肘关节不稳定的诊治

肘关节不稳定的诊治,四川大学华西医院骨科,黄富国,解 剖,解剖方面三关节,肱尺关节肱桡关节上尺桡关节,运动方面二个独立单轴关节,肱尺 铰链关节（屈戌）,上尺桡 枢轴（滑车）,肘关节冠、矢状切面,活动范围,0（伸） 140（屈）,75（旋前） 80（旋后）,稳定结构与生物力学,正常肘关节在运动中保持稳定依赖于：,骨性关节面完整及其匹配的结合关节囊与韧带的完整肌肉系统的动力平衡,骨性结构,正常肘关节稳定性最佳时的肘活动状态：,屈20屈120,肱尺关节 肱骨滑车与尺骨切迹Closkey RF ,尺骨冠状突损达50%以上肘关节在承受轴向负荷时，发生不稳,尺骨鹰嘴切除过多,肱骨内外髁骨折,肘关节不稳,Ank N,肱桡关节 肱骨小头与桡骨头,Morrey BF. 桡骨小头存在为肘关节外 翻提供30%稳定，若桡骨小头 切除的同时，有内侧副韧 带前束断裂将导致明显肘 关节外翻不稳,软组织结构,韧 带,内侧副韧带：为一复合体,前束 起于肱骨内髁前下方止于尺骨冠状 突尺侧后束 起于肱骨内髁后方止于尺骨鹰嘴尺 侧横束 起于尺骨鹰嘴尺侧止于冠状突尺侧,Morrey BF(1985) 内侧副韧带前束有70%发挥外翻稳定性作用，切除或严重损伤导致外翻不稳定,外侧副韧带：复合体,桡侧副韧带 起于肱骨外髁前份止于环状韧 带前份桡侧尺副韧带 起于肱骨外髁外侧止于尺骨冠 状突桡侧环状韧带辅助性外侧副韧带 起于尺骨桡侧止于环状韧带,ODriscoll(1993) 桡侧尺副韧带抵抗肘关节后外旋转及关节内翻,肌 肉Cohen MS(2000),起于肱骨外上髁及外侧间隙的伸肌群，抵抗肘关节旋转不稳。肱二头肌、肱肌、肘肌、肱三头肌动力平衡也起肘关节稳定。,肘关节不稳分类,ODriscoll SW(2000),病程发展,急性慢性复发性,部位,肱尺关节最多见,近尺桡关节,不稳关节脱位程度,脱位方向,外翻内翻前方不稳后外侧旋转 多见于复 发脱位,单纯不稳：软组织损伤即 韧带损伤多见,复杂不稳：骨折合并韧带损 伤（冠状突，桡 骨小头）,对肘关节内翻、外翻的人体生物力学测试结果表明不同的组织担负的作用不同，Morrey FB(1996),表1 外翻稳定性,表2 内翻稳定性,肘关节不稳多表现于后外侧旋转不稳，有急性、慢性损伤所致。,肘关节不稳发生的机制,急性损伤者： 人跌倒、手外伸、肘关节在屈曲肘 产生轴向压力，且前臂旋后，加上外翻 应力，导致韧带损伤。 桡侧尺副韧带断裂桡侧副韧带及 前后关节囊损伤内侧副韧带前束内 侧后束韧带及关节囊损伤冠突、桡骨 小头骨折。 最后致肘关节向后外侧半脱位或完 全脱位。,肘关节不稳发生机制,慢性者：多见于举重、投掷运动员，反复， 多次肘关节过伸，外翻应力作用于 内侧副韧带前束。损伤不愈，断裂 ，进而发展肱桡关节，肱尺关节撞 击特别是鹰嘴尖后内侧与鹰嘴窝创 击 ，导致慢性局部炎症，软骨退 变，骨赘形成，产生肘内侧疼痛， 局部软组织挛缩至使尺神经卡压征。,前方不稳定,前方关节囊撕裂，冠状突骨折50%，鹰嘴骨折伴侧副韧带损,内翻不稳定,主要由外侧副韧带断裂所致，在急性创伤或慢性损伤时，发生单纯内翻应力致外侧副韧带断裂情况较少见。,诊 断,病 史,损 伤,先天性病变,急性,慢性,是否关节脱位,症状 肘关节部位疼痛,后外侧旋转不稳,疼痛,影响功能,关节铰锁,病人仰卧位，患侧上肢置于头侧，检查者站立于患侧头侧。