人工气道的建立与管理.ppt

人工气道的建立与管理 济南军区总医院麻醉科高成杰 前言 医师在他们的日常临床实践中常面对各种各样影响气道的复杂问题 因此 人工气道的建立与管理是各科的重要课题 所谓人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接 人工气道技术大致可分为确定性和非确定性 所谓确定性人工气道指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用 这种气道可靠安全 只有病人气管内插管和气管切开这2种气道属于确定性人工气道 而非确定性人工气道则相反 但往往非确定性人工气道技术操作简易 易于被广泛掌握 本文着重讨论建立人工气道的专用技术 常用的术前估计方法 处理困难气道的规则 以及人工气道的管理措施 人工气道建立的适应证 下列情况下需要建立人工气道 1 气道完整性受到破坏或气道受阻 2 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸 3 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素 临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 心跳骤停 严重气道痉挛 气道异物梗阻 镇静剂或麻醉剂作用 颅脑及颈部外伤 误吸或有误吸危险 意外拔管 大量难以控制的上呼吸道出血 急性上呼吸道梗阻等 建立人工气道无绝对禁忌证 关键在于选择最合适的方法 除非患者或法定监护人明确表示拒绝 常见非确定性人工气道技术 常见非确定性人工气道技术 1 1 手法开放气道 常用提颏法和双手抬颌法 提颏法是术者把一手置于病人的额上 用手掌向后用力推 使头向后倾斜 把另一手的手指放在颏下向前提高下颌骨 双手抬颌法是术者把双手放在病人的双侧下颌角后 用力把下颌骨向前移 术者用手掌使头向后倾斜 并用双拇指各在一侧牵开下唇 让病人用口呼吸 常见非确定性人工气道技术 2 2 口咽和鼻咽通气管 口咽通气管通常呈 S 形 横截面呈管状或 工 型 可以通气 鼻咽通气管形状类似气管导管 较短 他们是最简单的气道辅助物 易于插入 其作用在于限制舌后坠 维持开放气道 他们应大小合适 位置准确 在相应环境中使用 也可以和面罩通气结合使用 3 面罩和简易呼吸器面罩的优点是简便 快捷 进行无创通气 缺点在于 1 不容易密封 使有效通气量减少 2 昏迷病人使用正压通气 易使气体进入胃肠道 随之而来的是返流和误吸 面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人 通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气 每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此技术 常见非确定性人工气道技术 3 4 喉罩喉罩头端呈匙勺形 边缘为气囊 象个小面罩 尾端为一硬质通气管 与头端呈30 角相连 有多种尺寸 操作技术 最好采用标准插管位 患者张口 喉罩远端气孔面朝前 气囊尖端贴着上颚滑行推进 直至感到有特征性的阻力 提示到达上食管括约肌 松手 用10 30ml空气将气囊充气 喉罩尾管轴线应在上唇正中 其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道 特别是由于解剖原因使插管困难 或怕搬动颈椎造成神经系统损伤 相对禁忌证包括 饱食或产科病人有误吸危险者 在紧急情况下 当通气成为首要选择时 也可选择喉罩 俯卧位 或屈曲位 气管受压 气管软化病人或咽喉肿瘤 脓肿者 喉罩操作方法 常见非确定性人工气道技术 4 5 食管 气管联合通气管是一种双腔管 操作时操作者将该管盲目插入 直至标志刻度线到达牙齿 将兰色咽气囊充入100ml气体 