缺血性脑卒中的护理

缺血性脑卒中的护理神经内科**缺血性脑卒中又称脑梗死,是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部组织发生不可逆性损伤，导致脑组织缺血，缺氧性坏死。分为：脑血栓形成（55%），脑栓塞（15%），腔隙性脑梗塞（20%），分水岭梗死（10%）。脑血栓形成是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状。脑血栓形成脑梗死中最常见类型。最常见病因为动脉粥样硬化。发病后4-5日为脑水肿高峰。1.临床表现：·颈内动脉系统支配大脑皮层，损害可出现：意识障碍，失语，偏瘫，偏深感觉障碍，偏盲，失用，失认等。椎-基底动脉系统支配脑干和小脑，损害可出现：眩晕，复视，半身感觉障碍，交叉性瘫痪和交叉性感觉障碍，共济失调；吞咽和构音障碍。2.辅助检查：1）血液化验：血常规血糖血沉血脂凝血功能

2）心电图3）头颅CT:排除脑出血（对脑干及小脑显示不清晰）4）头颅MRI：能清楚显示脑干及颅后窝病变。5）血管影像：DSA,CTA,MRA6）经颅多普勒超声(TCD)7)单光子计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射断层扫描（PET）脑栓塞脑栓塞又称为栓塞性脑梗死。指各种栓子（血液中异常的固体，液体，气体）随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，使血管腔急性闭塞，引起相应供应区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。根据栓子来源不同分为以下几种：1.心源性：最常见，占60%-75%，慢性心房颤动是最主要原因，风湿性心脏病、心内膜炎赘生物、附壁血栓脱落是栓子的主要来源。2.非血源性：如动脉粥样硬化斑块的脱落、脂肪栓子、肺静脉血栓和气栓3.来源不明性：约占30%1.临床表现1）可发生于任何年龄，以青壮年多见2）多在活动中急骤发病3）数秒至数分钟内发展至高峰，是发病最急的脑卒中。4）多数患者神志清楚，伴有局限性抽搐5）有栓子来源的原发疾病6）容易出现出血性梗死。2.辅助检查1.CT及MRI：可显示缺血或出血性梗死的改变，如合并出血性梗死高度支持脑梗塞2.脑脊液检查1）脑脊液压力增高提示大面积脑梗死2）脑脊液呈血性或镜下红细胞提示出血性梗死3）脑脊液白细胞数增高，早期以中性粒细胞为主，晚期以淋巴细胞为主提示感染性脑栓塞。4）脑脊液可见脂肪球则为脂肪栓塞3.其他：心电图应作为常规检查，超声心动图检查可发现心源性栓子，颈动脉超声检查可发现颈动脉源性脑栓塞。腔隙性梗死腔隙性梗死：是以病理诊断而命名的，发生在大脑半球深部白质及脑干的直径在15-20mm以下的新鲜或陈旧的缺血性微梗死。因为脑组织的缺血，坏死和液化，由吞噬细胞移走形成腔隙。基底核发病率最高。临床表现：1）本病多见于老年人，男性多于女性，多伴有高血压病史2）多在白天突然急性起病，近20%表现为TIA样起病。3）临床表现多样，有20种以上临床综合征，特点是症状较轻，体征单一且预后良好，无头痛，颅内压增高，意识障碍等。2.辅助检查CT对腔梗的发现率和病灶的大小、部位、检查时间相关，最好在发病的7日内进行，以排除小量出血。MRI可对病症进行准确定位，是目前最有效的检查手段。分水岭梗死分水岭梗死：指两条动脉供血区之间边缘带部位的缺血性损害。发生在脑的浅表位置，主要在皮质。病因：多为血流动力学障碍所致，颈内动脉严重狭窄或闭塞同时伴全身低血压时常典型发作，也可源于心源性或动脉源性的栓塞。1.临床表现：呈卒中样发病，症状较轻，恢复较快，根据CT科分为皮质前型，皮质后型和皮质下型。2.辅助检查：CT检查是可靠的诊断方法。不可改变的危险因素年龄性别家族史种族脑卒中的危险因素可以改变的危险因素高血压吸烟糖尿病心房颤动高脂血症无症状颈动脉狭窄可能的危险因素肥胖过度饮酒凝血异常体力活动少脑卒中的综合预防控制高血压防治糖尿病戒烟少酒保持情绪平稳防止大便秘结饮水要充足坚持体育锻炼饮食清淡注意气候变化定期进行健康体检脑卒中的早期症状与识别肢体乏力肢体麻木言语不清口角歪斜眩晕伴恶心、呕吐单眼突然发黑呛咳复视偏盲（双眼的同一侧看不见东西）走路不稳，动作不协调治疗原则：超早期治疗，个体化治疗，防治并发症，整体化治疗。

