中国第五次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读ppt课件.pptx

中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识 解读 讲者 医院 1 共识内容分为六个部分进行陈述 哪些病人应该治疗 如何诊断Hp感染 如何有效治疗 检测方法 治疗方法 幽门螺杆菌感染 适应症 胃癌 幽门螺杆菌感染 特殊人群 幽门螺杆菌感染 胃肠道微生态 2 新共识的内容 三大重点内容 三个关注问题 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 根除治疗 检测 幽门螺杆菌感染 胃癌 特殊人群 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染 胃肠道微生态 根除适应证 3 第一部分 根除适应证 幽门螺杆菌感染 根除适应证 有争议的问题 根除的益处 4 根除幽门螺杆菌的适应证 5 根除适应证的重要内容及新增内容 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 强烈推荐 6 根除幽门螺杆菌的适应证 1 治疗作用 7 慢性胃炎 非溃疡性消化不良和功能性消化不良关系示意图 慢性胃炎强调内镜或组织学改变NUD或FD强调消化不良症状 刘文忠 中华消化杂志2002 22 581 2 8 根除幽门螺杆菌的适应证 2 9 10 长期服用质子泵抑制剂 11 根除幽门螺杆菌的适应证 3 治疗作用 12 根除幽门螺杆菌的适应证 4 MalfertheinerP MegraudF O MorainCA etal ManagementofHelicobacterpyloriinfection theMaastrichtV FlorenceConsensusReport J Gut 2017 66 1 6 30 13 幽门螺杆菌感染 根除适应证 有争议的问题 是否实施 Hp检测和治疗 策略根除Hp对GERD的影响 14 幽门螺杆菌感染的 检测和治疗 策略 testandtreat strategy 年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整 呼气试验 或粪便抗原试验 幽门螺杆菌检测 阳性 年龄 45 无报警症状 消瘦 消化道出血 吞咽困难 吞咽疼痛 持续呕吐 腹部肿块等 根除治疗 消化不良 15 Hp 检测和治疗 策略 不适合中国 16 幽门螺杆菌感染与GERD 东 西方国家研究结果存在差异 17 支持GERD根除幽门螺杆菌 根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者GERD发生危险性 胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危险性增加 两害相权取其轻 18 实施中需注意的问题 必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测 不应任意地扩大检测对象 19 第二部分 感染的检测 幽门螺杆菌感染 检测 20 幽门螺杆菌感染的检测 经内镜的检测方法 不经内镜的检测方法 快速尿素酶试验病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法 PCR等 13C 或14C 尿素呼气试验Hp粪便抗原试验Hp血清抗体试验 21 内镜下观察幽门螺杆菌感染征象 常规内镜观察到的结节状胃炎被认为高度提示H pylori感染放大内镜和窄带成像可观察到H pylori感染的特殊征象 包括胃小凹和 或 汇集小静脉 上皮下毛细血管网等改变 因需相应设备 判断需要经验 报道的敏感度和特异度也有较大差异 因此目前不推荐常规应用 WangYK KuoFC LiuCJ etal DiagnosisofHelicobacterpyloriinfection Currentoptionsanddevelopments J 22 幽门螺杆菌感染的检测 判断根除 感染诊断 三项之一阴性 根除 三项之一阳性 感染 23 实施中需注意的问题 不同检测试剂的准确性存在差异 应用的试剂和方法需经过验证 检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响 24 幽门螺杆菌感染检测时间 检测 停PPI2周 停抗生素 铋剂 抗菌作用中药4周 根除治疗 PPI 抗生素 铋剂 抗菌作用中药 25 血清抗体试验检测幽门螺杆菌的作用 消化性溃疡出血胃MALT淋巴瘤胃萎缩 26 注意幽门螺杆菌检测假阴性 胃黏膜病理诊断 活动性消化性溃疡患者排除NSAID后 幽门螺杆菌感染的可能性 95 在上述情况下 如幽门螺杆菌检测阴性 要高度怀疑假阴性 27 13C 尿素呼气试验 测试值在临界值 Cut offvalue 附近时结果不可靠 临界值 阳性 阴性 4 6 2 GisbertJP etal AlimentPharmacolTher 2004 20 1001 17 可间隔一段时间后再次检测 或用其他方法检测 28 第三部分 根除治疗 幽门螺杆菌感染 根除治疗 背景 29 标准三联疗法 30 标准三联疗法根除幽门螺杆菌 国际 随机 双盲 安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究 LindT etal helicobacter1996 1 138 44 31 全球标准三联的Hp根除率 符合MaastrichtIII标准三联 PPI A C 成人初治 GrahamDY etal Gut201059 1143 1153 80 95 标准三联已不再适合作为一线疗法 32 耐药率上升是根除率下降的主要原因 中国幽门螺杆菌耐药率调查 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 全国幽门螺杆菌科研协作组 