通过较长的兰色导管通气 检查导管位置 如果有效 则提示该管已插入食管 继续用该管腔通气 如果未闻及呼气音 未见胸廓抬起 则提示该管已插入气管 改用另一短管通气 并继续检查并确定位置 食管 气管联合通气管可在多种场合使用 有较多优点 易于掌握 从专业人员到护士 急救均可掌握使用 禁忌证 1 年龄 16岁 2 身高 150cm 3 张口反射强烈 4 食道病变或急性腐蚀性食管炎 常见确定性人工气道技术 气管内插管技术 定义 是经口 口腔气管插管 或鼻 鼻腔气管插管 将一根导管置于气管内 它是使呼吸道通畅的简洁方法 1880年苏格兰外科医生WilliamMacewen首次不用气管切开完成气管内插管 公认的以直接喉镜完成气管内插管的理论由美国眼科医生ChevalierJacksow提出 随着设备的不断改进和神经肌肉阻滞剂的应用 使这项技术日渐完善 除麻醉外 气管内插管术还为重症抢救创造了条件 因此 它不仅是麻醉科医师必须熟练掌握的一项重要技术 也应为其他科室医师所掌握 应用解剖 1 喉头在成年人 声门裂是呼吸道最窄的间隙 而10岁以下的儿童 则环状软骨间隙是最窄的部位 应用解剖 2 气管与隆突隆突的胸壁投影相当于胸骨角第二肋软骨水平 气管受丰富的迷走神经支配 遇刺激后易导致剧烈呛咳 还可因引起迷走心脏反射而致心搏骤停 3 总支气管左总支气管气管夹角呈40 50 右总支气管与气管夹角呈20 25 当气管导管插入过深时 即易进入右总支气管 迷走神经 40 50 20 25 应用解剖 4 鼻腔鼻插管气管导管正常插入途径由鼻孔经下鼻道至鼻腔入咽腔 鼻插管正常途径 应用解剖 5 上呼吸道三条轴线口轴线 A M 口腔至咽后壁的连线 咽轴线 A P 咽后壁至喉的连线 喉轴线 A L 喉头至气管上段的连线 因三条轴线彼此相交成夹角 所以气管插管时须使三条轴线近似成一条直线 口轴线 咽轴线 喉轴线 气道各部位长度和内径 cm 参考值 应用器械 喉镜 1 结构 光源 镜柄 镜片 压舌板 凸缘 顶端 2 分型 弯型 直型和纤维支气管喉镜 Macintosh Magill Belscope McCoy 多种喉镜 Doubleangle I P Latto R S Vaughan Difficultiesintrachealintubation 1997 应用器械 气管导管 1 材料要求已消毒且对粘膜无毒副作用 不过敏 在人体常温下柔软而不易变形 有良好的弹性和适宜的弯曲度 内外管壁透明 光滑 套囊为大容量低压充气系统 合理的充气量应 30mmHg 否则 易致气囊内压力超过气管黏膜毛细血管正常平均动脉压 32mmHg 而损伤黏膜 5岁以下不用套囊 因为声门呈漏斗状 插入后多不漏气 但现多用套囊 应用器械 气管导管 2 标号 以内径 ID 为准 每号相差0 5mm 导管内径 ID 4 2 F号 同时管壁标有外径 OD 的数字以方便选用合适的尺寸 以导管的法制 F 标号 F OD mm 3 14 即导管的外周径值 在导管外壁上双号数字10 12 14至42编号 以Magill专利导管编号00 10标记 其他 衔接管 管芯 牙垫 润滑剂 喷雾器 插管弯钳 吸引设备 性能良好的呼吸器或呼吸机 插管前的检查与估计 鼻腔测试每侧鼻道的通气情况 及有无鼻中隔偏曲等异常情况 牙齿 6个月长乳牙 6 12岁换牙 有无固定牙冠或牙桥 有无活动性牙桥或假牙 有无异常牙齿 颈椎活动度前屈 后仰 左旋 右旋不受限 咽喉部情况咽喉炎性肿物 喉病变及先天性畸形等病人可有正常的张口度和颈部活动度 但因插管径路可能有阻挡 无法经声门作气管插管 需考虑先作气管造口后插管 张口度 正常值 3厘米 二指 3厘米 有插管困难可能 张口度正常成人的张口范围在3 5 5 6cm 平均4 5cm 张口困难分度 度2 5 3cm 2指宽 度1 2 2cm 1指宽 度 1cm 张口度 2 5cm 须采取经鼻插管 Mallampati试验 级软腭 咽腭弓 悬雍垂 级软腭 咽腭弓 级软腭 级0 