慢性化脓性中耳炎大讲课

慢性化脓性中耳炎的护理,耳鼻喉 黄满 2016.11,主要内容及目标,定义,慢性化脓性中耳(chronicsuppurative otitis media)，是指中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。,耳的解剖,耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。,A,急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性，此为常见原因,急性炎症迁延不愈,B,咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多,咽鼓管功能异常,C,急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重,病变严重、深达骨质,病因,D,鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作,邻近器官病变,E,急性传染病,合并有慢性病，或营养不良及贫血等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降,使急性中耳炎易演变为慢性,机体抵抗力下降,病因,临床表现,分型,鉴别要点,鉴别要点,鼓膜穿孔大小不等，分为中央型和边缘型两种。,表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。,1,2,辅助检查,耳镜检查,听力检查,单纯型中耳炎：鼓膜紧张部穿孔,颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。,3,辅助检查,影像学检查,正常颞骨CT,骨质破坏,1,2,3,4,治疗要点,治疗原则：治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。,病因治疗：积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。,手术治疗乳突切除术：单纯乳突切除术、改良乳突根治术、乳突切除伴鼓室成形术鼓膜成形术、听骨链重建术,药物治疗：根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。,治疗要点,单纯型慢性化脓性中耳炎：采取保守治疗骨疡慢性化脓性中耳炎：先行保守治疗，必要时再行手术治疗。胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地施用手术治疗。 保守疗法也还包括高负压治疗及正压治疗等等。凡有鼻腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。要予以去除或适当治疗。,单纯型的治疗,以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。应根据不同的病情选择用药：抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，复方利福平滴耳液，3%洁霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精， 3%硼酸甘油，2.5%5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。粉剂，如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。,局部用药注意事项：,用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。可用3%双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。含氨基糖甙类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复方新霉素滴耳液，庆大霉素等）用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用之。水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流出；甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易通过小穿孔。,局部用药注意事项：,粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。需用抗生素滴耳剂时，宜参照局中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒性的药物。忌用腐蚀剂。,骨疡型的治疗,1、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。2、小的肉芽可用10%20%硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。3、引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，行乳突手术。,胆脂瘤型的治疗,一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守疗法目前基本上已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。乳突手术目的彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和粘膜等。保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留健康组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。尽可能求得一干耳。,病例介绍,患者，女性，43岁，主诉“左耳听力下降、耳鸣5年余，加重1年”。