房性心动过速的射频消融ppt课件.ppt

房性心动过速的射频消融 1 心脏解剖的俯视图 1996年Lesh等快速房性心律失常分类 局灶性房速界嵴部位房速肺静脉口部位房速间隔部位房速其它部位房速不适当窦速综合征大折返性房速典型心房扑动逆时针典型心房扑动 顺时针典型心房扑动真正不典型心房扑动手术切口折返性房速心房颤动局灶性心房颤动 右房心房颤动 左房心房颤动 其他 2001年ESC的房速分类 机制清楚的房速局灶性房速 自律性 触发 微折返机制 大折返房速 典型房扑 其它特征明确的右房或左房大折返 机制尚不清楚的房速非典型房扑 型房扑 不适当窦速折返性窦速 窦房结折返性心动过速 颤动样传导 Acalssificationofatrialflutterandregularatrialtachycardiaaccordingtoelectrophysiologicalmechanismsandanatomicalbases EuroheartJ2001 22 1162 1182 房性心动过速 局灶性房性心动过速手术切口折返性房性心动过速不适当窦性心动过速 房性心动过速的心电图定位 aVL导联的P波负向或等电位 左房房速 aVF导联P波正向 右房房速或左房右上肺静脉房速 窦律时V1的P波双相 房速时则变为正向P波 心房上部房速 心房下部房速 是 否 是 否 右房局灶性房速的Tada心电图定位法 左前斜位450体位的右房X线影像区域图 以上 下腔静脉开口的连线和希氏束记录部位的水平延长线分别作为纵轴和横轴 将左前斜位450体位的右房X线影像分成四个区域 右房的上侧区域 第一区域 下侧区域 第二区域 下中区域 第三区域 及上中区域 第四区域 右房局灶性房速的Tada心电图定位法 局灶性房性心动过速 局灶性房速标测消融的特殊性起源部位复杂 可起源于终末嵴 冠状静脉窦内和肺静脉内 冠状静脉窦和肺静脉开口 腔静脉 希氏束旁 左右心耳 邻近三尖瓣环和二尖瓣环等复杂解剖结构使消融电极不能准确到位及贴靠 使房速消融成功率不及其它室上性心动过速高局灶房速多呈单形P波 少数也可呈多形P波 表现为同一房速在同一记录中P形态不规则变化 多见于频率较快的房速 因激动出口方向的变换所致 局灶性房性心动过速 局灶性房速的标测激动顺序标测 是主要标测方法 以最早心房激动点为消融靶点 最早心房激动点处双极记录多呈负正双相波 远端电极为负极 因局灶房速起源解剖复杂 标测时应考虑到任何可能起源部位单极标测 靶点记录呈QS型三维标测 局灶性房性心动过速 局灶性房速的消融消融方法 在房速心律下试放电10s 输出功率20 30W或预设温度55 60 如有效 10s内房速终止 继续放电至60s 巩固放电60s 最好采用温控消融 成功消融终点 采用各种心房刺激方式 包括静脉滴注异丙肾上腺素 均不能诱发房速 消融成功后观察30min重复上述刺激仍不能诱发心动过速 手术切口折返性房性心动过速 手术切口折返性房速标测隐匿性拖带标测缓慢传导区 难度大 最好采用CARTO系统或非接触标测系统 EnSite3000 进行标测 寻找峡部通道手术切口折返性房速消融在心动过速时试放电10s 输出功率20 30W或预设温度55 70 如有效 继续放电至60s 巩固放电60s 最好采用温控消融峡部通道消融 不适当窦性心动过速 不适当窦速电生理诊断标准排除能被心房程序刺激诱发的心动过速 特别是起源于终末嵴头端附近或右上肺静脉的房速当心动过速的频率出现变化时 如静脉应用阿托品或异丙肾上腺素 伴有终末嵴处最早激动部位的向上或向下移动证实心房激动顺序为自上而下 最早激动点位于界嵴上方心动过速的开始和终止呈频率逐渐加快或逐渐减慢的特点因此 在不适当窦速的电生理检查时最好放置一根10或20极的界嵴电极导管 不适当窦性心动过速 不适当窦速标测和消融 在X线影像或心腔内超声 ICE 的指引下 自界嵴的最上方和最早激动部位开始 沿终末嵴逐点向下消融 通常需消融3 4cm 至界嵴的中下1 3交界处 消融时输出功率20 30W或预设温度55 70 每点放电30 60s消融过程中如果窦性心率突然加速然后继之以显著下降 或出现交界性心律提示该处为有效消融部位 放电时间最少应延长至60 90s不适当窦速成功消融终点 