胃肠病学2007 12 525 530 甲硝唑40 70 克林霉素20 50 左氧氟沙星20 50 33 幽门螺杆菌耐药率 562株细菌 阿莫西林0 5 四环素0 5 呋喃唑酮0 1 34 江西Hp耐药的变化情况 近15年耐药率变化 2010 2011年耐药率 35 如何提高幽门螺杆菌根除率 无铋剂 36 Maastrichr 4 37 标准三联疗法 38 序贯疗法 39 序贯 标准三联方案根除幽门螺杆菌对比 多中心研究 40 伴同疗法 41 左氧氟沙星三联疗法 42 铋剂四联疗法 43 经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌 44 标准三联疗法加铋剂可提高疗效 牟方宏 胡伏莲等 胃肠病学2007 12 531 534 45 幽门螺杆菌根除治疗 多中心研究 LvNH etal Helicobacter2011 16 Suppl 1 87 46 铋剂四联疗法疗效与疗程 郑青等 胃肠病学2008 12 531 534 47 标准三联加铋剂14天疗法有很高幽门螺杆菌根除率 LuH etal Helicobacter2010 15 233 238 48 铋剂四联疗法疗程与疗效 49 Maastrichr 4 50 51 新共识 幽门螺杆菌感染 根除治疗 推荐经验性铋剂的四联方案疗程为10或14d 方案推荐 52 根除幽门螺杆菌的药物 RBC 53 铋剂四联疗法的抗生素选择 阿莫西林 克拉霉素 四环素 甲硝唑 呋喃唑酮 左氧氟沙星 敏感抗生素 耐药抗生素 铋剂 PPI 两种抗生素 54 推荐的根除幽门螺杆菌方案 初次治疗 initialtherapy 补救治疗 rescuetherapy 一线方案 firstline 二线方案 secondline 55 新共识推荐的四联方案 中抗生素剂量和用法 注 标准剂量 质子泵抑制剂 铋剂 2次 d 餐前半小时口服 2种抗生素 餐后口服 标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg 雷贝拉唑10mg 或20mg 奥美拉唑20mg 兰索拉唑30mg 潘托拉唑40mg 艾普拉唑5mg 以上选一 标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg 果胶铋标准剂量待确定 56 二次治疗失败后的处理 第一次治疗 第二次治疗 57 两次治疗失败后的推荐 需评估再次根除治疗风险 获益比 方案需有经验的医生在全面评估 分析可能失败原因基础上 精心设计 如有条件 可进行药敏试验 但作用有限 58 实施中需注意的问题 既往抗生素应用史 克拉霉素 左氧氟沙星等 药物过敏史和潜在不良反应史伴随疾病 影响药物代谢 排泄 增加不良反应 年龄 高龄者药物不良反应增加 而某些根除指证获益降低 根除指证 PUD根除率高于NUD 获益大小 吸烟 降低疗效 59 实施中需注意的问题 60 实施中需注意的问题 61 受CYP219基因多态性影响较小的PPI 抑酸作用更强 新的钾竞争酸阻断剂沃诺拉赞Vonoprazan 62 青霉素过敏铋剂四联方案 四环素 甲硝唑四环素 呋喃唑酮四环素 左氧氟沙星克林霉素 呋喃唑酮克林霉素 甲硝唑克林霉素 左氧氟沙星 四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐 刘文忠 谢勇 成虹 等 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告 63 根除治疗共识推荐总结 含克林霉素 甲硝唑或是左氧氟沙星的三联疗法应行药物敏感实验 64 第四部分 H pylori感染与胃癌 血 胃黏膜萎缩和 或 肠化生发生前实施H pylori根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险 血清胃蛋白酶原和H pylori抗体联合检测可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群 目前认为H pylori感染是预防胃癌最重要可控的危险因素 65 第四部分 胃癌高发人群策略 为 血清学活检 与内镜检查结合 有助于提高胃癌预防水平根除H pylori在胃癌高发区人群中有成本 效益比优势高发区人群中 推荐H pylori 筛查和治疗 策略推荐在胃癌高风险个体筛查和根除H pylori除H pylori后有胃黏膜萎缩和 或 肠化生者需要随访 66 第四部分 H pylori感染与胃癌 应该提高公众预防胃癌的知晓度 我国是胃癌高发国家 我国发现的胃癌多数是晚期 预后差 内镜检查是早期发现胃癌的主要方法 根除H pylori可降低胃癌发生率 有家族史者是胃癌发生高风险个体 纠正不良因素 增加新鲜蔬菜和水果摄入 67 第四部分 H pylori感染与胃癌 H pylori胃炎作为一种感染性疾病 用有效疫苗预防感染无疑是最佳选择 但有效的H pylori免疫研制并不容易 直至最近才初见曙光 有效的H pylori疫苗将是预防感染的最佳措施 ZengM MaoXH LiJX etal Efficacy safety andimmunogenicityofanoralrecombinantHelicobacterpylorivaccineinchildreninChina arandomised double blind placebo controlled phase3trial J Lancet 2015 386 10002 1457 1464 68 第五部分 特殊人群H pylori感染 不推荐对14岁以下儿童行常规检测H pylori 推荐对消化性溃疡儿童患者行H pylori检测和治疗 因消化不良行内镜检查的儿童建议行H pylori检测与治疗 儿童 69 第五部分 特殊人群H pylori感染 老年人 年龄 70岁 对根除H pylori治疗药物的耐受性和依从性降低 发生抗生素不良反应的风险增加 另一方面 非萎缩性胃炎或轻度萎缩性胃炎患者