2016病历书写和诊断方法2

1,病历书写和诊断方法,2,临床诊疗流程示意图,评估,治疗,筛选,诊断,1、被动2、主动,1、资料的真/伪2、原发/继发3、分型,1、病理生理状态2、病因学3、并发症4、合并症,1、对症2、对因,1、有效性2、安全性3、依从性4、经济性5、生存质量,3,第三节 表格式住院病历,4,第三章 电子病历,一、电子病历的概念二、电子病历的功能三、电子病历的书写和管理,5,第七篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法,6,第一章 诊断疾病的步骤,收集临床资料,分析、评价、整理资料,提出初步诊断,确立修正诊断,医学知识,临床经验,7,第一节 搜集临床资料,一、病史采集二、体格检查三、实验室及辅助检查,8,第二节 分析、综合、评价资料,一、确定主要临床问题二、准确表述临床问题三、辅助检查必须与临床资料相结合,9,第三节 提出初步诊断,第四节 验证或修正诊断,10,第二章 临床思维方法,一、临床思维的两大要素（1）临床实践（2）科学思维二、诊断思维中应注意的问题（1）现象与本质（2）主要与次要（3）局部与整体（4）典型与不典型,第一节 临床思维的两大要素及注意问题,11,第二节 临床诊断基本方法,一、推理 1、演绎推理2、归纳推理3、类比推理二、横向列举三、模式识别四、对具体病例的诊断,12,临床思维程序,1、解剖结构异常2、生理功能改变3、病生病理变化和发病机制4、可能的致病因素5、病情轻重6、提出特殊的假说7、检验假说的真伪，权衡支持与不支持点8、寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断9、缩小诊断范围，考虑可能性最大的诊断10、提出进一步检查与处理措施,13,诊 断,A,B,C,临床资料：ABC,14,诊断的模式图,临床资料,诊断概率,0 A B C ,1009080706050403020100,确诊,15,诊断的分类,定性,定位,定量,16,第三节 诊断思维的基本原则,（1）首选多发病、常见病（2）先“器质”后“功能”（3）先“可治”后“难治”（4）考虑当地传染病与地方病（5）尽可能应用“一元论”（6）实事求是，客观面对问题（7）以人为本，整体与重点相结合,17,第四节 循证医学在临床诊断思维中的应用,一、循证医学的核心思想临床证据医师经验 医疗决策患者意愿二、循证医学重视当前可得的最佳临床证据,18,第五节 临床诊断的特点与常见诊断失误的原因,19,一、临床诊断思维的特点,1、对象的复杂性2、时间的紧迫性3、资料的不完备性4、诊断的概然性5、诊断的动态性,20,二、诊断失误的原因,（1）资料不全，不真实（2）观察不细或检查误差大（3）先入为主，主管臆断（4）知识不足，缺乏经验（5）其它：病情复杂和不典型、不具备诊断条件、社会因素,21,第三章 诊断的内容,22,第一节 临床诊断的内容和格式,1、病因诊断 2、病理解剖诊断 3、病理生理诊断 4、疾病分型与分期 5、并发症的诊断 6、伴发疾病诊断,23,例1.诊断： 1、风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级 2、慢性扁桃体炎 3、肠蛔虫症,例2.诊断： 1、慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 肺心功能失代偿期 肺性脑病 室性期