消融终点为静息心率和静滴异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后的最大心率均降低30 以上 同时伴有心房最早激动点的下移 仍为窦性P波形态 房性心动过速的消融实践1 图A A 希氏束旁房速12导联体表心电图II III aVF导联P波负正双相 I aVL导联P波低平 V1 V5导联P波倒置 PR间期短 男 25岁 心动过速病史3年 超声检查心脏结构正常 最后证实为右房希氏束旁房性心动过速 房性心动过速的消融实践1 图B B 标测ABL在最大希氏束电位部位记录到最早心房激动点 局部A波呈负正双相 qR形态 激动提前程度和局部A波形态均符合理想靶点图 但是因H波大 未在此消融 房性心动过速的消融实践1 图C C 靶点图ABL电极在记录图B的位置微移动使希氏束电位较小 但是A波仍最提前 并且仍呈负正双相 QR形态 也是好的靶点图 但是仔细对比图B和图C标测消融电极记录的A形态有微小区别 后者起始部有微小的正向成份 因此图C记录的靶点图比图B的差 房性心动过速的消融实践1 图D D 消融在图C记录的靶点部位放电2s后心动过速终止 放电过程中无交界心律 房性心动过速的消融实践1 图E E 院内第2次消融靶点图图D消融成功后24小时复发 该记录为上次消融1周后再次消融的靶点图 ABLd记录的A波最早 呈负正双相 qR H波较大 房性心动过速的消融实践1 图F F 消融在图E标测的靶点部位放电1s终止房速 三个窦性心律后出现交界心律 说明消融点靠近房室结及希氏束 每次均出现交界心律 多次放电消融成功 累计放电120s 房性心动过速的消融实践1 图G G 消融成功后靶点图靶点图希氏束电位明确 房性心动过速的消融实践1 图H H 窦性心律12导联体表心电图窦性P波 PR间期0 16s 较房速时长 房性心动过速的消融实践1 图I a b I X线影像a b分别为LAO45 和RAO30 可见消融电极经Swartz鞘管贴靠于希氏束部位 本例房性心动过速消融经验启示 该心动过速最早心房激动点在希氏束部位 因此可排除快慢型AVNRT 另外能在希氏束部位消融成功也不支持快慢型AVNRT病史中该心动过速记录曾有室房阻滞 房室非1 1关系 因此不考虑慢旁道参与的AVRT如果无房室阻滞记录 应通过RS2 心室拖带等刺激判断是否有慢旁道参与的AVRT的可能 希氏束附近的慢旁道罕见 并应通过观察心室超速起搏对心房激动的影响进一步诊断房速 房性心动过速的消融实践2 图A A 右房房速12导联体表心电图该心动过速RP PR 因此房速可能性大 I aVL导联P波正向 因此可能为右房房速 男 18岁 房性心动过速的消融实践2 图B B 心动过速记录Halo电极在右心房自远 低右房 至近 右中间隔 记录 H12 H17 18 和冠状静脉窦自近至远记录 CS9 10 CS12 H56记录最早 相当于中右房位置 凭此激动顺序可基本诊断右房房速 但是需经心室起搏排除右侧壁旁道的可能 房性心动过速的消融实践2 图C C 心动过速记录该记录中的心内记录除CS外均为Halo电极10道记录 可见H56记录心房激动最早 房性心动过速的消融实践2 图D D 靶点图ABL电极在邻近Halo电极第4电极部位记录到最早心房激动点 ABL 较P波起点早40ms 并且该记录中的局部心内电图呈负正双相 在该点消融成功 房性心动过速的消融实践2 图E a b E X线影像a b分别为左前斜位和右前斜位 可见冠状静脉窦电极 Halo电极及ABL电极 消融点邻近Halo电极的第4电极 房性心动过速的消融实践3 A 男 44岁 反复发作 心脏扩大 A 起源三尖瓣环水平右房房速体表12导联心电图房速起源点在三尖瓣环11点位置 心动周期340ms RP PR aVF导联P波直立 V1导联P波倒置 房性心动过速的消融实践3 B B 起源于三尖瓣环水平右房房速心内激动顺序心动周期310ms 较记录体表12导联心电图时心率快 RP PR 希氏束部位心房激动 HISm 最早 高位右房 HRA 次之 冠状静脉窦心房激动最晚 类似右侧旁道构成的AVRT 房性心动过速的消融实践3 C C 心室超速刺激不影响房速房速周长310ms 心室刺激周长280ms 心室刺激不能夺获心房 房性心动过速的消融实践3 D D 