禹旭平：胰腺疾病

胰腺疾病Pancreatic Disease 邵阳市中心医院 禹旭平,胰腺疾病（1）,解剖生理概要 胰腺炎 胰腺囊肿 胰腺癌 胰腺内分泌肿瘤,胰腺疾病（2）,第一节 解剖生理概要Anatomy of Pancreas,胰腺疾病-解剖（1）,了解内容,1.大小:17-20X3-5X1.5-2.5cm，重82-117g， 分头、颈、体、尾四部分,胰腺疾病-解剖（2）,2.血供： 胰头部：胃十二指肠动脉-胰十二指肠上动脉 肠系膜上动脉-胰十二指肠下动脉 胰体尾部：脾动脉-胰背动脉，及其分支胰横 动脉；脾动脉-胰大动脉、胰尾动脉 静脉回流：入脾静脉、肠系膜上和门静脉,胰腺疾病-解剖（3）,3.淋巴： 胰头部：淋巴结汇入胰十二指肠上下淋巴结 胰体部：淋巴结汇入胰上和胰下淋巴结 胰尾部：淋巴结汇入脾门淋巴结 以上淋巴注入腹腔动脉旁和肠系膜上淋巴结4.神经支配： 交感和副交感神经：胰腺分泌和血管舒缩 感觉神经：内脏反射和疼痛,胰腺疾病-解剖（4）,5.胰管： 主胰管（Wirsung管）：直径2-3mm，85%的人主胰管与胆总管汇合成Vater壶腹，形成共同通道开口于十二指肠乳头；部分主胰管和胆总管虽共同开口，但两者之间有分隔；少数两者分别开口。这种共同通道或共同开口是胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。 副胰管（Santorini管）：在主胰管开口上方，单独开口于十二指肠,胰腺疾病-解剖（5）,主胰管（Wirsung管）,副胰管（Santorini管）,胰腺疾病-解剖（6）,6.功能 外分泌：分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管细胞产生，碱性，7.4-8.4，透明，等渗，750-1500ml/d，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰核酸酶等 内分泌：来源于胰岛，B细胞产生胰岛素，A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌生长抑素，PP细胞分泌胰多肽，D1细胞分泌血管活性肠肽，G细胞分泌胃泌素等,胰腺疾病-解剖（7）,第二节 胰腺炎Pancreatitis,胰腺疾病-胰腺炎（1）,急性胰腺炎Acute Pancreatitis,胰腺疾病-胰腺炎（2）,病 因 与Vater壶腹部的阻塞引起胆汁返流入胰管和各种原因造成胰液分泌增多或排出障碍，引起胰管压力过高，胰管破裂，胰液外溢有关。,胰腺疾病-胰腺炎（3）,熟悉内容,胆源性胰腺炎：胆道疾病 游离胆汁酸激活磷脂酶原A 酒精性胰腺炎：过量饮酒，胶原酶 药物性胰腺炎：某些药物 高脂血症性胰腺炎：高血脂 高钙性胰腺炎：高血钙 创伤性胰腺炎：外伤、手术、ERCP 其它原因胰腺炎：暴饮暴食、胰腺缺血 特发性胰腺炎：,胰腺疾病-胰腺炎（4）,胰腺疾病-胰腺炎（5）,发病机制 在上述致病因素存在时，各种胰酶通过不同途径在胰管和腺泡内被激活，对机体产生局部和全身损害。在局部对胰腺及其周围组织产生“自身消化”，胰液中各种消化酶被激活后发挥作用的共同结果是胰腺和胰周组织广泛充血、水肿甚至出血、坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体。对全身可引起多器官功能障碍综合征。,胰腺疾病-胰腺炎（6）,熟悉内容,胰腺疾病-胰腺炎（7）,胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等,激活,胰酶原,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、 炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症,白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子,胰腺疾病-胰腺炎（8）,病 理 基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。 