以上部位均不能暴露 病人取直立坐位 头自然位 尽可能张大口 最大限度伸舌检查 常见的插管方法 气管内插管技术分类 直接喉镜鼻腔是明视纤维喉镜途径口腔显露声门气管导管盲插气管切开否盲插逆行导管引导无局麻下清醒插管麻醉诱导快速诱导有慢速诱导 经口明视下气管插管术插管头位 1 修正式喉镜头位SniffPosition头垫高10cm 肩部贴手术台面 这样可使颈椎呈伸直位 颈部肌肉松弛 门齿与声门之间的距离缩短 咽轴线与喉轴线重叠成一线 有人称此头位为嗅物位或士兵立正敬礼位 在此基础上 在使寰枕关节部处于后伸位 利用弯喉镜将舌根上提 即可使三条轴线重叠一线而显露声门 本头位的安置较简单 轴线的重叠较理想 喉镜的着力点在舌根会厌之间的脂肪组织 无需用门齿作支点 故较为通用 2 经典式喉镜头位Jachson 修正式喉镜头位 经口明视下气管插管术操作步骤 1 修正头位下 右手拇 示 中指托起下颌 同时拨开下唇 2 左手持喉镜 沿口角右侧入口腔 将舌体推向左侧并将镜片逐渐移向正中 此时可见悬雍垂 第一标志 继续推进喉镜到达舌根 上提喉镜可见会厌上缘 第二标志 第三标志是杓状软骨突间隙 若一时看不到第三标志或声门裂隙 可由助手向下适当按压喉结 往往此时可看到第三标志及声门 外部按压喉结方法 经口明视下气管插管术操作步骤 3 当应用弯喉镜片时 使其顶端达舌根与会厌交界 提喉镜以 挑 起会厌显露声门 若应用直喉镜片 则继续推进 使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面 然后上提喉镜 以挑起会厌而显露声门 4 右手以执笔式持管外1 4处 在口角右侧进入口腔且斜口对准声门 当有自主呼吸时 在吸气末顺势轻柔地将导管通过声门进入气管 若导管的弯曲度不佳 致前端难以接近声门时 则可借助管芯 在导管进入声门后再将管芯退出 5 导管置入后 立即放置牙垫 再退出喉镜 快速将气囊充气 并听诊判断 最后将导管固定 气管内插管 两种喉镜下的声门暴露视野 Macintosh Doubleangle I P Latto R S Vaughan Difficultiesintrachealintubation 1997 经口明视下气管插管术注意事项 1 显露声门时 必须根据解剖标志推进喉镜 防止过深或过浅 2 插管时始终将喉镜着力点放在镜片顶端 严禁放在上门齿 3 导管通过声门须轻柔 入声门后如有阻力 可能为声门下狭窄或导管过粗所致 应更换导管 插管完毕 须通过听诊等手段核实导管在气管内位置 经鼻明视气管插管术 1 插管前先用液体石蜡油滴入鼻孔 导管外涂抹润滑油 清醒插管者 还需用1 丁卡因喷雾鼻腔黏膜 2 正确掌握导管插入鼻腔的方向 应将导管与面部作垂直的方向 沿下鼻道经鼻底部 出鼻后孔 至咽喉腔 切忌将导管向头顶方向插入 否则不仅导管无法深入 且极易出血 导管插入鼻腔的过程中 禁忌用重力推进 否则极易引起鼻出血 当导管插入的深度相当于鼻翼至耳垂的距离时 表示导管前端已越过鼻后孔至咽喉腔 此时术者左手持喉镜显露声门 右手推进导管 在明视下插过声门入气管 如有困难 可借助鼻腔插管钳夹持导管前端送入声门 经鼻盲探气管插管术 适应证与优点 适用于因解剖异常而无法置入直接喉镜 插管前无法进行肺通气或预期机械肺通气时间较长的情况 经鼻插管具有导管固定牢固 屈折机会少 清醒病人痛苦小和口咽分泌物少等优点 经鼻盲探插管 I P Latto R S Vaughan Difficultiesintrachealintubation 1997 操作者经验不足咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾气道解剖结构明显异常镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带 常见失败原因 清醒插管法 局麻方法 1 鼻粘膜表面麻醉法先用1ml0 5 1 丁卡因麻黄素混合液滴鼻 