握住患者腕、肘、肩关节外展，外旋。肘关节伸直，并施予外翻、旋后力，且给以轴向加压，在此情况下，肘关节逐渐屈曲。,特殊检查方法,肘关节外侧轴移试验,阳性体征表现： 肘在屈30-40肘，桡骨头和尺骨呈半脱位，并形成肘关节后外侧突起，在桡骨头与肱骨小头之间处表现一个陷窝，当进一步屈肘时尺桡骨突然复位，并出现弹影响。,阳性体征意义：桡尺侧韧带损伤或尺侧副 韧带前束损伤,外翻应力试验,患者肘屈30，并施以外翻应力,阳性体征表现：肘关节内侧后出现疼 痛，内侧关节间隙变宽,意义 内侧副韧带损伤,外翻伸直负荷试验 在外翻应力试验基础上，肘关节被动伸直。阳性体征：沿尺骨鹰嘴内后侧的疼痛。,意义 肘关节内侧副韧带慢性损伤 产生的稳定，尺骨鹰嘴撞击。,影像学检查,X片：正，侧，斜位 内外翻应力检查,并与健侧对照,CT：用于发现X片难以发现病变,意义：关节间隙变化,影像学检查,MRI：冠状位：斜冠状位用于显示内侧副 韧带，外侧副韧带，屈肌总肌腱， 矢状位：肱二、三头肌腱，鹰嘴， 鹰嘴窝关节镜：肘关节内病变,治 疗,任何关节，无论急性损伤或脱位或慢性损伤，若经治疗后，要得到关节功能完全发挥，关节稳定性是一个重要的基础。因此，在诊治关节损伤后或脱位的同时，要充分重视关节稳定性，应尽最大努力防止漏诊，以预防性成少二期关节不稳定带来的治疗困难。,要达到上述目的，取决于三个条件：（就肘关节而言）,组成肘关节的骨与关节面是否损伤及损伤程度稳定肘关节的韧带是否损伤及损伤程度骨与关节损伤及韧带损伤是否可通过外科治疗解决,治疗流程图,创伤,关节稳定性骨折,关节不稳定骨折或不能手法复位骨折,关节脱位骨折,骨折复位固定,开放复位关节或骨折内固定,肘关节稳定60 伸,是,肘关节稳定60 伸,是,否,康复,韧带修复或重建,稳定肘关节60 过伸,No,肘关节可屈伸的外固定支架,康复,治疗原则,恢复肘关节的骨性解剖结构为基础， 韧带损伤的诊治固定与早期活动关节复发性肘关节脱位的韧带重建,治疗方式,影响肘关节稳定性骨折的手术治疗,鹰嘴骨折 切开复位，内固定冠状突骨折 较大者 切开复位，内固定桡骨头骨折 切开复位内固定 置换,韧带损伤,单纯，急性，无骨折的肘关节脱位 保守治疗急性，合并骨折的肘关节脱位 当骨折复位，内固定后应检查肘关节 稳定性,若关节不稳定则手术探查、修复,慢性复发性肘关节脱位,首先保守治疗，锻炼肘周围的肌肉力量若保守治疗无效时，可考虑手术,Jobe手术,方法,切口：位肱骨内上髁10cm长切口暴露：于旋前圆肌、屈肌总起点后1/3切 开分离暴露内侧副韧带，并游离 尺神经,穿骨孔,在尺骨近侧用3.2mm 钻头钻出前后骨孔再于冠状结节水平钻一骨隧道 在肱骨内上髁内侧副韧带起点用4mm钻头钻出一个1cm深的孔,然后用3.2mm钻头钻出于分叉式骨隧道，出口位于前间隔,移植肌腱：掌长肌腱，15cm重建韧带：将掌长肌腱穿过尺骨，肱 骨骨髓道口呈八字式，在肘 关节屈45，无内翻或外翻 的情况下，收紧缝合,术后处理,肘关节屈肘90，固定10天，此期内主动握拳。 10天后，逐渐肩、肘关节主动活动，术后4-6周，腕及前臂肌力练习，4月内避免肘关节外翻受力。,桡侧尺副韧带重建术,Morrey 手术,切口：Kocher肘外侧切口暴露：掀起桡侧腕伸肌，伸肌总起点，显 露桡侧副韧