1.对症治疗：1）调控血压：卒中后最初24h血压降低15%。收缩压＞220mmhg或舒张压＞120mmhg才使用降压药.2）调控血糖：急性脑梗死后24h内持续高血糖提示结局不良。血糖应控制在7.8-10.3mmol/L.3）控制脑水肿：20%甘露醇125-250ml，快速静脉滴注，每6-8h一次；呋塞米20-40mg，静脉注射，主张两者交替使用。4）对症处理（心律失常，气道功能障碍，发热，防压疮，癫痫，卒中后抑郁或焦虑障碍）2.改善脑循环1）超早期溶栓治疗：目的：溶解血栓，迅速恢复梗死区的血流灌注，减轻神经元损伤。时间窗：3-4.5h常用溶栓药物：尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA（宜在发病后3h内使用）适应症：a、年龄18-80岁b、脑功能损害的体征持续存在超过1hc、发病4.5h以内（rtPA）或发病6h

内（尿激酶）

d、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变

禁忌症：a、近3月内有明显的头部创伤或卒中，症状提示蛛网膜下腔出血b、最近7日内有不可压迫部位的动脉穿刺c、有颅内出血史d、有颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤e、近期颅内或脊髓内手术f、血压高（收缩压＞185mmhg或舒张压＞110mmhg）g、有活动性内出血h、最近48h内接受肝素治疗或正在口服抗凝剂i、血糖浓度＜2.7mmol/Lj、CT提示多脑叶梗死2）抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林3）抗血小板聚集治疗：发病后48h内对急性脑梗死患者给予阿司匹林100-300mg/d，或氯吡格雷75mg可降低病死率和复发率，但在溶栓期不可同时使用。3.神经保护剂