再用含有局麻药的棉片填塞鼻后腔 2 咽喉表面麻醉法首先利用1 丁卡因 或2 利多卡因 分三次喷雾 喷雾舌后半部及软腭2 3次 间隔1 2min后 嘱病人张口 向咽喉壁及喉部喷雾2 3次 间隔1 2min后 用喉镜当作压舌板轻轻提起舌根 将喷雾器对准喉头 声门 在病人吸气时作喷雾3 4次 用药总量一般不超过2 3ml为准 3 气管粘膜麻醉 环甲膜穿刺法在咽喉表面麻醉完成后 病人取头后仰正中位 在甲状软骨与环状软骨之间摸出环甲膜 然后用盛有2ml1 丁卡因 带有25号皮试针头的注射器 垂直刺过环甲膜气管内 经抽吸证实有气后 嘱病人暂时屏气 即可将丁卡因一次快速注入气管 迅速退针 4 经声门注药法在咽喉表麻完成后 用喉镜显露声门 在直视下将盛有1 丁卡因 2 利多卡因 2ml前端带有导管 如LTA 的注射器 将药液注入气管内 清醒插管法 注意事项 1 对病人作好适当的解释工作 告诉病人需配合的事项 以争取病人的充分合作 2 适当的麻醉前用药有助于清醒插管的进行 例如氟芬合剂等 可使病人镇静和降低恶心敏感度 3 作好完善的咽喉气管黏膜表面麻醉 是保证清醒插管的前提 清醒插管法 适应证 呼吸道不全梗阻者 如痰多 喀血 颈部肿块压迫气管等 消化道梗阻者 如肠梗阻 幽门梗阻等 饱胃病人 如急症 产妇等 下颌骨或面颊部外伤 缺损 炎症 疤痕 肿瘤等 老年 虚弱 休克 垂危等不能接受深麻醉的病人 颈项粗短 颈后仰困难 颈部强直者 如颈椎骨折 颈椎畸形 颈椎病理性融合 颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等 启口障碍 颞颌关节强直 上门齿突出或门齿松动残缺的病人 喉结过高前突 并存吼结核等病人 清醒插管法 禁忌证 小儿 新生儿例外 紧张或无能力合作的病人 频发支气管哮喘的病人 清醒经鼻盲探插管 操作步骤 1 保持鼻孔通畅 一般选择右侧鼻孔 行表面麻醉使鼻粘膜血管收缩 减少鼻出血的机会 2 枕部应抬高10cm 使保持良好的弯曲度 3 将涂过润滑剂的导管插入选择好的鼻孔内 在环枕关节水平头后仰 有助于会厌从咽后壁上抬 沿鼻腔底部将导管向前推入口咽部 4 依靠导管内呼吸气流声强弱来判断导管远端与声门之间的位置 5 当吸气时声门开放最大 是理想的插管时机 此时将导管迅速通过声门 声带损伤的危险性最小 导管通过声门时往往发生呛咳 通过出现持续的呼吸证实导管已正确置入气管内 清醒经鼻盲探插管 注意事项 1 导管通过鼻咽部时切勿使用暴力 必要时可将头部偏转 2 导管未进入声门通常是因为管口触及舌根会厌间隙或声门前联合上 可通过转动导管并向上抬头增加颈部的弯曲度纠正 3 若导管误入食道时 呼吸音将消失 病人会发出语音 应及时纠正 严格操作步骤以避免诸如鼻出血 咽后壁损伤 细菌感染 压迫坏死等并发症的发生 双腔支气管导管 DLT 支气管内插管 目的为健侧和患侧肺分别提供通气道 达到双侧肺完全分开通气 指征需要单侧肺通气或吸引的疾病 如肺脓肿 支气管扩张 支气管胸膜瘘等 导管分类大致分Carlen氏 White氏 Robertshaw氏双腔管 目前以后两种常用 根据导管外径 各种厂牌双腔管的型号一般分为35F 37F 39F和41F四种 英国Phoenix双腔管的 大号 large 为45F 最小号 extrasmall 为30F 美国Mallinckrodt双腔管具有左侧28F 根据导管前端置入的支气管分为左侧双腔管和右侧双腔管 DLT支气管内插管 左右侧双腔管选择原则上右侧胸内手术应选择左双腔管 左侧胸内手术应选择右双腔管 由于置入右双腔管后顾虑右侧管的侧孔与右上肺支气管口不能准确对位 影响右侧单肺通气时的肺泡通气面积 因此当左侧胸内手术不涉及到左支气管时亦可以选择左双腔管 导管型号选择应选择能顺利置入气管内并能正确到位的最大管径的双腔管 这将有利于降低通气阻力和引流分泌物 胸部X 线后前位平片中锁骨胸骨端水平的气管内径测量值与选用适合双腔管型号有明显关系 