一例糖尿病患者并发脑梗塞业务查房

一例2型糖尿病并发脑梗塞患者 护理业务查房,内分泌科 2012-01-17,病 例 介 绍,内分泌科 常美丽,患者孙朵花，女，50岁，主因“多饮多尿12年，加重伴左侧肢体麻木无力、言语不清10天。”于 2011 年11月25日 11时10 分由神内转入我科继续治疗。患者神志清、精神好， T 36.6、P78次分、R 20次分、BP 140/80mmHg。双下肢胫前、双足背可见散在类圆形红斑，边界清楚，最大面积约3cm4cm。色暗红，表面干燥、脱屑。双下肢无水肿。左侧面部及左侧上下肢麻木无力，较右侧反应迟钝。,缘于患者12年前无明显诱因出现多饮、多尿。饮水量4-5L/日，夜尿3-4次/晚。曾就诊于当地医院查随机血糖13mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。血糖空腹波动于10mmol/L，餐后2小时13-15mmol/L。2011-11-15患者以急性脑梗死入住神经内科。神经内科给予扩张脑血管、改善微循环、抗血小板聚集等治疗，并辅以高压氧，早期康复训练。经上述治疗10日后患者可以独站，他人搀扶下可行走大约20米左右。左侧肢体肌力逐渐恢复，病情趋于平稳。同时三餐前皮下注射赖脯胰岛素控制血糖，但疗效不佳。故于2011-11-25 11:10转入我科治疗。,转入我科后遵医嘱给予内分泌科护理常规，二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，继续神经内科改善循环、抗凝等治疗。应用胰岛素泵持续皮下注射赖脯胰岛素强化降糖。给予基础量16 IU，三餐前各追加6 IU。并监测三餐前、三餐后2小时及睡前血糖变化。,护理诊断,躯体移动障碍：有跌倒、摔伤的危险：与脑梗死压迫神经细胞和锥体束有关焦虑：与患者躯体移动障碍、预后有关。有感染的危险：与血糖高、脂代谢紊乱、 营养不良、循环障碍等因素有关。营养失调：低于机体需要量、高于机体需要量,护理措施,预防跌倒：嘱患者每天上下轮椅注意安全， 去卫生间有人陪护，如有不适及时呼叫。心理护理：鼓励和安慰患者，保持良好的心态积极配合医务人员的治疗。树立战胜疾病的信心。保持身体清洁、避免损伤。经常用温水擦洗身体，特别注意保持口腔、会阴清洁。睡前早起刷牙、饭后漱口。小便后用温水清洗外阴。,护理措施,控制血糖。根据医嘱调整胰岛素泵的剂量。告知低血糖的症状及急救措施。严格遵守饮食治疗的规定按时按量服用降糖药，不得私自停减药物。 饮食护理：给予低盐低脂糖尿病饮食。指导患者订餐。功能训练：每2-3小时翻身一次，以免瘫痪的一侧长期受压形成压疮。床边手法康复，被动活动偏侧肢体关节，每日1-2次，针刺疗法每日一次，运动疗法每日1次，作业疗法每日1次。观察患者康复治疗的效果。,足部护理： 1.嘱病人定期检查足部皮肤。 2.促进足部血运循环。 3.选择合适的鞋袜。 4.保持足部清洁、避免感染、预 防外伤。防止上呼吸道感染：避免与呼吸道感染者接触。室内通风、保持室内空气新鲜，康复外出时注意保暖。,2017/12/15,经过10天带泵治疗监测血糖空腹波动于6-7mmol/L，餐后2小时血糖波动于7-8mmol/L。于12月5号撤泵改为口服药治疗，阿卡波糖100mg 3/日，盐酸二甲双胍0.5g 3/日，盐酸吡格列酮30mg 1/日。监测空腹血糖波动在7-8mmol/L，餐后2小时血糖波动在8-9mmol/L。患者血糖血压控制较平稳，于12月9日遵医嘱转至康复科继续治疗。,疾 病 介 绍,血液科 王楠,糖尿病 （diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。,分型,1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病特殊类型糖尿病,发病机制,遗传因素：1型糖尿病或2型糖尿病均有家族发病的特点。