急性水肿性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎,胰腺疾病-胰腺炎（9）,熟悉内容,胰腺疾病-胰腺炎（10）,胰腺疾病-胰腺炎（11）,胰腺疾病-胰腺炎（12）,临床表现腹痛：主要症状，左上腹，向左肩或左腰 背部放射。病变累及全胰时呈束带状疼痛。恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解。腹胀：与腹痛同时存在，是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹的结果。发热、黄疸、休克、精神症状腹膜炎体征：压痛、反跳痛、肌紧张，腹胀 明显、移动性浊音阳性、肠鸣音减弱或消失Grey-Turner征： 在腰、季肋，腹部皮肤片状青紫色斑 Gullen征：脐周皮肤青紫色改变,胰腺疾病-胰腺炎（13）,掌握内容,实验室检查1.胰酶测定： 血清淀粉酶500U/dl，发病数小时开始升高，24小时达高峰，持续4-5d （40-180U/dl, Somogyi法） 尿淀粉酶300U/dl，24小时开始升高，48小时达高峰，缓慢而持久（1-2周） （80-300U/dl, Somogyi法）,胰腺疾病-胰腺炎（14）,掌握内容,淀粉酶测值越高，诊断的正确率越高，但淀粉酶值的高低与病变的轻重程度并不一定成正比！,胰腺疾病-胰腺炎（15）,请注意！,2.其它检查: 白细胞增高，血钙降低，血糖增加，肝功能异常，血气分析和DIC指标异常等,胰腺疾病-胰腺炎（16）,影像学检查 腹平片：十二指肠环扩大，充气明显以及出现前哨肠袢和结肠中断征等。 B超：首选。 CT：最有价值。 MRI：与CT比没有明显优势。,胰腺疾病-胰腺炎（17）,掌握内容,胰腺疾病-胰腺炎（20）,临床分型 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎：爆发性胰腺炎 局部并发症 胃肠道瘘 胰腺坏死 胰腺脓肿 胰腺假性囊肿,胰腺疾病-胰腺炎（21）,掌握内容,掌握内容,诊 断 病史 临床表现 胰淀粉酶测定 影像学诊断 腹腔穿刺检查,胰腺疾病-胰腺炎（22）,掌握内容,治 疗治疗原则：轻型急性胰腺炎一般采用非手术治疗；重症胰腺炎则在非手术治疗的同时，严密观察病情，对合并坏死感染者，则需手术治疗。,胰腺疾病-胰腺（23),掌握内容,1.非手术治疗： 禁食、胃肠减压；解痉、镇痛；抑制胰液分泌；预防和治疗感染；体液补充、电解质平衡；营养支持(肠内和肠外)；中药治疗。 腹腔灌洗；血液滤过；内镜治疗,胰腺疾病-胰腺炎（24),2.手术适应症：、不能排除其他急腹症时。、胰腺和胰周组织继发感染。、经非手术治疗，病情继续恶化。、爆发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正。、伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。、合并肠穿孔大出血或胰腺假性囊肿。,3.手术治疗(方式) 保守治疗难以纠正，病情继续恶化： 手术置管引流 胰腺感染坏死：清除坏死组织，置管引流 胰腺周围脓肿：手术置管引流 依据病情行胃造瘘、空肠造瘘和胆道引流 胆源性胰腺炎：早期或择期手术治疗,胰腺疾病-胰腺炎（25）,慢性胰腺炎Chronic Pancreatitis,胰腺疾病-胰腺炎（26）,了解内容,是由多种原因引起的胰腺实质和 胰管的不可逆慢性炎症，其特征是反复发作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或消失。