Brodsky等观测70例成年患者 建议气管内径测量值 15mm者 左侧Mallinckrodt双腔管应选用35F 15mm者应选用37F 16mm者选用39F 18mm者选用41F BrodskyJB MacarioA MarkJBD Trachealdiameterpredictsdouble lumentubesize Amethodforselectingleftdouble lumentubes AnesthAnalg 1996 82 861 864 DLT支气管内插管 置管深度参考值Brodsky等分析101例成年患者用纤维支气管镜 FB 证实左侧Malinchrodt双腔管正确到位时的置管深度与身高的回归关系 男性置管深度 cm 0 11 身高 cm 10 53 女性置管深度 cm 0 11 身高 cm 10 94 BrodskyJB MacarioA MarkJBD Trachealdiameterpredictsdouble lumentubesize Amethodforselectingleftdouble lumentubes AnesthAnalg 1996 82 861 864 小儿气管内插管特点 1 婴儿头及舌相对较大 颈短 2 喉头位置高 3 会厌相对较宽短 呈U形或V形 妨碍声门暴露 4 环状软骨是整个气道中最狭窄的部位 5 插管易引起黏膜水肿 6 新生儿声门至隆突仅4cm 气管分叉角度二侧基本相同 导管进入两侧支气管的机会均等 7 采用直喉镜片显露效果好 困难气道气管内插管技术 至今无统一的定义 喉镜 内窥镜 看不到喉头及周围组织无法插管 困难气道 影响评估标准的诸多因素 操作人员技术水平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件 Difficultairway 什么是困难气道 文献报道气道困难的发生率存在差异 1 3 5 临床采用的诊断标准不一 喉镜暴露3次以上仍无法插管具有上述明 困难体征 困难气道 困难气道在经过常规训练的麻醉医师管理下 患者发生面罩通气和 或气管插管困难 1993年美国麻醉医师学会 ASA 建议定义 气管插管困难常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败 面罩通气困难 面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足 麻醉前SpO2 90 者无法维持SpO290 以上 困难气道为采用最适宜的方法包括使用直接喉镜和导管芯无法完成气管插管 英国麻醉医师学会建议作以下定义 目前普遍认可的诊断体征 有无小下颌 有无舌底组织肥大 有无颈椎病变 有无张口受限 有无其他颌面缺陷 有无睡眠呼吸暂停综合征 有无咽喉软组织异常 缺陷 定义不确定 无法统计真正发生率 没有一个精确 可预见 可重复的评估标准 无统一的预测手段 认识困难气道的重要性与必要性 气道 airway A 是心肺脑复苏ABC治疗步骤中的 A 气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素重要性保障患者生命安全的能力必要性手术麻醉顺利实施的手段 气管插管现代麻醉的重要技术20世纪前很少使用一次大战广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中肌松药进入临床后成为维持基本呼吸运动的一项必需技术 一组医疗责任事故及相关索赔分析资料 80年代 英国Green和Talyor报道麻醉致死亡及脑部损害病例中 超过1 3病例与呼吸道阻塞 插管困难 插管入食管有关澳大利亚Hollland发现109例麻醉致死亡事故中 气道严重并发症约占69 其中误吸胃内容物占40 无法维持气道通畅约占13 插管入食管占4 美国ASA报告1541例索赔案例中 气道严重并发症占522例 34 其中 约85 