外科学教学课件：结、直肠与肛管疾病

结、直肠与肛管疾病第一节解剖生理概要第二节结、直肠检查方法第三节乙状结肠扭转第四节

溃疡性结肠炎的外科治疗第五节

肠息肉与肠息肉病第六节结肠癌第七节直肠癌第八节肛裂第九节

直肠肛管周围脓肿第十节

肛瘘第十一节痔第十二节

直肠脱垂第十三节

便秘的外科治疗第十四节直肠肛管先天性疾病

主要内容第一节解剖生理概要

第一节：解剖生理概要

结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带直肠、肛管的解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm

第一节：解剖生理概要

肛管直肠肌肉内括约肌外括约肌肛提肌

皮下部浅部深部

髂骨尾骨肌耻骨尾骨肌耻骨直肠肌耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌)直肠肛管肌及其周围间隙

第一节：解剖生理概要

肛门内括约肌联合性纵行肌

肛门外括约肌

深部：浅部：皮下部：

第一节：解剖生理概要

耻尾肌髂尾肌耻骨直肠肌前列腺提肌

第一节：解剖生理概要

第一节：解剖生理概要

肛管直肠环的组成及其意义构成:

肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维绕过肛管直肠分界，指诊可扪及括约肛管的重要结构大便失禁

第一节：解剖生理概要

肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）

①骨盆直肠间隙②直肠后间隙

③坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）

④肛门周围间隙

第一节：解剖生理概要

结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠血管动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.

直肠肛管的血管动脉血供：

直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：

直肠上V→门静脉直肠下V、肛门V→下腔V结肠淋巴回流:肠壁→肠旁→中间→中央41231143234

第一节：解剖生理概要

直肠肛管淋巴回流：

上组—直肠上A淋巴结

中组—直肠下A淋巴结

下组—腹股沟淋巴结直肠肛管淋巴引流

第一节：解剖生理概要

结直肠肛管的神经迷走神经支配右半结肠。盆腔神经支配左半结肠。交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛。交感神经上腹下(骶前)神经丛阴部神经副交感神经第2-4骶部副交感神经与来自上腹下神经丛的交感神经组成下腹下丛阴部神经齿状线以上(直肠)齿状线以下(肛管)

第一节：解剖生理概要

第二节结、直肠及肛管检查方法

常用体位

第二节：结、直肠及肛管检查方法

检查方法肛门视诊直肠指检肛门镜(肛门窥器)乙状结肠镜纤维电子结肠镜检查影像学检查直肠肛管功能检查

第二节：结、直肠及肛管检查方法

检查记录方法表明体位按时钟定位

第二节：结、直肠及肛管检查方法重视直肠指诊！！！70%直肠癌可通过指检发现

第二节：结、直肠及肛管检查方法

纤维结肠镜检查

目前临床上应用广泛

观察病变、肿物活检、息肉的摘除、止血等治疗

第二节：结、直肠及肛管检查方法

影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT

第二节：结、直肠及肛管检查方法

第三节乙状结肠扭转

定义：

乙状结肠扭转（sigmoidvolvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。病因和病理：

1.解剖学基础

2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转

第三节：乙状结肠扭转

临床表现

主要为腹痛和进行性腹胀诊断和鉴别诊断

病史与临床表现、相关检查等治疗

1.非手术治疗

2.手术治疗择期

第三节：乙状结肠扭转

急性绞窄性低位性肠梗阻肠坏死或积粪术中灌肠Hartmann手术亚急性电子结肠镜检复位(复位率较高、较安全)乙状结肠切除一期吻合第四节溃疡性结肠炎的外科治疗

又称特发性或慢性非特异性溃疡性结肠炎腹泻，粘液血便，腹痛和里急后重。定义病理特点发生于结肠的弥漫性粘膜炎症和溃疡性病变。临床表现定义、病理特点及主要临床表现

第四节：溃疡性结肠炎的外科治疗

1.男女发病率之比1：1.3～1：1.5；消化性疾病学术会议（例）19781986199320013375813065200002.国内统计为男稍多于女，各年龄

组均可发病，但以青壮年为多。流行病学（中国）

第四节：溃疡性结肠炎的外科治疗

发病率升高诊断水平的提高卫生知识的普及生活习惯饮食结构发病率升高原因

第四节：溃疡性结肠炎的外科治疗

IPAA

全结直肠切除及回肠造口术手术适应证及手术方式病人年龄与全身状况病变的范围、程度和缓急是否存在不典型增生和癌变肛管括约肌功能外科指征中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状及癌变结肠切除、回直肠吻合术