,胰腺疾病-胰腺炎（27）,病 因 胆道疾病： 慢性酒精中毒： 其它原因：甲状旁腺功能亢进的高钙血 症，营养不良，毒素，胰腺创伤， 慢性溃疡穿透胰腺，胰腺解剖异常， 遗传因素等,胰腺疾病-胰腺炎（28）,病 理 病变为不可逆性。 胰腺缩小变硬（不规则结节样变硬），胰管狭窄伴节段性扩张，可有胰石或囊肿形成。,胰腺疾病-胰腺炎（29）,胰腺疾病-胰腺炎（30）,临床表现 腹痛：慢性持续性或反复发作性腹痛， 可放射至腰背部 食欲减退、体重下降、营养不良： 脂肪泻： 糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病。,胰腺疾病-胰腺炎（31）,诊 断 临床表现：四联症。 辅助检查： 实验室检查 淀粉酶、粪便脂肪球、糖耐量 腹平片：胰腺钙化或结石影 B超： CT ERCP MRCP,胰腺疾病-胰腺炎（32）,胰腺疾病-胰腺炎（33）,胰腺疾病-胰腺炎（34）,胰腺疾病-胰腺炎（35）,胰腺疾病-胰腺炎（36）,胰腺疾病-胰腺炎（37）,胰腺疾病-胰腺炎（38）,治 疗 治疗目的：减轻疼痛，改善消化功能，促进胰液引流通畅，防止胰腺功能进一步损害。,胰腺疾病-胰腺炎（39）,1.非手术治疗： 病因治疗 控制饮食：少食多餐，高蛋白、高维生素、低脂、低糖饮食。 禁止烟酒 胰酶治疗 解痉止痛 营养支持 治疗糖尿病,胰腺疾病-胰腺炎（40）,2.手术治疗： 处理胆道疾病：胆总管切开取石术， 胆管空场吻合术，Oddi括约肌切开成 形术 胰管引流：胰管空场吻合术 胰腺切除：胰腺部分或次全切除术,胰腺疾病-胰腺炎（41）,第三节 胰腺囊肿Pancreatic Cyst,胰腺疾病-胰腺囊肿（1）,假性囊肿：是急、慢性胰腺炎的并发症， 少数是由外伤引起，囊壁无上皮细胞先天性囊肿：罕见，常为多发性，是胰管发育异常的结果滞留性囊肿：是胰管阻塞的结果，多位于胰尾,胰腺疾病-胰腺囊肿（2）,胰腺假性囊肿Pancreatic Pseudocyst,胰腺疾病-胰腺囊肿（3）,急性胰腺炎或胰腺损伤后，胰腺实质和胰管破裂，胰液外溢，刺激周围脏器腹膜形成纤维包膜，构成囊肿壁。,胰腺疾病-胰腺囊肿（4）,熟悉内容,胰腺疾病-胰腺囊肿（5）,临床表现和诊断 压迫症状：压迫胃和十二指肠，上腹饱 胀不适，恶心呕吐；压迫胆 总管下段，黄疸 上腹胀痛，上腹肿块： 血尿淀粉酶升高： B超、CT：,胰腺疾病-胰腺囊肿（6）,熟悉内容,胰腺疾病-胰腺囊肿（7）,胰腺疾病-胰腺囊肿（8）,胰腺疾病-胰腺囊肿（9）,治 疗囊壁尚未成熟，6cm应手术治疗： 内引流术：时间大于六周，囊肿-空肠或囊肿-胃吻合术 外引流术：适用于明显感染，囊壁时间 短，壁薄不能行内引流者,胰腺疾病-胰腺囊肿（10）,熟悉内容,第四节 胰腺癌Pancreatic Carcinoma,胰腺疾病-胰腺癌（1）,病 理 导管腺癌：90% 腺泡细胞癌 粘液性囊腺癌 转移途径 主要为局部浸润和淋巴转移，也可腹腔内种植和血行转移,胰腺疾病-胰腺癌（2）,熟悉内容,熟悉内容,胰腺疾病-胰腺癌（3）,胰腺疾病-胰腺癌（4）,胰腺疾病-胰腺癌（5）,胰腺癌和壶腹周围癌,胰头癌,临床表现上腹疼痛和饱胀不适： 早期由于胰管堵塞，管内压力增高； 晚期癌肿侵及腹腔神经丛，疼痛剧烈黄疸： 癌肿侵及或压迫胆总管，进行性加 重，伴皮肤瘙痒，尿色深，大便呈陶土 样，部分病人胆囊肿大,胰腺疾病-胰腺癌（6）,熟悉内容,是最主要的症状和体征,是最早出现的症状,消化道症状：食欲不振、腹胀、消化不 良、恶心呕吐、腹泻 消瘦乏力： 其它：发热、胰腺炎发作、胆道感染、 糖尿病、上腹肿块,胰腺疾病-胰腺癌（7）,实验室检查生化学检查：血清胆红素增加，AKP和 -GT升高，血淀粉酶和血糖升高肿瘤标记物：CEA、POA、PaA、PCAA和CA19-9升高,胰腺疾病-胰腺癌（8）,熟悉内容,影像学检查 B超 CT 超声内镜 PTC ERCP MRCP 选择性动脉造影,胰腺疾病-胰腺癌（9）,熟悉内容,胰腺疾病-胰腺癌（10）,胰腺疾病-胰腺癌（11）,胰腺疾病-胰腺癌（12）,治 疗手术治疗： 根治手术：胰十二指肠切除术 （Whipple手术） 姑息手术：胆道引流术，伴十二指肠 梗阻时，胃空肠吻合术辅助治疗：放疗、化疗、生物学治疗、 中医药治疗,胰腺疾病-胰腺癌（13）,熟悉内容,壶腹周围癌Periampullary Adenocarcinoma,胰腺疾病-壶腹癌（1）,壶腹周围癌指胆总管下段、Vater壶腹及十二指肠乳头的恶性肿瘤，包括胆总管下端癌、壶腹癌和十二指肠腺癌。