为死亡或脑部损害病例无法维持气道通畅有196例 12 7 插管入食管有94例 6 气道问题 麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因 气管导管误入食管为主要因素 预先识别可能出现插管困难的病例 及时发现气管导管插入食管 改进插管技术和插管失败的处理方法 加强围术期呼吸监测 预防胃内容物误吸 降低气道严重并发症的发生率和死亡率 困难气道的常见情况 表 Mallampati试验1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法1987年Sampsoon和Young做了修改病人端坐位 舌尽力前伸 根据检查者所见软腭 悬雍垂 咽侧壁的可见度分为4个等级 预先识别可能出现插管困难的病例 Mallampati试验 类软腭 严腭弓 悬雍垂 类软腭 严腭弓 类软腭 类0 以上部位均不能暴露 术前按Mallampati试验估计气道插管时按Cormack和Lehane分级评估声门可见度结果 诊断率约为55 误诊率约为6 15例Mallampati3级病例中 1例插管顺利 9例Cormack3级 5例Cormack4级9例Mallampati4级病例中 仅5例被证实为Cormack3级 在一项210例预测研究中 Mallampati试验的影响因素 患者在作试验中发音 舌背上抬 观察者视线角度差异 识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的 需同时强调进行插管困难常规训练的必要性 Wilson等人认为 1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究Cormack及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级1级和2级极少会出现困难3级可能无明显 困难体征 会遭遇意想不到的插管困难4级常伴明显解剖异常或张口受限 多已预知有插管困难存在 Cormack及Lehane分级 Cormack Lehane喉头分级 类声门完全暴露 类仅能看见后联合 类仅能看见会厌顶端 类看不到声门结构 对所有麻醉医生进行插管失败的操作训练 在无困难的病例上模拟插管困难的操作 对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法 Cormack和Lehane建议 甲颏间距 甲颏间距 6 5厘米 插管无困难6 6 5厘米间 尚可在喉镜下插管 6厘米 三指 无法用喉镜插管 颈部屈伸度 最大限度地屈颈到伸颈的活动范围正常值 90度 从中立位到最大后仰位可达35度 80度 易造成插管困难 经X片 CT和MRI检查来测量正常值从C4到C1渐增C1 C2伸展度为25度寰枕关节伸展度达35度 颈部关节伸展度 临床上寰枕关节伸展度的测量方法 Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重 头颈部活动度 下颌活动度 下颌退缩及龅牙每个因素分配0 2分 总分在0 10分之间 得分愈高 危险愈大 以2分或2分以上为标准诊断率75 误诊率12 特异度高 灵敏度低 误诊率过高 以4分或4分以上为标准诊断率42 误诊率0 8 价值有限 Wilson危险评分 以张口度 颈部活动度 Mallampati试验和甲颏间距作预测最佳指标为 张口度下降 甲颏间距减小 具有三项以上指标异常 Rose等人研究发现 下颌骨舌骨间距 女性 26 4 15 4mm男性 33 8 21 4mm BritishJournalAnaesthesia 1993 71 335 339 通常 插管困难易发生在 长下颌骨舌骨间距 者 颅面角和线的异常 头颅侧影定位测量角SNA 上颌骨与颅底的关系角角SNB下颌骨与颅底的关系角角ANB 上下颌骨的关系角SN前颅底长度PNS 咽后壁后鼻嵴至咽后壁垂直距离 