因此很可能与基因遗传有关。病毒感染：病毒感染是最重要的环境因素之一，可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也可损伤胰岛组织后，诱发自身免疫反应，进一步损伤胰岛组织引起糖尿病。自身免疫：细胞免疫和体液免疫在1型糖尿病发病中起重要作用。目前发现90%新发病的1型糖尿病病人循环中有多种胰岛细胞自身抗体。诱发因素：肥胖、体力活动减少、饮食改变、感染、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的诱发因素。,诊断标准,确诊为糖尿病： 1、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖11.1 mmol/L。 2、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖11.1 mmol/L应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。 3、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖11.1 mmol/L糖耐量实验2小时血糖11.1mmol/L者可以确诊为糖尿病。,临床表现,症状多尿、烦渴、多饮善饥多食消瘦、疲乏皮肤瘙痒其他症状：四肢酸痛、麻木等,治疗,（一）饮食治疗（二）运动锻炼（三）药物治疗 1、口服降糖药 2、胰岛素治疗,护理,饮食进行卫生宣教，使病人和家属了解饮食治疗是各种类型糖尿病的基本治疗措施，以取得配合。每餐前查对饮食，严格分配饮食，定时定量进餐。严格限制各种甜食，控制1d摄入总热量。保持大便通畅，多食含纤维素高的食物。,降糖药物治疗严格遵医嘱给药，如磺脲类降糖药在餐前30min服用；双胍类降糖药在餐后20min服用；拜糖平应与第1口食物嚼服。观察药物副作用。服用磺脲类降糖药病人注意观察有无低血压、胃肠道反应及过敏反应等。服用双胍类降糖药病人注意观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力、头昏及乳酸性酸中毒发生。,胰岛素泵的护理,内分泌科 付俊,胰岛素治疗按时注射胰岛素。注射剂量要准确无误。长效胰岛素与速效胰岛素合用时，应先抽速效胰岛素后抽长效胰岛素，以免降低疗效。经常更换注射部位，并观察注射部位有无疼痛、硬结、皮疹等。注意观察低血糖反应，如出现头昏、饥饿、乏力、心悸、出汗、颤抖等症状，应测血糖，并速服糖水或甜食，必要时注射50%葡萄糖。,运动治疗 包括三部分运动前准备热身活动运动锻炼运动后放松活动,糖尿病并发症 内分泌科 王秀明,糖尿病并发症,糖尿病并发症分为急性并发症和慢性并发症 急性并发症包括： 一、糖尿病酮症酸中毒 二、高血糖高渗状态 三、糖尿病乳酸性酸中毒,慢性并发症包括： 一、糖尿病足 二、肾脏病变 三、大血管病变 四、视网膜病变和失明 五、糖尿病神经病变,一、糖尿病酮症酸中毒 是患者最常见的急性并发症，主要发生在1型糖尿 病，感染等应激条件下2型糖尿病患者也有可能发生。主要症状：烦渴、多饮，多尿、夜尿增多，体重下降，疲乏无力，视力模糊，呼吸深大、腹痛、恶心，呕吐，小腿肌肉痉挛。实验室检查：血糖明显升高（16.733.3mmol/l），代谢性酸中毒，尿糖及尿酮体阳性治疗：大量补液，小剂量胰岛素（0.1U/kg/h）纠正酸中毒，纠正电解质紊乱,对症处理，处理诱发因素和并发症。