门诊以“左侧慢性化脓性中耳炎”收入院。患者5年前出现左耳流脓，为黄色液体，无臭味，伴听力下降，耳鸣。近1年听力下降、耳鸣逐渐加重。保守治疗后上述症状未见明显减轻。现患者干耳2个月。查体：血压110/80mmHg，脉搏76次/分，呼吸19次/分，体温36.9.左耳听力差，无流脓、流水，有耳鸣。术前常规检查大致无异常，左耳鼓膜紧张部穿孔，纯音测听示左耳听力中度损失，颞骨CT：左耳乳突炎。入院后在全麻下行了“左侧乳突根治术”。术后患者生命体征正常，左耳敷料干洁，予一级护理，抗炎对症治疗。,术前护理评估,1.健康史：患者既往无急性化脓性中耳炎，无鼻咽部慢性疾病，无免疫力低下等。2.身体状况：左耳听力差，但交流无障碍，仍有耳鸣。3.辅助检查：左耳鼓膜紧张部穿孔，纯音测听示左耳听力中度损失，颞骨CT：左耳乳突炎。4.社会心理状况：进入医院陌生，伴有对手术的恐惧，担心术后听力能否有效提高。,术前护理诊断,1.舒适的改变：耳流脓、耳鸣与中耳局部炎症有关。2.感知的改变：听力下降，与鼓膜穿孔、听小骨破坏有关。3.焦虑：与慢性化脓性中耳炎反复发作及对手术不了解有关。4.知识缺乏：缺乏与本病有关的治疗及可能发生耳源性并发症的知识。,术前护理计划,1.为患者创造良好的修养环境，减轻耳鸣给患者带来的不适，让患者做好身心的准备。2.完善术前准备，降低麻醉风险。3.减轻患者的焦虑与恐惧，以能配合手术。,术前护理措施,1.术前准备:1）完善术前检查。2）保持外耳道干燥，避免上呼吸道感染。3）禁烟酒，禁辛辣刺激的食物。术前禁食水6小时。4）术前备皮，剃除耳廓周围5-6厘米。女病人还应备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起。5）术前晚洗头、沐浴、更衣，注意保暖，防止着凉。6）如需行听骨链重建或镫骨手术病人，术前1d训练床上大小便。2.药物准备：术前晚口服安定片5mg，以便安静休息。术前全麻者给阿托品0.5mg肌注，根据医嘱还可适量给予抗生素预防性用药。3.心理护理:了解病人的心理状态，讲解疾病及手术的知识。,术后护理评估,1.患者全麻术后神志清醒，呼吸道通畅，生命体征正常。2.患者左耳疼痛，伤口敷料有少许渗血。3.患者诉轻度眩晕。4.缺乏术后治疗与护理的相关知识。,术后护理诊断,1.疼痛：与手术创伤有关。2.有外伤的危险：与术后眩晕有关。3.潜在并发症：颅内并发症如脑膜炎、脑脓肿等，颅外并发症如面神经麻痹、迷路炎、耳后鼓膜下脓肿等。4.知识缺乏：患者缺乏治疗、护理、预后等相关知识。,术后护理计划,1.患者了解手术后相关知识，主动配合治疗和护理。2.患者自诉听力改善，耳鸣减轻或消失。3.患者自诉眩晕消失。4.疼痛减轻，能运用一些减轻疼痛的技巧。5.患者未发生并发症。,术后护理措施,1.饮食：给与流质或半流质，逐步改为普食，以清淡、易消化饮食为宜。2.体位：手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。 3.活动与休息：施行人工钛质听骨链重建术或镫骨撼动术后，患者应绝对卧床3d，尽量减少头部运动，防止听骨移位，影响手术效果。但可做四肢及躯体的轻微运动，预防褥疮。3d后患者可起身适当活动，但仍不可剧烈运动。患者长时间卧床后起身常会出现头晕，应向患者解释清楚，消除其忧虑，并搀扶患者在床边静坐片刻，待头晕消失，再做简短步行，使其逐步适应，切忌操之过急。,术后护理措施,4.病情观察：1）术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般2448h后更换耳外部敷料，术后8d拆除缝线。2）术后密切观察有无眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐等迷路炎症状，有无头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症，有无面瘫出现，同时鉴别是内耳刺激症状(有眩晕、恶心、呕吐)，还是麻醉副作用(只有恶心、呕吐)。如术后患者立即出现面瘫时，可能为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告医生。,术后护理措施,5.遵医嘱按时静滴抗生素2/日，通常应用7-10d，以预防或控制感染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。6.做鼓室成形术者术后注意保暖，禁止擤鼻，打喷嚏，必要时张口呼吸，以免气流把未长好的传音结构吹脱，使手术失败。术后1周可给1麻黄素滴鼻，必要时行咽鼓管吹张术，防止鼓室粘连。吹张过程用力要轻。7.洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。,护理评价,患者从入院到出院按照护理程序给予了一系列护理措施，使患者安全度过了围手术期，治愈出院。,健康宣教,健康宣教,预 防,1、治疗鼻腔，鼻窦与咽部疾病。2、患上呼吸道感染时，勿擤鼻，勿飞行，勿游泳，停止做鼻腔冲洗和咽鼓管吹张治疗。3、积极开展各种急性传染病的预防工作宣传正确的哺乳姿势：哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。4、根除各种引起咽鼓管狭窄的因素。,预 防,5、锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。劳逸结合以增强体质。6、勿挖耳朵，患急性化脓性中耳炎时治疗要彻底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗头时或洗澡也要避免污水进入耳内，积极开展慢性化脓性中耳炎的普查工作、针对不同情况采取切实的预防措施。从而降底慢性中耳炎的发病率。3、积极开展各种急性传染病的预防工作宣传正确的哺乳姿势：哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。4、根除各种引起咽鼓管狭窄的因素。,治疗护理新进展,慢性单纯性化脓性中耳炎治疗：40%三氯醋酸烧灼穿孔鼓