,胰腺疾病-壶腹癌（2）,临床表现 黄疸：除胆总管下端癌外，黄疸程度呈 间断性进展 消化道出血：少量出血，多数粪便隐血 阳性 腹痛： 其它：食欲减退、乏力消瘦、恶心呕吐、 胆道感染,胰腺疾病-壶腹癌（3）,熟悉内容,诊 断 ERCP MRCP 十二指肠镜及活检,胰腺疾病-壶腹癌（4）,熟悉内容,胰腺疾病-壶腹癌（5）,胰腺疾病-壶腹癌（6）,治 疗 根治手术：胰十二指肠切除术 （Whipple手术） 姑息手术：胆道引流术，伴十二指肠 梗阻时，胃空肠吻合术 辅助治疗：放疗、化疗、生物学治疗、 中医药治疗,胰腺疾病-壶腹癌（7）,熟悉内容,第五节 胰腺内分泌肿瘤Pancreatic Endocrine Neoplasm,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（1）,了解内容,胰腺内分泌瘤的类型和临床症状肿瘤名称 细胞类型 分泌激素 症状 胰岛素瘤 B 胰岛素 低血糖胃泌素瘤 G 胃泌素 Zollinger-Ellison综合症肠肽瘤 D1 血管活性肠肽 Verner-Morrison综合症胰高糖素瘤 A 胰高糖素 糖尿病、皮炎生长抑素瘤 D 生长抑素 糖尿病、脂肪泻、胆结石胰多肽瘤 PP 胰多肽 无症状或腹泻神经降压素瘤 NT 神经降压素 低血压类癌 EC 5-羟色胺 类癌综合症,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（2）,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（3）,胰岛素瘤Insulinoma,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（4）,来源于胰腺B细胞，占胰岛细胞瘤 的70-80%90%以上是单发良性，直径一般 1-2cm，95%为良性,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（5）,诊 断 临床表现 发作性低血糖： 神经性低血糖症状：头痛、复视、焦虑、行为异常、神志不清；或一过性惊厥、癫痫发作 低血糖诱发儿茶酚胺症状：出汗、心慌、面色苍白、脉速,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（6）,Whipple三联症： 空腹时发生低血糖症状 空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L 进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（7）,实验室检查 反复测定空腹血糖25U/ml 病人经一夜禁食，胰岛素/血糖0.4,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（8）,影像学检查 B超、CT、MRI、超声内镜（EUS）、放射性核素、选择性动脉造影、经皮经肝门静脉置管分段取血测胰岛素（PTPC）、动脉刺激静脉取血试验（ASVS）、术中B超,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（9）,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（10）,胰腺疾病-胰腺内分泌肿瘤（11