第四节：溃疡性结肠炎的外科治疗

结肠切除+直肠上端封闭+回肠造口术

第四节：溃疡性结肠炎的外科治疗

麦润珍，主因“反复粘液血便1年余”入院诊断：1、溃疡性结肠炎（慢性复发型全结肠型活动期重度）行剖腹探查、全结肠切除、回肠肛管肌鞘吻合、回肠造瘘、腹腔结节活检、混合痔缝扎术

姓名：孙晓红

诊断：溃疡性结肠炎（部分癌变）

第五节肠息肉及肠息肉病

是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变的临床诊断。定义及病理分型

第五节：肠息肉及肠息肉病

腺瘤性息肉1炎性息肉2错构瘤性3其他4病理分型

第五节：肠息肉及肠息肉病

One有蒂者内镜下可摘除或圈套蒂切除；Two直径大于2cm的广基腺瘤性息肉或有癌变，多采用ESD,EMR或腹腔镜下或开腹肠段切除；Three中下段的直肠息肉，可经肛或肛门镜下显微手术切除。治疗

第五节：肠息肉及肠息肉病

腺瘤性息肉基底部癌变,行腹腔镜下病变肠段切除

第五节：肠息肉及肠息肉病

第六节结肠癌

在我国近20年来尤其在大城市，发病率明显上升。胃肠道中常见的恶性肿瘤，以41～65岁发病率最高；流行病学1.2.

第六节：结肠癌病因与预防发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关结直肠癌饮食高动物蛋白高肪、低纤维化学致癌物遗传家庭聚集现象FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他癌肿病史吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗

第六节：结肠癌

病理大体分型隆起型溃疡型浸润型

第六节：结肠癌病理大体分型肿块型浸润型溃疡型

第六节：结肠癌Tis:原位癌T1:粘膜下层T2:粘膜肌层T3:穿透浆膜下或侵犯无覆膜覆盖结肠旁组织T4:穿透脏层覆膜或其他脏器.N0:无淋巴结转移N1：1~3个区域淋巴结N2：>=4个M0:无远处转移M1:有远处转移TNM

T

N

M

第六节：结肠癌TNM

第六节：结肠癌Dukes’分期A期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移B期癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移C期癌瘤伴有淋巴结转移D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者

第六节：结肠癌肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状五大症状：

第六节：结肠癌左、右半结肠癌的比较右半结肠

左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上V→门V→右肝肠系膜下V→脾V→门V→左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状肠梗阻、便血、肠刺激症状

第六节：结肠癌一级亲属有结直肠癌史者有癌症史或肠道腺瘤或息肉史大便隐血试验阳性者以下五种表现二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、及慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史高危人群诊断

第六节：结肠癌钡灌肠腹部CT提示结肠癌肝转移结肠镜

第六节：结肠癌大便潜血试验肿瘤标记物直肠指诊内镜检查影像学检查有高危因素及可疑大肠癌患者详细的询问病史体格检查：肛门指诊！实验室检查血常规，粪潜血试验、血CEA、血CA19-9确诊、分期，制定治疗方案仍可疑时剖腹探查辅助检查钡剂灌肠、电子肠镜、B超（腔内）、CT、MRI、病理细胞学诊断方法及程序

第六节：结肠癌治疗原则：以手术治疗为主辅助放化疗等强调个体化治疗根治性姑息性减状性手术术前术中术后化疗放疗其它大肠癌治疗中医、生物…个体化、综合治疗

第六节：结肠癌扩散途径预防措施

静脉侵入淋巴侵入直接浸润腔内扩散种植转移早期结扎静脉高位结扎动脉及淋巴腔内注射抗癌药5-FU保护肿瘤表面肠腔阻断结肠癌手术治疗中预防肿瘤术中扩散的措施

第六节：结肠癌

适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿（1）右半结肠切除术

第六节：结肠癌(2)横结肠切除术

适用于横结肠癌

第六节：结肠癌(3)左半结肠切除术脾曲和降结肠癌

第六节：结肠癌(4)乙状结肠癌的根治切除术

第六节：结肠癌基础治疗右半结肠癌左半结肠癌胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术；在梗阻部位的近侧作横结肠造口，二期行根治性切除；若病情允许，亦可选择术中肠道灌洗，一期切除吻合术。右半结肠切除一期回肠结肠吻合术；如情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期行根治性切除；结肠癌并发急性肠梗阻的手术

