手术管理制度检查表(术前、后).doc

手术管理制度检查表患者姓名： 性别：男/女 年龄： 岁 手术科室： 手术前诊断： 拟施手术名称： 手术后诊断： 实际手术名称： 手术医师：手术者： 第一助手： 第二助手： 手术级别：一/二/三/四级 麻醉医师： 麻醉方式： 术前制度落实情况，检查时间：术前一日10时到18点（17时）审核内容审核方法审核要点审核结果备注术前检查制度现场查看病历1.血常规有/无2.尿常规有/无3.大便常规有/无4.凝血常规有/无5.肝功有/无6.肾功有/无7.血糖有/无8.电解质有/无9.血型有/无10.血型不规则抗体筛查有/无11.感染性疾病筛查有/无12.心电图有/无13.胸片有/无14.肿瘤患者应有病理检查结果有/无术前病例讨论制度现场查看病历、术前病例讨论记录本及根据记录内容询问讨论参加人员1.三级以上及疑难危重新开展手术均需进行病例讨论；本病例是否需要讨论？有无病例讨论？是/否有/无2.科主任或副高以上主持是/否3.护士长、责任护士必须参加；是/否4.讨论内容记录在术前讨论记录本上，参加人员手工签字。是/否5.讨论是否真实。是/否6.讨论格式是否规范是/否重大手术审批制度现场查看病历是否属于重大手术（破坏性、新开展、危险性较大、危重、特殊手术）是/否有无重大审批有/无手术分级管理制度现场查看病历，查看手术医师授权是否符合手术分级权限是/否手术风险评估制度查看病历，询问医务人员手术医师、麻醉医师共同评估是/否评估分值2分时，由科主任组织病例讨论是/否手术知情同意告知制度查看病历，询问患者家属谈话医师为主刀医师是/否下达手术医嘱前完成是/否谈话内容包括手术方式、手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症、替代方案、手术费用等内容齐全是/否缺少内容：签字顺序：谈话医师先签署是/否病历书写规范与管理制度现场查看病历入院记录是/否24小时内完成有/无签字.格式.内容是否符合要求是/否首程有/无8小时内完成是/否签字.格式.内容是否符合要求是/否术前小结在术前一日是/否签字.格式.内容是否符合要求是/否术前讨论记录有/无签字.格式.内容是否符合要求是/否手术风险评估单有/无签字.格式.内容是否符合要求是/否知情同意书有/无签字.格式.内容是否符合要求是/否是否需要会诊是/否 需要会诊者有无会诊记录有/无需要会诊者填写麻醉前访视记录有/无签字.格式.内容是否符合要求是/否麻醉术前访视/麻醉知情同意告知制度现场询问病人，查看病历主麻医师是否亲自到病房随访是/否术前访视记录是否规范是/否签署麻醉知情同意书有/无围手术期合理用药查看病历、查看抗菌药物使用权限是否应使用预防性抗菌药物是/否处方用药是否规范是/否处方医师是否有权限是/否检查者： 检查日期： 术后制度执行情况检查表，检查时间：术后1-3天每日下午随访审核内容审核方法审核要点审核结果备注术后相关记录现场查看病历手术记录有/无术后24小时内完成是/否手术者书写（特殊情况下第一助手写，手术者签字）是/否 签字、内容及格式是否规范是/否术后首次病程记录有/无术后即时完成是/否 手术医师书写是/否 签字、内容及格式是否规范是/否术后病程记录有/无 术后每日有记录，连记三天是/否 签字、内容与格式是否规范是/否 术后三天手术者查房1次有/无术后镇痛记录有/无 签字、内容、格式是否规范是/否术后麻醉访视记录有/无 签字内容、格式是否规范是/否术后麻醉访视制度现场询问患者麻醉医师是否亲自到病房进行随访是/否术后病情观察询问患者如出现不适医务人员是否能及时指导处理是/否非计划再次手术上报记录现场查看记录，到医务部查看上报