消融靶点图ABL1在右心房前外侧壁 记录的局部双极心内电图呈双心房形态 ABL2在三尖瓣环12点位置 记录到最早心房激动点 局部呈小A大V形态 A波较P波起点提前 A P 133ms 在此消融成功 房性心动过速的消融实践3 E 成功消融后体表12导联心电图 E 房性心动过速的消融实践3 F a b F 成功消融部位X线影像可见ABL1位于右房后上壁 ABL2即成功消融靶点位于希氏束外上方12 00的三件瓣环上 房性心动过速的消融实践4 A A 右房房速窦性心律12导联体表心电图呈完全性右束支阻滞形态 房性心动过速的消融实践4 B B 房速12导联体表心电图心动过速周长360ms 可见P波 RP PR P波方向不易判断 该心电图本身尚不能确诊房速 房性心动过速的消融实践4 C C 房速12导联体表心电图图B所示心动过速逐渐加快 主要见于房速 心动过速周长320ms 可见P波 RP PR 与图B对比可判断I aVL aVR导P波正向 III aVF导联P波负向 提示右房房速 房性心动过速的消融实践4 D D 标测ABL2位于最大希氏束电位记录部位 右房侧在该点记录的心房激动最早 较P波提前 A P 49ms 局部A波呈qR形态 符合理想靶点图特征 患者不接受在希氏束部位消融 ABL1位于ABL2的更偏左上侧 记录的心房激动明确晚于ABL2的记录 右侧肺静脉部位房速可能性小 因此未穿间隔在左房标测 房性心动过速的消融实践4 E a b E X线影像是图D记录的X线影像 a为LAO45 可见冠状静脉窦导管 高右房导管 ABL2 指向上 和ABL1 指向右上 ABL2正位于希氏束部位 ABL1在ABL2的右上方 左房侧 记录的心房激动晚 因此左房房速可能性小 b为RAO30 该体位ABL1 2几乎重叠于希氏束记录部位 备注 由于担心损伤希氏束和房室结导致III度房室传导阻滞 患者未接受射频治疗 房性心动过速的消融实践5 A A 房速12导联体表心电图周长280ms 节律略不齐 可见P波 RP PR P波方向不好判断 女 39岁 房性心动过速的消融实践5 B B 房速时Halo电极标测自上至下为Halo电极自远至近 H1 2 H19 20 的记录 H1 2位于低右房 H19 20位于右中间隔 H13 14位于三尖瓣环顶部心房侧 H13 14记录的心房激动最早 H13 14位于Halo电极弧形顶部 相当于三尖瓣12点心房侧 为房速起源部位 由此可见用Halo电极同时多点标测简单明确 当然该记录的激动顺序本身还不能完全排除AVRT 通过心室起搏易鉴别之 纸速200mm s 房性心动过速的消融实践5 C C 机械损伤终止房速当ABL滑至接近Halo电极第8电极位置 相当于三尖瓣环10 00点心房侧 时出现5跳快速心房激动并且房速终止 纸速25mm s 房性心动过速的消融实践5 D D 机械损伤终止房速该记录与图C完全相同 只是纸速100mm s A1 A7为该记录中的7次心房激动 A1为自发性房速 ABL记录的心房激动不早 A2为自发房速与ABL机械刺激夺获心房的融合波 A3 A6完全是ABL机械刺激夺获心房 机械刺激部位相当于Halo第8电极 ABL记录的A波最早 并且A波呈QR形态 可初步判断ABL头端位置是A3 A6这4跳心房激动的起源点 由于ABL机械刺激终止了心动过速并且记录的心房激动最早 当时认为该处有1个房速起源点 并在此处消融 事实上机械刺激可以夺获心房并终止心动过速 机械刺激夺获心房部位记录的A波当然最早 现在分析在该点消融可能是多余的 纸速100mm s 房性心动过速的消融实践5 E E 机械刺激终止房速后出现缓慢的房速12导联体表心电图周长520ms I aVL V2 V6导联P波直立 V1导联P波低幅双向 aVR导联P波低幅倒置 II III aVF导联P波低幅或倒置 这种P波规律符合中右房部位起源的激动 因此推测可能与第一次消融有关 是消融后短时间内的一种反应 房性心动过速的消融实践5 F F 房性心动过速过速再次发作时记录记录同图D 区别在于ABL不在Halo第8电极处 而是在Halo第12电极处 该房速激动顺序与图B记录相似 应是同一房速 ABL和H13 14记录的心房激动最早 并且A波呈qr形态 符合房速起源点特征 靶点图为大A大V 