PNS 咽后壁代表咽腔直径 数值减小 说明咽腔变小SN和角SNA 角SNB 角ANB的异常均会导致鼻咽腔 口咽腔气道容积的变化 PNS 气道困难诊所 1987年 美国Michigam大学麻醉系成立了困难气道诊所服务对象 有困难气道或疑有困难气道的住院或非住院患者服务人员 主要为麻醉医师服务内容 术前进行气道评估 并制定应对计划服务宗旨 有助于术前识别潜在的困难气道减少因延误或临时取消手术造成的资源浪费适应手术床使用率和周转率日益增加的需要降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用 术前评估门诊 咨询服务机构 气道困难诊所服务流程 病史记录 体格检查 解剖部位测量 头颈部X线正侧位片 荧光镜检查 喉镜检查内窥镜检查 协议签字 CT检查MRI检查 病史记录 插管困难经历气道手术史头颈部放射治疗史过敏或感染史张口呼吸 声音改变 打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史 睡眠异常表现如睡眠不安宁 翻来覆去 剧烈踢腿等 小儿可出现颈伸长 头后仰的睡姿 可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状小儿进食时间延长 吞咽时伴呛咳或作呕呼吸困难或不能耐受运动病史慢性疾病状况及相关治疗措施 病史记录 体格检查 检查有无鼻腔堵塞 鼻中隔偏斜 门齿前突或松动 检查有无口腔 颌面及颈部病变检查两侧颞下颌关节情况检查颏 舌骨 甲状软骨突出位置是否居中 解剖部位测量 主要为外部骨性标志的测量下颌骨长度颏至舌骨的距离颏至甲状软骨的距离上下切牙间的距离头颈的最大伸展和屈曲度 头颈部X线正侧位片 头颈部正位片头颈部侧位片 正中 最大伸展 最大屈曲位置 荧光镜检查 了解咽喉组织的位置和运动 以及骨性构造对软组织运动的干扰患者坐位或仰卧位 从侧面观察 记录系列图像 张口闭口一次正常吸气一次深呼气咳嗽 吞咽和发声头颈伸展和屈曲 CT检查 MRI检查 着重于测量鼻咽 咽腔 喉腔和气管等部位的软组织因素 喉镜检查 内窥镜检查 检查前准备仪器血压 脉搏血氧饱和度和心电图监护仪麻醉机 吸引器药物和器械常用麻醉药物 急救复苏药物和器械患者禁食禁饮 小时需有成人陪同开放静脉 检查步骤 窥鼻器检查鼻腔 插入可卡因拭子至咽后壁 测量鼻腔深度 无明显阻塞 张口伸舌 Mallampati评分 口咽部包括舌基底部 会厌喷雾表面麻醉 间接咽喉镜评估舌基底大小 会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况 供给纯氧 获得满意麻醉 直接喉镜了解舌软组织可压缩性 患者能够耐受 观察会厌和喉部 直接喉镜插管没有任何问题 视野良好 注意喉部表面麻醉后 小时内不进食整个检查过程平均需要1 小时 检查步骤 上述检查仍有疑问 运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉用Jackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝必要时给予辅助镇静药物 经鼻或口插入纤维光导镜观察喉部结构 声门至气管隆凸 并拍摄整个过程 清晰观察到图像 直接喉镜插管应没有问题 关于困难气道的重新定义 观点一根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义困难气道传统方法没有实践意义观点二任何有困难气道的病种 都是通过一个或多个特定因素 最终为同一路径 来影响气道 而导致插管困难观点三建议采纳一种直接的 全面的方法来定义困难气道 入口限制导管进入咽部的因素 或者在鼻部 鼻息肉 骨刺 鼻骨畸形 或者在口腔 张口度 大舌 肿瘤 小下颏 腭部狭窄 视野妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素 