昏迷的诊-苏长兵完整版本.ppt

昏迷的诊断及鉴别诊断 急诊科苏长兵 镇巴县人民医院 概念 昏迷 是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动 意识 感觉和运动 受损 所引起的严重意识障碍 机制 意识是机体对自身和周围环境的感知及理解的能力 并通过语言 躯体运动和行为等表达出来 或是中枢神经系统 CNS 对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力 包括 觉醒状态 即意识水平 有赖于脑干上行性网状激动系统的功能 意识内容 即高级皮质活动 包括记忆 思维 定向 情感 言语 行为反应等 机制 影响意识最重要结构是脑干网状激活系统 其次是中枢整合机构 双侧大脑皮层 这是意识 内容 产生的部位 机制 昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态 脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意识障碍 病因 一 颅内二 颅外 全身性 1 脑血管病1 内分泌与代谢障碍2 颅内占位2 重症感染3 颅内感染3 急性中毒4 颅脑损伤4 心血管病5 颅内异常放电5 物理性损害 临床根据程度不同将意识障碍分为 意识模糊 谵妄 昏睡 昏迷 意识障碍 昏迷程度评判 格拉斯哥昏迷记分法 睁眼 语言与运动反应这三个检查项目 是 格拉斯哥昏迷记分法 的全部组成部分 最高评分有15分 评分在8分以下则判断为昏迷 预后差 低于4分 少有存活 格拉斯哥评分法 是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标准方法 在全世界得到广泛的应用 在急救中 由于时间紧迫和条件受限 对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断 故在急救中可以不用格拉斯哥评分 昏迷分级 觉醒状态障碍 嗜睡是最轻的意识障碍 主要表现为病理性持续睡眠状态 可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或作出各种反应 但当刺激停止后又很快入睡 昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态 仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒 对语言无反应或反应不正确 一旦停止刺激又很快陷入昏睡 昏迷严重的意识障碍 患者对自身及周围环境不能认识 对外界刺激反应很差或无反应 无睁眼运动 无自发性语言运动 罕见自发性肢体运动 生理反射正常 减弱或消失 生命体征稳定或不稳定 浅昏迷意识丧失 压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应较少的无意识自发动作角膜反射 瞳孔对光反射 咳嗽反射 吞咽反射等存在生命体征稳定 中昏迷较浅昏迷重 表现为对疼痛刺激无反应 四肢完全处于瘫痪状态 虽然角膜反射 瞳孔对光反射 咳嗽反射及吞咽反射等尚存在 但明显减弱 腱反射亢进 病理反射阳性 呼吸 循环功能一般尚可 深昏迷对外界任何刺激无反应自发动作完全消失角膜反射 瞳孔对光反射 咳嗽反射 吞咽反射等消失 病理征阳性或消失生命体征不稳定 脑死亡 braindeath 近年来 一些学者将脑死亡纳入昏迷的范畴 称之为过度昏迷 是一种不可逆的脑损伤 表现为全脑功能丧失 神经系统已不再能维持机体环境的稳定性 国内诊断标准 草案 深度昏迷 对任何刺激无反应 自主呼吸停止 脑干反射全部或大部分消失 阿托品试验阴性 EEG呈等电位 其它 TCD示颅内血流停滞等 去皮质综合症 为意识丧失 而睡眠和觉醒周期存在的一种意识障碍 病人能无意识的睁眼 闭眼或转动眼球 但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有意识的反应 貌似清醒但对外界刺激无反应 大小便失禁 四肢肌张力增高 双侧锥体束征阳性 缺乏情感反应 多见于缺氧性脑病 脑炎 CO中毒 严重颅脑外伤 可存活数年 植物状态 大脑严重受损 脑干功能基本保存 认知功能丧失 无意识活动 不能执行指令 保存自主呼吸和血压 存在睡眠 觉醒周期 不能理解或表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟随活动 丘脑下部及脑干功能基本保存持续性植物状态 1月 是否昏迷昏迷的类型昏迷的原因 诊断要点 一 昏迷的病因诊断 结构性损害通常是由于颅内压升高或弥漫性血管损伤导致双侧大脑半球弥漫性损伤 或者是脑干网状激活系统处病变或者该结构移位造成代谢性或理化性因素内源性或外源性毒素侵及双侧大脑半球 造成大脑功能紊乱 结构性昏迷 局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阳性 脑血管疾病 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 脑血栓形成 高血压脑病等颅脑外伤 颅内血肿 脑挫伤 弥漫性轴索损伤 脑震荡 穿通性颅脑损伤等炎症性病变 脑实质及脑膜的病毒 细菌 真菌和寄生虫感染等占位性病变 颅内肿瘤 脑脓肿等 理化因素或代谢性昏迷 局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阴性 急性感染性疾病 如大叶性肺炎 急性中毒性痢疾 伤寒 脑型疟疾等 内分泌及代谢异常性疾病 如低血糖反应 糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷 尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 低镁性假性昏迷 胰性脑病等 外源性中毒 如CO中毒 酒精中毒 有机磷中毒 药物中毒 食物中毒等心血管疾病 如严重休克 阵发性心动过速 病态窦房结综合征 室颤 心脏停搏等引起的急性心源性脑缺血综合征物理性损害 中暑 过低温 淹溺 高山病等 二 昏迷病史诊断 了解昏迷发生的原因 诱因确定昏迷前患者的状态划定该患者昏迷的原发疾病范围排除功能性疾病 昏迷的发病过程 起病缓急 昏迷的时间伴随症状 发热 偏瘫 抽搐 精神异常等昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的 有无其他疾病史 有否损伤或其他意外事故有否服用或接触毒物 或特殊服药史既往病史及家族史 接诊问诊要点 昏迷的物理诊断 生命体征检查全身体检实验室检查辅助检查 昏迷的鉴别诊断 常见假性昏迷鉴别 多有家属陪 送 护理有明确情绪刺激经历 发病诱因多数无长期精神类用药史生命体征平稳 无大小便失禁可发现细小自主动作 眨眼 咀嚼 闭眼 明确定位的痛觉回避眼球运动多 瞳孔正常 对光反射回避有类似情况发作 有性格特征 过分征服型 过分软弱型 假性昏迷处理 回避刺激源安慰性语言及安慰性治疗延长观察时间 多数在翻身 小便时自行 苏醒 必要时暗示性语言 为诊断需要反复向家属商讨洗胃 插管的必要及风险等 留给家属考虑时间 其他治疗 并发症治疗 急救处理 昏迷的诊断治疗流程图 2020 3 30 30 紧急评估有无危及生命的情况 01 02 04 急救通用原则 迅速去除危及生命的情况 二次评估患者的危重和次紧急情况 处理这些非紧急的一些情况 告病危 完成医疗文书等 快速处理危重和次紧急情况 仔细评估患者的其他异常情况 03 05 2020 3 30 31 现场处置 即时呼吸辅助 通畅气道 建立静脉通路 维持循环采取标准体位 去枕平卧 头略后仰侧转呼吸心搏消失时立即行CPR注意不能轻易搬动病人 避免扭转 牵拉 错位等二次损害 松解衣物 女性包括内衣 避免暴露过多 注意保温 保护隐私等保留清除物等相关物件注意医护人员的自身安全 1 对于诊断明确的患者 及时进行对症及针对病因治疗 例如 有机磷中毒者给予清除毒物 阻止毒物继续伤害 及解磷定 阿托品等 一氧化碳中毒患者者给予吸氧等 酒精中毒者给予纳洛酮 维生素C 速尿 补液等颅内压增高表现者给予甘露醇 速尿等 糖尿