,二、高血糖高渗状态 大多发生在2型糖尿病，死亡率高，应积极抢救主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍，神经精神等症状实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压增高，尿糖强阳性，可无明显酮症治疗原则：大量补液，用胰岛素控制血糖纠正电解质紊乱，处理诱发因素,三、糖尿病乳酸性酸中毒 发生率较低，但死亡率很高主要临床表现:疲乏无力，厌食，恶心，呕吐，呼吸深大，嗜睡等实验室检查：明显酸中毒，但血尿酮体不增高，血乳酸水平升高治疗：补液，扩容，纠正脱水，休克，必要时进行透析治疗，去除诱发因素,慢性并发症是导致糖尿病患者死亡的主要因素。糖尿病并发症一般不是急性病症，而是长期病变的结果，糖尿病患者在日常生活中出现以下情况，可以提示发生了糖尿病并发症：1.口渴、咽干：提示血糖升高、血粘度增大。有些人由于口渴中枢不敏感，尽管血糖增高， 但无口渴症状。 2.疲乏无力：机体细胞内代谢产物堆积，故有严重疲乏无力。 3.血压上升：血糖上升，则血容量增多，出现血压高。,4.周身发胀：提示血糖降低过快，造成细胞内水肿。 5.腹胀便秘：可能是胃肠平滑肌无力、自主神经受损、双胍类药物服用过多。 6.头痛头晕：两种情况易发生头痛头晕：血压高和低血糖。 7.皮肤脱屑：皮肤干燥、脱屑、奇痒，提示有皮肤症状。 8.双足麻木：双足刺痛，继之麻木，似袜套样知觉缺失，提示有糖尿病末梢神经炎发生。 9.皮肤变色：双足苍白、发凉、不久变为暗紫、显示足部缺血。严重足部缺血是足部发生肢端坏疽的信号 10.视物不清：出现近视物体不清，提示眼调节功能降低，可能出现轻度白内障。,一、糖尿病足 治疗比较棘手，致残率较高。因此，糖尿病患者需要高度重视糖尿病足的防护工作，以下是几点护理措施：1、保持足部干洁。每日用温水洗脚，洗脚水温度应低于40，洗脚前应先用手肘测水温，以免烫伤，洗脚后应仔细轻柔擦干，特别是脚趾之间，切忌用重力擦拭。对于干燥的皮肤，应该使用润滑油或护肤软膏，但不能用在脚趾之间。 2、及时修剪指甲。但不能剪得太深或剪伤周围组织，如果视力不好，应由家人帮忙；不要用刀修剪角化组织。 3、每日检查足部有无病变，及时治疗足癣，足部不贴胶布，如发生病变应及时就医。,4、足部注意保暖。尤其在冬季，可采用恰当的取暖方法，如穿棉袜(注意不要过紧或过松)等，但切忌用热水袋或照红外线灯，因糖尿病患者末梢神经损害，足部的感觉迟钝，容易烫伤或灼伤，烫伤一点也会发展至足部感染坏死，因此要格外注意。 5、穿鞋要讲究。宜穿宽大柔软的鞋子，穿鞋需穿袜，并每日检查鞋袜内是否有异物，避免外伤。切忌室内外赤脚行走。 6、足部承受负荷量不宜过大。不宜过度劳动，行走及站立过久等。,二、糖尿病肾病 是糖尿病常见的并发症 ，是糖尿病全身性微血管病变表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。 护理1、饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入（0.8g/kg.d）。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则（0.6g/kg.d），必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。,2抗高血压治疗： 高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。,三、大血管病变 大血管病变可引起冠心病，缺血性或出血性脑血管病。 预防：控制高血压，改善血脂异常，戒烟戒酒，限 盐等。 糖尿病合并高血压： 糖尿病患者高血压的患病率为非糖尿病患者的两倍，且糖尿病患者高血压患病率的高峰比正常人提早10年出现，而伴有高血压者更易发生心肌梗塞、脑血管意外及末梢大血管病，所以预防应做到：,1、经常监测血压，明确血压水平，发现高血压后应高度重视，进行有效治疗 2、改善生活方式合理调节饮食，控制每日总热量，减少动物脂肪的摄入；限制食盐，每人每日不应超过6克，少饮酒，戒烟；适量进行体育锻炼。 