说明该房速起源靠近三尖瓣环 房性心动过速的消融实践5 G G 消融在图F标测的靶点部位消融 放电2s后终止心动过速 巩固放电至200s 消融成功 终止心动过速之前无房性早搏 纸速50mm s 房性心动过速的消融实践5 H H 消融成功后12导联体表心电图 房性心动过速的消融实践5 I a b c d I X线影像a AP b LAO45 是机械刺激终止心动过速时 也是在第一个消融点消融时 X线影像 可见ABL远端电极在Halo第8电极旁 相当于三尖瓣环10 00点心房侧 c AP d LAO45 是在第二个消融点消融的X线影像 可见ABL远端电极在Halo第12电极旁 相当于三尖瓣环12 00点心房侧 房性心动过速的消融实践6 A 男 17岁 持续房速11年 从未记录到窦律 但UCG未发现心腔扩大 A 心动过速的ECG心房波明确 部分未下传心室 可排除房室旁道 心房波在II III aVF和V1为正向 I aVL为负向 可排除AVNRT 故ECG可明确诊断为房性心动过速 位置在左房前侧壁附近 房性心动过速的消融实践6 B B 心内标测在左房前壁靠近二尖瓣环处标测到最早心房激动 较体表P波提前43ms 房性心动过速的消融实践6 C C 在该处以40W放电至17s时房速终止 继续巩固放电200s 2次共400s 房性心动过速的消融实践6 D D 房速终止后第二天窦性心律下ECG 房性心动过速的消融实践6 E E 成功靶点的X线影像成功靶点位于左房前壁靠近二尖瓣环前壁处 a b 房性心动过速的消融实践7 A 女 56岁 A 左房房速12导联体表心电图窄QRS心动过速 RP PR I II III aVL aVF导联P波倒置 aVR V1导联P波直立 该体表心电图符合左侧房速和左侧壁旁道逆传性AVRT 电生理检查证实为左下肺静脉口外房速 房性心动过速的消融实践7 B B 心动过速时记录房室2 1关系 冠状静脉窦远端记录的心房激动较早 可诊断为左房房速 房性心动过速的消融实践7 C C 靶点图ABL在左下肺静脉口处记录到最早心房激动点 较P波起点提前166ms 呈负正双相 QR形态 是理想的靶点图 房性心动过速的消融实践7 D D 消融在图C标测的靶点部位放电3 5s后心动过速终止 继续巩固放电 消融成功 房性心动过速的消融实践7 E E 左房房速消融X线影像该图为LAO45 标测消融导管经房间隔途径通过Swartz鞘管送至左下肺静脉开口处成功消融部位 房性心动过速的消融实践8 A 男 23岁 A 左房房速窦性心律12导联心电图正常 房性心动过速的消融实践8 B B 左房房速12导联体表心电图心动过速周长320ms QRS呈室上型 I II III aVF aVL和V1导联可见P波 RP PR 与窦性心律对照可判断II III aVF导联QRS终末部的s波为负向P波所致 根据此心电图不易判断心动过速机制 房性心动过速的消融实践8 C C 左房房速12导联体表心电图该图为图B同一心动过速不同时间的记录 心动过速周长340ms QRS呈室上型 RP PR 各导联P波方向 I II III aVF aVL均为 而V1 有两种心动过速可有这种P波形态规律 即左后侧壁房速和左后侧壁旁道形成的AVRT 从RP PR比值的多变性估计房速可能性大 最后电生理标测确诊房速 房性心动过速的消融实践8 D D 房速时心室超速起搏不能夺获心房左侧4跳为心动过速 周长为327ms 以后为心室起搏 周长300ms 心室起搏不改变心房激动 据此可100 排除AVRT 加上左房激动最早可确诊左房房速 纸速50mm s 房性心动过速的消融实践8 E E ATP导致房速的房室传导比例变化静脉弹丸注射ATP10mg后房速频率不变 但是房室传导比例减少 ATP多不能终止房速 纸速50mm s 房性心动过速的消融实践8 F F 在CS内标测到最早心房激动点ABLd位于冠状静脉窦内 距冠状静脉窦口3 5cm 局部双极心内电图呈大A大V A波最早 较P波起点早65ms A波起始部呈负向波 称之为q波 是理想靶点的特征之一 冠状静脉窦标测的根据是 穿间隔途径在左房内未标测到比P波明确提前的心房激动点 并且左下肺静脉内激动还落后于P波 滑动冠状静脉窦电极可一过性终止房速 纸速50mm s 房性心动过速的消融实践8 G G