟(Maxipime):1-6g/d, 分2次，im /iv；半合成青霉素：耐酶(新青II，邻氯青霉素)，广谱(氨苄青霉素) ，+酶抑制剂。,治疗策略(Therapy strategy),特美汀(Timentin): 替卡西林+克拉维酸，3.2g q8h-q6h, iv/vd；喹诺酮类：广谱，独特的抗菌机制，孕妇、发育中婴幼儿禁用。 一代：吡哌酸(PPA)，耐药发生率高，对金葡菌、绿脓杆菌无效。 二代：氟哌酸，0.2-0.4 po tid-qid；对金葡菌、绿脓杆菌效果差。,治疗策略(Therapy strategy),三代：氧氟沙星(Ofloxacin): 0.2-0.4 po qd-bid；0.1 VD bid；四代：较前几代，对支原体、衣原体、厌氧菌有很强的抗菌活性。司巴沙星(Sparfloxacin)：0.1-0.3 po qd氨基甙类：静止期杀菌，肾毒性，耐药趋势(灭活酶)，非首选。,再发性UTI(Recurrrent UTI),短程治疗 疗程结束后7日随诊 治疗成功 耐药性感染 治疗失败患者是重新感染 改用敏感抗菌药 敏感性感染 长程低剂量 短程治疗 6周强有力的 预防性治疗 治疗,男性UTI, 禁用短疗程； 标准方案：SMZco，喹诺酮类，10-14天疗程。 50岁以上男性UTI，常见感染部位为前列腺，并常伴有前列腺肥大，现认为宜采取长疗程：4-6周的强化治疗和进行12周的尿路清洁灭菌或长程抑菌疗法。,尿管相关性尿路感染,重在预防，如何预防： 严格掌握适应征，尽快拔除；严格无菌操作及护理；使用绝对无菌密封排泄系统，尽可能避免膀胱冲洗；收集尿液培养时，应使用21号针头注射器在消毒尿管后穿刺抽取；维持引流系统下斜位，尿袋低于膀胱，经常清空尿袋；有梗阻或硬块时，应更换尿管；,尿管相关性尿路感染,严格隔离无菌性膀胱插管患者与有尿道感染患者，医务人员应勤洗手。无症状者不需要治疗。拔尿管后再行治疗。发现任何感染症状如发热、寒战、低血压及尿路局部刺激症状，应采取：及时更换尿管、强有力的抗生素治疗(先广谱杀菌，后据药敏)，必要时改变引流方式。,妊娠并发尿感,治疗原则：下列药物少用或不用。氨苄青霉素多耐药。四环素：可致胎儿牙齿棕黄色色素沉着。氯霉素：可引起致死性胎儿灰色综合征。磺胺药：产前3个月内致新生儿核黄疸。喹诺酮类：可能引起胎儿软骨发育不全。氨基甙类TMP：慎用。,妊娠并发尿感,方案：下尿路感染（膀胱炎）及无症状性细菌尿：呋喃妥因、SMZ和第一代头孢菌素。初发者或单纯性尿路感染倾向用3日疗法，而不主张用单剂疗法； 复发性尿感应予以恰当的抗菌素药物治疗6周； 反复发作尿路感染：预防性使用抗生素；,妊娠并发尿感,肾盂肾炎孕妇有专家推