3、避免情绪波动控制情绪激动和精神紧张， 保持健康的心理状态，可以避免血压、血糖波动。 4、减轻体重这是最有效的治疗策略 ；5、慎重选择药物。,四、视网膜病变和失明 糖尿病可以损坏眼睛后面非常细小的血管。这种损害的医学名称是糖尿性视网膜病。这种病可以导致视力衰退，甚至失明。 主要表现如角膜溃疡、青光眼、玻璃体积血、视神经病病变 预防：要定期进行眼底检查，要使空腹和餐后血糖均接近正常水平，使糖化血红蛋白控制在7%以下，禁止过劳、长时间看电视、看书，也不宜做剧烈运动及潜水等活动，血糖控制的优劣，关系到视网膜病变的轻重。,五、糖尿病神经病变 糖尿病神经病变是最常见的慢性并发症之一，可累及周围神经、自主神经、颅神经、脑和脊髓。一、周围神经病变 周围神经病变是最常见的一种类型，起病缓慢。 周围神经病变的主要症状是四肢末端感觉障碍，下肢多于上肢，呈对称性表现可多样，例如肢体麻木、感觉异常、蚁爬感、灼热感、感觉过敏、呈手套或袜套样感觉异常，并伴有不同程度的感觉减退甚至消失，部分病友会出现肢体疼痛，夜间加剧。,二、自主神经病变 自主神经病变又称为植物神经病变，主要表现为消化系统、泌尿生殖系统、心血管系统等的神经支配功能障碍。 胃肠道食道和胃的功能障碍可引起吞咽不畅、上腹胀、呃逆，严重者顽固性呕吐，称为“胃轻瘫”。肠功能紊乱可引起慢性腹泻，尤于下半夜多见，俗称五更泻;亦可表现为腹泻、便秘交替出现。 泌尿生殖系统可引起排尿障碍、尿潴留或尿失禁，并且容易发生泌尿道感染。男性病友可并发阴茎勃起功能障碍（阳痿），女性病友可并发月经紊乱。,预防及治疗1、控制高血糖 2、营养神经药物：可选用甲钴胺制剂（弥可保）和维生素B1、B12等，肌肉注射或口服。3、对症处理 病人应严格执行饮食控制，配合运动治疗，同时合理服用降糖药物或进行胰岛素治疗，以控制血糖，血糖控制良好，可减缓并发症的发生和发展，提高糖尿病病人的生活质量。,胰岛素泵的护理,胰岛素泵又称“人工胰腺”，是一种由微电脑控制的精密医疗仪器。它通过一个细细的软管将胰岛素输注到你的皮下，并可以24小时连续输注，就像得糖尿病前胰腺能做的一样。,一、(CSII） 胰岛素泵治疗的优点改善血糖控制，胰岛素释放更符合生理性控制急性并（伴）发症日常生活、工作正常化 孕前及怀孕期精确控制血糖 减少严重低血糖反复发生输注剂量精确，增加适应指征降低医护人员的劳动强度降低平均住院日治疗花费更合理,二、胰岛素泵治疗的适应症1型糖尿病患者和需要长期强化胰岛素治疗的2型糖尿病患者，在住院期间可以稳定血糖、缩短住院天数、为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据需要短期胰岛素治疗控制高血糖的2型糖尿病患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,三、带泵的患者，出现高血糖状态，应该如何分析、检查、处理？1.立即通知医生。2.询问患者的进食情况。之前有无低血糖发生，排除应激状况。3.检查胰岛素泵：（1）管路是否通畅，有无折死弯（2）针头是否堵塞，如是管路或针头发生阻塞应及时更换。（3）检查管路连接处是否紧密，有无断开，有无漏液，管路中是否有空气,针头有无脱出。（4）药液是否充足，检查基础量及追加量是否正确。（5）检查穿刺部位皮肤有无异常，穿刺日期是否超过5天。（6）检查泵是否运转正常，上次追加量是否正确，有无全部追加进去。（7）遵医嘱给予相应处理。,内分泌科 辛文然,糖尿病健康教育,健康教育的重要性,医护人员正确的健康教育指导，使患者明确糖尿病发病机制，促进患者接受正规治疗、终身与疾病做斗争的信心，提高生活质量、及早预防并发症的发生，延长寿命。,实施健康教育的目标,糖尿病治疗的最终目标是防止糖尿病急性并发症，和减缓糖尿病并发症的发生和发展，保证和改善患者的生活质量。