舌底张力大无法压缩 肿瘤 疤痕 喉结高 咽部多余软组织 目标影响导管插入声门的病理条件 声门息肉 肿瘤 疤痕 或伴声门移位 困难气道的处理 气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性避免麻醉诱导药物的不良反应 目前大多主张以保持清醒状态 保留自主呼吸为原则 清醒状态下插管 麻醉下插管 病人痛苦心理创伤精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病 哮喘 颅内压增高等 无法控制恒定血药浓度或麻醉深度顾虑 呼吸道梗阻 权衡利弊而选择 清醒下插管 非手术方法 手术方法 成功 失败 手术方法 暂停手术 考虑其它方法 手术方法 非紧急状态麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分 其它困难插管方法 成功 多次尝试后失败 手术通气 面罩麻醉下手术 使患者清醒 限定性气道管理 麻醉下插管 插管成功 插管失败 考虑1恢复自主呼吸2使病人清醒3寻求帮助 紧急状态麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分 寻求帮助 1次以上插管失败 紧急非手术通气 成功 失败 失败 成功 紧急手术通气 面罩通气不充分 ASA困难气道的处理原则 直接喉镜下插管 经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管 插管技术 Upsher纤维光导喉镜 I P Latto R S Vaughan Difficultiesintrachealintubation 1997 纤维光导喉镜 I P Latto R S Vaughan Difficultiesintrachealintubation 1997 操作和示教 I P Latto R S Vaughan Difficultiesintrachealintubation 1997 逆行引导插管法 环甲膜处 细导管 中空探条 气管导管 喉罩 光索 使用光索插管 咽喉部结构明显异常过度肥胖颈部疤痕 插管影响因素 食管气管引导管 光索 电源盒 盲探气管插管装置 椭圆形开口 斜面为30 角的填塞物 颈部光点 装置原理 国内首创 盲探气管插管装置 会厌 声门 经鼻置管深度的计算方法B A 4 A 新型咽喉导管 插管失败 能否通气 重新供氧并再次尝试插管 寻求帮助调整头位口或鼻咽通气道面罩CPAP通气 能否通气 尝试放置LMA或ECT 能否通气 气管体表位置明显 成功 非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作 寻求帮助后继续操作 考虑放置LMA 手术方法 重新供氧 紧急状态下可继续插管操作 可考虑经喉罩插管 环甲膜穿刺高频通气 非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作 考虑气管切开后插管 麻醉诱导插管失败后的气道处理原则 否 能 否 能 能 否 能 否 能 否 微创气管切开术 1 操作方法 微创气管切开术 2 1 2 4 3 操作方法 5 7 6 8 9 气管插管的并发症 使用喉镜和插管时的并发症牙齿和软组织损伤 高血压 心动过速 心律失常胃内容物误吸留置插管的并发症气管导管梗阻呼吸阻力增加 导管插入支气管 胃内容物误吸 导管插入食道 剧烈呛咳 导管脱出支气管痉挛 气管粘膜局部缺血拔管时和拔管后的并发症喉痉挛气管炎 胃内容物误吸 气管狭窄 喉炎 咽炎肺内细菌感染 喉头或声门下水肿 单侧或双侧声带麻痹 上颌窦炎 鼻插 杓状软骨脱位拔管后延迟并发症气管狭窄 有或无肉芽增生的喉头溃疡 常用建立人工气道方法的选择 建立人工气道通常可有3个路径供选择 鼻 口和环甲膜 经鼻或经口气管插管通常是首选 他们是经典的可靠的人工气道方式 如果患