使用神经保护剂可减少细胞损伤，加强溶栓效果，或改善脑代谢。1）钙通道阻滞剂：尼莫地平或盐酸氟桂利嗪2）自由基清除剂：超氧化物歧化酶，过氧化氢酶，VE,VC3）脑细胞活剂：脑活素，胞磷胆碱4.外科治疗颈动脉内膜切除术颅内外动脉吻合术开颅减压术5.康复治疗体能和技能训练降低致残率6.预防性治疗对脑卒中危险因素进行干预治疗主要护理问题1.脑组织灌注异常:与脑水肿有关。2.清理呼吸道低效/无效：与痰液粘稠，排痰无力有关。3.有窒息的危险：与意识障碍或延髓麻痹有关。4.语言沟通障碍：与意识障碍或大脑语言中枢功能受损、气管切开有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、偏瘫、感知改变、大小便失禁有关。6.生活自理缺陷：与偏瘫、认知障碍、体力不支有关。7.吞咽困难：与意识障碍或延髓麻痹有关8.躯体移动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关。9.焦虑/抑郁：与偏瘫，失语或缺乏社会支持有关10.有失用综合征的危险：与意识障偏瘫所致长期卧床有关。11.知识缺乏：缺乏疾病、药物及护理等相关知识。12.潜在并发症：泌尿系感染，肺部感染，深静脉血栓形成，肢体挛缩，颅内压增高等。护理目标1.近期目标：顺利度过危险期，增加营养及脑供血，提高自我护理能力，促进肢体功能恢复。2.远期目标：全面康复不留后遗症具体目标1.合理用药，改善脑组织灌注2.患者语言功能恢复或能采取各种沟通方式表达自己的需要3.患者痰液能够排出，呼吸道通畅。4.患者或家属能采取有效的防止误吸的方法，未发生窒息5.患者能够进食或能够以来胃管/造瘘管提供所需营养。6.患者能够掌握躯体移动的方法，在帮助下进行活动。7.患者有适当的社会交流，有应对焦虑的有效措施，情绪稳定。8.患者未发生压疮。9.患者无发生泌尿系感染，肺部感染，深静脉血栓形成，肢体挛缩，颅内压增高等并发症。护理措施基础护理1.严密监测生命体征变化，观察患者肌力、肌张力恢复情况和皮肤情况。2.勤更换床单，保持床单元整洁，协助完成早晚间护理，指导患者正确的穿衣顺序。3.急性期卧床，根据患者瘫痪情况，选取适宜的良肢卧位。4.低氧血症患者给予吸氧，勤翻身拍背，促进痰液排出，痰液粘稠者可给予雾化吸入，必要时吸痰。5.协助患者大小便，失禁者做好会阴部的清洁，保持皮肤清洁干燥，预防失禁性皮炎，勤更换尿不湿，必要时给予留置导尿。6.做好安全防护，防止摔倒，防滑，感觉障碍者忌用热水袋，防止烫伤；躁动病人专人看护，必要时给予约束性保护。基础护理7.进食时采取端坐位或半坐位、健侧卧位，及时清理口腔中分泌物及食物残渣。防止误吸。8.准确记录出入量，注意液体出入平衡。9.尊重患者，语气自然，用词谨慎，与患者建立各种形式的有效沟通。10.建立优良环境，向患者及家属介绍疾病相关知识，重视患者主诉，解除焦虑心态。11.指导患者坚持低盐、低脂饮食，多饮水，多食蔬菜、水果，少食含脂肪及胆同醇的肥肉、猪油、动物内脏等，戒烟酒。积极防治高血压、冠心病、糖尿病等相关疾病。12.根据患者病情，进行适宜的功能锻炼，脑栓塞后，生命体征平稳，24-48h后即可进行康复训练。用药护理药物类型常用药物用药护理降压药物硝苯地平控释片不受就餐时间限制，不能咀嚼或弄碎后服用氨氯地平（络活喜）不良反应：踝部和颜面部轻度水肿，潮红，头痛，眩晕及胃肠道反应非洛地平（波依定）不良反应：头痛、眩晕、潮红、心悸、乏力厄贝沙坦（安博维）不良反应：眩晕、呕吐口服吸收好，不受进食影响美托洛尔肝功能不全者慎用，二、三度房室传导阻滞者、严重航心动过缓者慎用控制血糖药物胰岛素选皮肤疏松部位，每次注射要更换部位并严格消毒，预防低血糖盐酸二甲双胍进食时或餐后服，禁止嚼碎口服，整片吞服阿卡波糖（拜糖平）不良反应：腹胀、腹痛及腹泻；与第一口饭嚼服调整血脂阿托伐他定钙片（立普妥）不良反应：胃肠道不适、头痛、皮疹、头晕、视物模糊；每日一次，晚餐时服用药物类型常用药物用药护理控制脑水肿药物20%甘露醇注射速度：5-10ml/分，250ml在20-30分钟内输完，过快会造成一过性头痛、眩晕。观察神志、瞳孔、生命体征的变化记录24h尿量驳斥输液管道的通畅，防止液体外渗引起组织水肿、皮肤坏死心肾功能不全者慎用甘油果糖成人每次250-500ml，每日1-2次，250ml需滴注1-1.5h，过快可发生溶血及血红蛋白尿抗凝治疗药物肝素观察有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿道出血，复查大便隐血及尿中有无红细胞低分子肝素钙选择距离肚脐4.4-5cm外的皮下脂肪环形注射，捏起局部垂直进入，注射部位应不断更换华法林服用过量易引起出血消化性溃疡或严重高血压为禁忌症注意有无脱发、皮肤坏死、皮疹、恶心、腹泻等抗血小板凝集药物阿司匹林口服，100-2--mg/d不良反应：消化道症状及皮疹，饭后服用可减少其发生注意牙龈、皮肤出血点情况严重溃疡和出血倾向者禁用药物类型常用药物用药护理氯吡格雷不良反应为腹泻、皮疹等扩张血管药物尼莫地平注意避光，避免阳光直射监测血压变化减慢输液速度（一般小于30滴/分）预防并发症一、呼吸道护理，预防肺部感染保持室内温度、湿度，保持空气清新，注意通风。勤翻身拍背，给予口腔护理一日两次。雾化吸入，及时吸痰。指导患者进行有效的咳嗽。观察痰液颜色、气味、粘稠度，协助医生调整治疗方案。必要时遵医嘱给予抗生素。二、皮肤护理：防止褥疮加强营养，提高机体抵抗力。注意床单平整、清洁、干燥，定时翻身，记录并交班。保护性措施：受压部位如骶尾部、足根及骨质隆起处放置气垫，气垫床；防止烫伤。促进局部血液循环：热敷、按摩等。避免皮肤外伤。大小便失禁患者的处理。三、高热的护理1.一般物理降温，体温高于38.5时，酒精擦浴或冰敷。2.遵医嘱予以退热药，并观察记录降温效果。3.鼓励多饮水，给予清淡、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。4.协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂石蜡油。5.出汗后及时更换被褥、衣服，及时擦洗身体，并注意保暖。6.