对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口（5）

第六节：结肠癌肠道排空肠道抗生素术前1天：甲硝唑、新霉素清洁灌肠—梗阻术前12-24小时：口服泻药术前肠道准备

第六节：结肠癌化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率

I期及无高危因素的II期患者术后不必化疗辅助化疗常用方案为:XELOXFOLFOXFOLFIRI化疗

第六节：结肠癌第七节直肠癌

直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75％青年人（30岁）直肠癌约占10～15％流行病学

第七节：直肠癌占50%以上，分化低转移早

亦称髓样癌，预后较好又称硬癌，分化低，转移早预后差浸润型大体分型肿块型溃疡型病理分型

第七节：直肠癌腺癌腺鳞癌组织学分类乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌病理分型未分化癌

第七节：直肠癌Dukes分期TNM分期：同结肠癌

第七节：直肠癌淋巴转移血行转移：肝、肺、骨以及脑等种植转移：发生的机会较少423扩散与转移

第七节：直肠癌直接浸润：浸润肠壁一周约需要1.5～2年。向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1～3%11.大便潜血检查2.“3P”检查是：

直肠指检（Palpation）直肠镜检(Proctoscopy)

咬取活检(Punchbiopsy)诊断

第七节：直肠癌★钡灌肠检查：★腔内B超检查：★CT检查★MRI检查：★其他：PET-CT、腹部超声等RectalCancer3.影像学检查

第七节：直肠癌4.肿瘤标记物★CEA、CA19-9等

治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗低位直肠癌：距齿状线5cm内中位直肠癌：距齿状线5-10cm

高位直肠癌:>10cm

手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系

膜和所属肠段所属淋巴结

TME:中低位直肠癌手术时必须遵循的原则治疗

第七节：直肠癌适用于瘤体小、T1、分化程度高的直肠癌.（1）局部切除：

第七节：直肠癌ESD（2）直肠低位前切除术

(lowanteriorresection，LAR)Dixon术是目前应用最多的术式，原则上应用于肿瘤下缘距齿状线>5cm的患者

第七节：直肠癌（3）腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）原则上应用于肿瘤下缘距齿状线>5cm的患者

第七节：直肠癌（4）经腹直肠癌切除、

近端造口、远端封闭

（Hartmann手术）

适应证：因全身一般状态较差不能耐受Mile's术急性梗阻不宜行Dixon氏术的病人

第七节：直肠癌手术原则：1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面

2.保持盆筋膜脏层的完整无损

3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5cmTotalMesorectalExsicion(TME）全直肠系膜切除

第七节：直肠癌

直肠系膜下缘直肠系膜

中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织（解剖学无此结构）。

第七节：直肠癌腹腔镜直肠癌手术一、肠系膜下动、静脉分离在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织点击图片播放