使患者懂得各种并发症常常会造成致命的威胁。教会患者如何通过饮食调节、运动疗法、药物治疗的联合应用，对于控制血糖的重要意义，教会患者如何预防低血糖反应。医护人员对糖尿病患者要正确引导，正确认识胰岛素，对于使用胰岛素治疗的患者，指导其能够独立使用胰岛素笔，预防感染。,我科健康教育的实施的方法,制定教育项目根据对患者评估资料和患者的个体差异，围绕糖尿病治疗的五项原则，我们与患者及其家属充分讨论后共同制定教育目标，根据患者的情况制定的项目有： 一般知识，包括什么是糖尿病，它的临床表现和分型，急性和慢性并发症，低血糖反应的临床表现，病情控制方法，应急处理及预防； 营养学的一些基本知识，日常生活中应如何安排饮食，少食多餐控制血糖的重要性； 血糖及其监测，血糖的正常范围，示范血糖仪的操作，尿糖的测定方法；,自我护理和运动计划，包括足部护理，制定运动计划，预防感染的方法降糖药物的应用，口服降糖药物的分类、服药方法和注意事项，对需要注射胰岛素治疗的患者，说明该药的作用及贮存，示范注射方法，教会患使用胰岛素笔。 患者在院期间，由其责任护士对患者进行全面系统的健康教育指导，鼓励患者多与医护人员沟通，护士有计划的向患者讲解相关知识，在工作中随时发现问题，随时指导患者纠正。,血糖监测,很多患者对于一天47次的血糖监测很有抵触，采血时的疼痛，及长期反复指尖采血易造成感染而担心和困扰血糖监测能够直接的反应出患者的血糖水平，对于患者调节用药和预防并发症意义重大。以下情况应严密监测（一天测37次） 1.病情不稳定时（如合并感染或血糖很高） 2.更换药物时 3.胰岛素强化治疗者（一天注射4次或用胰岛素泵的患者） 4.1型糖尿病,血糖控制到多少合适？,用血糖仪测血糖应注意什么？用酒精消毒皮肤，预防感染手指需干燥，防止血液稀释不要过分用力挤血及时记录监测结果,饮食指导,原则：控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质;低盐、低脂、易消化、糖尿病饮食、严格限制量的摄入，提倡少量多餐。营养治疗的目标：获得并维持理想的血糖水平;减少心血管危险因素，提供均衡营养的膳食;维持合理体重：脂肪：脂肪摄入过多易引起胰岛素抵抗，应严格限制脂肪摄入，避免过多进食肉、禽、鱼、奶制品及坚果类食物。增加膳食纤维摄入。,碳水化合物：主食类食品以碳水化合物为主，目前不主张严格限制主食。糖分为单糖、双糖、和糖醇。单糖主要支葡萄糖、果糖，使用后吸收较快，血糖升高明显；双糖主要只蔗糖和乳糖；木糖醇常见于含糖点心，饼干、水果饮料、巧克力，可以产生热量，但不产生其他营养物质；蔗糖为多糖，不会使血糖急剧增加，并且增加饱腹感，应作为热量的主要来源。膳食纤维：延缓血糖、血脂的吸收，保持大便通畅，并减少饥饿感。燕麦、荞麦、水果中果胶、粗粮、玉米面、植物的茎。饮酒:酒精可诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖;限制饮酒量;盐:食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人;限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等。尽量选择含盐量低的食品。,饮食指导,运动疗法,体力活动在2型糖尿病管理中占有重要的地位。运动增加胰岛素敏感性，可以改善血糖控制，有利于减轻体重。坚持规律运动12-14年的糖尿病患者死亡率显著降低。运动注意事项：运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟中等强度的体力活动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应养成健康的生活习惯，将有