第七节：直肠癌二、输尿管显露注意术中保护输尿管，避免损伤。

点击图片播放腹腔镜直肠癌手术

第七节：直肠癌三、骶前间隙的分离点击图片播放腹腔镜直肠癌手术

第七节：直肠癌四、吻合点击图片播放腹腔镜直肠癌手术

第七节：直肠癌手术视频1.右半结肠切除术2.直肠低位前切除术

(lowanteriorresection，LAR)放疗新辅助放化疗化疗靶向治疗辅助治疗

第七节：直肠癌第八节肛裂

定义及特征是指齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大。

第八节：肛裂临床表现

典型的临床表现，即疼痛、便秘和出血疼痛一般较剧烈，有典型的周期性：排便时疼痛---便后缓解---缓解后再次疼痛可出现肛门分泌物、肛门瘙痒

第八节：肛裂治疗非手术治疗

原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合手术疗法

肛裂切除术肛管内括约肌切断术

第八节：肛裂第九节直肠肛管周围脓肿

肛提肌以上骨盆直肠间隙直肠后间隙直肠肛门周围间隙肛提肌以下坐骨肛管间隙肛门周围间隙

第九节：直肠肛管周围脓肿

直肠肛管旁间隙的感染途径

第九节：直肠肛管周围脓肿

直肠肛管脓肿的位置

第九节：直肠肛管周围脓肿临床表现

位置表浅可有肛周的局部症状位置较深则局部症状不明显，可出现全身中毒症状诊断

肛周表现、全身感染症状、直肠指诊，穿刺，直肠超声，MRI

第九节：直肠肛管周围脓肿治疗非手术治疗

①抗生素治疗

②温水坐浴

③局部理疗

④口服缓泻剂或石腊油以减轻排便时疼痛手术治疗

①脓肿切开引流

②脓肿切开并挂线手术

第九节：直肠肛管周围脓肿第十节肛瘘

肛管周围的肉芽肿性管道，内口、瘘管、外口组成。多由肛周脓肿引起。定义

第十节：肛瘘肛周脓肿外伤炎性肠病恶性肿瘤肠结核肛瘘病因

第十节：肛瘘临床表现瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状直肠指检：硬结或索状瘘管

第十节：肛瘘诊断有肛门周围脓肿病史瘘管外口反复流脓、血、粘液分泌物肛周皮肤可见一个或多个外口：外口与位置的关系－Goodsall规律直肠指检或肛门镜检查发现内口（确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要

）探针、造影、MRI等

第十节：肛瘘按瘘管与括约肌关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型最常见70%25％

4％1％

第十节：肛瘘按瘘管位置高低分类

低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上

第十节：肛瘘Goodsall规律

第十节：肛瘘肛瘘外科治疗选择外科手术瘘管切除术瘘管切开挂线术

直肠黏膜瓣内口修补术生物材料填塞纤维蛋白胶注射法

第十节：肛瘘探针探查：了解瘘管走向及内口位置美兰染色：帮助确定内口位置手术处理

第十节：肛瘘瘘管切除挂线术手术处理

第十节：肛瘘第十一节痔

内痔（internalhaemorrhoid）外痔（externalhaemorrhoid）混合痔（mixedhaemorrhoid）

第十一节：痔血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。病因VS静脉曲张学说肛垫学说

第十一节：痔分类及临床表现痔混合痔外痔内痔Ⅳ度Ⅲ度Ⅱ度Ⅰ度

便时带血，无何脱出便血，痔核可自行还纳痔核脱出后需用手还纳痔核脱出后不能还纳或又脱出肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒兼有内痔和外痔的症状

第十一节：痔34内痔伴出血血栓性外痔混合痔并肛乳头肥大炎性外痔

第十一节：痔诊断：主要靠肛门镜、直肠指诊检查应遵循以下三个原则无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治”有症状的痔无需根治以保守治疗为主痔的诊断及治疗

第十一节：痔1、一般治疗

改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。2、注射疗法(硬化剂）3、套扎疗法治疗

第十一节：痔内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或II度内痔伴出血严重者;急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔;非手术治疗无效且无手术禁忌证者.手术适应证

第十一节：痔痔的手术方式1.痔切除术2.血栓性外痔剥离

第十一节：痔3.痔上粘膜环切钉合术(PPH)用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织,适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度内痔。

PPH术前

PPH术后PPH手术示意图

第十一节：痔

第十一节：痔第十二节直肠脱垂

直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂病因和病理

1．解剖因素

2．腹压增加

3．其它临床表现早期的症状可以不典型，病情进展，排便时肛门肿物脱出，便后自行还纳及后期需手还纳，伴有排便不尽和下坠感

第十二节：直肠脱垂诊断

临床症状和体征、乙状结肠镜、排粪造影、肛门测压等治疗一般治疗：积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增高的疾病注射治疗：使黏膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定手术治疗：直肠悬吊固定术、痔环形切除或吻合器痔上黏膜环行切除术、肛门环缩术等

典型直肠脱垂

第十二节：直肠脱垂第十三节便秘的外科治疗

便秘表现为粪便排出困难，便质干燥、坚硬、伴排便不尽感，肛门阻塞感甚至需用手法帮助排便。慢性便秘的发生率不少于2%，男女比例约为1：3，发病率随年龄增长而升高。

第十三节：便秘的外科治疗

病因便秘原因十分复杂，下列因素可以引起：结肠的传输功能受损（运动失调）肛管括约肌功能失调引起其他：消化道疾病、药物及神经、内分泌或代谢系统的异常也可引起慢性便秘。